严重骨盆骨折伴闭孔动脉破裂1例的急救护理

季芳，孙淑英（.浙江省丽水市人民医院，浙江丽水33000；.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州30009）

严重骨盆骨折伴闭孔动脉破裂1例的急救护理

季芳1，孙淑英2
（1.浙江省丽水市人民医院，浙江丽水323000；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009）

总结1例严重骨盆骨折伴闭孔动脉破裂患者的急救护理。护理重点为做好限制性液体复苏急救护理，严密监测病情，做好骨盆外固定护理和双侧髂内动脉造影加栓塞术的术后护理，加强疼痛护理和心理护理。经治疗和护理，本例患者抢救成功，病情好转出院。

骨盆骨折；闭孔动脉破裂；急救；护理

严重骨盆骨折是指骨盆环失稳定的骨折，主要由交通事故、高处坠落和重物砸压等高能量创伤所致，以青壮年患者居多，早期病死率较高[1]。骨盆骨折易伴多发骨折及多脏器损伤，其中血管损伤最严重，易导致失血性休克，是骨盆骨折早期死亡的首要原因[2]。闭孔动脉起自髂内动脉，紧贴骨质，破裂后很容易回缩，再加上其复杂的解剖特点，侧支循环多，出血量大，很难控制[3]，所以闭孔动脉破裂很容易导致死亡。因此，对疾病早期发现、及时治疗与合理护理至关重要。2015年3月22日，丽水市人民医院急诊科收治1例严重骨盆骨折伴闭孔动脉破裂的患者，经及时诊治和护理，患者病情好转出院。现将急救护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，45岁。因重物砸伤致腰臀部肿痛伴活动障碍6 h由外院转入丽水市人民医院急诊科。患者6 h前被高处坠落重物砸中腰臀部，致腰臀部肿痛，活动障碍，不能站立，伴大小便失禁及头晕，无头痛、意识障碍及恶心呕吐，无明显外伤性出血，外院骨盆CT示：右侧骨盆及骶骨粉碎性骨折伴周围软组织肿胀，L5椎体左侧横突骨折，耻骨联合分离。外院经补液及对症治疗，考虑病情危重，建议转入丽水市人民医院。入院查体：体温36.0℃，脉搏106次/min，呼吸23次/min，血压76/39mmHg，SpO293%；意识模糊，重度贫血貌，面色、口唇及甲床苍白，自诉感口干明显，全身多处疼痛，腹部膨隆，腰部活动受限，阴囊及后背部青紫肿胀，骨盆挤压痛（+），骨盆分离试验（+），双下肢活动受限，双侧深浅感觉正常，足背动脉搏动弱。复查骨盆CT示：L5椎体左侧横突骨折，骶椎粉碎性骨折伴椎管、骶孔受累；盆腔出血，腰骶部及腹膜后、右侧腰部软组织肿胀，考虑血肿；右髋臼、右耻骨下支及右侧髂骨翼粉碎性骨折累及右侧骶髂关节面。血常规：白细胞15.2×109/L，血红蛋白73 g/L，血小板106× 109/L；心肌酶谱：肌酸激酶885 U/L；血凝分析：血浆凝血酶原时间19.9 s，活化部分凝血活酶时间47.3 s，D-二聚体8 654 μg/L。入院诊断：骨盆骨折，失血性休克，L5椎体左侧横突骨折。入院后予严密监测病情，限制性液体复苏，骨盆带应用，同时积极完善相关检查并进一步评估患者病情。病情稳定后收住EICU，行床边骨盆外固定支架固定术，术后复查血红蛋白67 g/L，1 h后复查发现血红蛋白进行性下降至46 g/L。医生考虑血管损伤，立即送介入科行双侧髂内动脉血管造影，显示：右侧闭孔动脉破裂出血。骨盆骨折伴右侧闭孔动脉破裂出血诊断明确后立即行右侧髂内动脉栓塞术，术后该患者盆腔无活动性出血，血红蛋白无进行性下降，5 d后转入骨科普通病房，42 d后好转出院。

2 护理

2.1 限制性液体复苏急救护理液体复苏是骨盆骨折急救早期面临的首要问题，急救早期的液体复苏是维持患者生命的关键措施，其目的是尽快恢复有效血容量，维持组织器官的血液灌注，防止组织细胞缺血、低氧[4]。本例患者入院后，迅速建立2路有效的静脉通路，一路由护士予18号留置针行前臂浅静脉穿刺，保证抢救药物、液体、血制品的输入；另一路由急诊科医生行颈内静脉穿刺置管，用于监测中心静脉压，并根据病情变化合理调节输液的速度、量。按医嘱采集血标本，速查血型，做好交叉配血试验。运用限制性液体复苏策略：晶体和胶体比例以3∶1输入，使平均动脉压（MAP）达到60～70 mmHg，并维持该水平；紧急启动大量输血方案（MTP），减少创伤性凝血病的发生[5-6]，红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板按1∶1∶1输注，伤后4 h根据交叉配血结果输入同型悬浮型红细胞5 U、新鲜冰冻血浆500 ml、血小板5 U，凝血酶原复合物800 U。同时监测凝血功能，本例患者血压控制在80～90／50～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。有文献报道[7]，术前过高提升血压及快速大量补液可造成突然的血压增高、血液稀释、血凝块冲脱，诱发致死三联征及带来包括脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心功能衰竭、腹腔间隙综合征等各种并发症。限制性液体复苏可以使组织灌流维持在相对较低的水平，同时还可避免正压复苏引起的出血量明显增加的症状[8]。本例患者应用限制性液体复苏策略5 h后，体温36.7℃，血凝分析显示血浆凝血酶原时间14.0 s、活化部分凝血活酶时间37.8 s、D-二聚体3211μg/L，血气分析血乳酸1.5mmol/L，SpO297%，平均尿量80ml/h。

2.2 严密监测病情取平卧位，尽量减少搬动，避免加重损伤和出血；快速评估伤情，密切监测生命体征，观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、SpO2及末梢循环的变化情况，进行有创动脉压和中心静脉压监测，动态评估血压变化情况从而更好地进行容量管理；留置导尿，记录每小时尿量、尿色，监测尿比重及尿pH值，严格记录24 h出入液量；观察腹部情况，有无腹痛、腹胀、腹肌紧张及后背部淤斑的扩散范围、速度及阴囊水肿情况，听诊肠鸣音并定时测量腹围、进行腹内压的监测，及时复查血常规、电解质和心肌酶谱。

2.3 骨盆外固定护理Garbuglia等[9]研究表明，早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救具有十分重要的意义。本例患者骨盆骨折诊断明确，急诊救护期间及时给予骨盆带的应用，从而稳定骨盆，减少骨盆腔的容量，增加骨盆腔及腹膜后的压力，便于搬运和检查，减少患者的疼痛，收住EICU后，予行床边骨盆外固定支架固定术，手术经过顺利，术中出血少，术后予患者床尾抬高15°，保持患肢外展中立位，患肢皮牵引制动，防止外旋内收，小腿处垫一软枕，有利于患肢肿胀消退；防止内固定断裂、脱落，切口无渗血情况，切口敷料清洁，每天2次检查固定架针孔是否有松动并用75%乙醇消毒针眼，保持牵引针眼处清洁、干燥，以防针道感染。

2.4 双侧髂内动脉造影加栓塞术后护理采用双侧髂内动脉栓塞治疗骨盆骨折所致出血具有极高的效率和长期安全性[10]。本例患者经积极输血、输液等保守治疗及行骨盆支架外固定术后，仍出现血红蛋白进行性下降，排除实质性的脏器出血，送介入科暂时行双侧髂内动脉造影，造影显示：右侧闭孔动脉破裂出血，术中予右侧栓塞术。介入术毕拔除导管后局部予加压止血30 min，确定无活动性出血后用多层纱布加压包扎，并行床边B超检查，显示股动脉穿刺部位无动脉血栓及静脉假性动脉瘤形成，局部无渗血、肿胀及血肿。返回病房后予右下肢制动24 h，穿刺点沙袋压迫6～8 h，注意观察生命体征、意识状况、尿量、皮肤黏膜，监测中心静脉压、血红蛋白、红细胞计数等，以明确是否出现休克及其程度。观察患肢血液循环及肢体活动情况，足背动脉搏动、毛细血管反应、皮肤颜色、皮肤感觉等情况，如果臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱、足下垂、小腿后方及足外侧感觉丧失，立即报告医生。抬高右侧下肢30°，以减少栓塞剂的反流引起的下肢动脉痉挛和栓塞造成肢体血液循环障碍。造影剂会引起肾功能的损伤，按医嘱加快造影剂的排出。本例患者术后予静脉快速输入等渗盐水1 000 ml，3 d后复查肾功能，血肌酐、尿素氮均正常。

2.5 疼痛护理疼痛是骨盆骨折患者常面对的症状，是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情绪体验，其对个体的生存极其重要[11]。在抢救过程中尽量减少搬动患者，避免引起疼痛性休克，因搬运不当，过早活动下肢或过多翻身，损伤盆腔血管及盆壁静脉丛，使已骨折并失去稳定性的骨盆继续错位，导致髂腰肌、臀肌收缩牵拉髂骨引起疼痛[12]，必需搬运时动作轻柔，使用产式担架或滑动板，以减轻患者疼痛；全面评估疼痛的程度，转移患者的注意力。本例患者入院时疼痛难忍，数字疼痛评分（NRS）[13]6～8分，遵医嘱予等渗盐水44 ml+芬太尼注射液0.3 mg以5 ml/h微泵静脉注射后NRS控制在1～3分；栓塞术后，持续等渗盐水100 ml+舒芬太尼10 μg+托烷司琼10 mg以2 ml/h静脉镇痛泵注射后，NRS控制在1～2分。2.6心理护理骨盆骨折是一种意外损伤，不仅使患者承受肉体上的痛苦，而且在精神上更难以接受；另外患者入院时盆腔出血量大，使其产生一种恐惧感，表现为焦虑、恐惧、沉默不语，对疾病及愈后产生悲观情绪。多与患者沟通，了解其心理变化，采用鼓励、对比、开导、安慰、解释等方法，对患者进行心理疏导，消除其不良情绪，改善其心理状态，提高其心理应激能力，增强患者战胜疾病的信心。本例患者经过积极沟通，对病情表示理解并接受，能积极配合治疗和护理。

3 小结

骨盆骨折合并闭孔动脉破裂出血量大，护理人员应提高警惕性，密切观察患者的病情变化，如经过快速输液、输血等抗休克治疗后血压不升或上升后又下降者，在排除实质性脏器出血后，应警惕合并有血管的损伤，可行髂内动脉造影，明确出血的确切部位并行髂内动脉栓塞治疗可有效控制出血，同时给予各种手术的相关护理，重视疼痛护理和心理护理，使护理措施主动、有效落实到位并及时实施，可降低患者病死率、致残率，促进患者早日康复。

[1]董谢平.严重骨盆骨折的早期救治[J].创伤外科杂志，2015，17（1）：94-96.

[2]张春梅，周萍，钱何布.床旁介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血的护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（11）：79-80.

[3]马海龙，牛国富，李兆勇，等.臀部刀刺伤致闭孔动脉破裂1例[J].武警医学，2011，22（1）：55-56.

[4]刘凡孝，周东生，崔昊旻，等.早期液体复苏在骨盆骨折急救中的应用进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（17）：1600-1602.

[5]文爱清，张连阳，蒋东坡，等.严重创伤输血专家共识[J].中华创伤杂志，2013，29（8）：706-710.

[6]张茂，王连，干建新，等.创伤性凝血病防治的研究进展[J].中华创伤杂志，2010，26（3）：286-288.

[7]艾涛，高劲谋，胡平.严重肝脏损伤伴大失血的损害控制性复苏救治[J].创伤外科杂志，2015，17（1）：25-27.

[8]Morozunmi J，Homma H，Ohta S.Impact of mobile angiography intheemergencydepartmentforcontrollingpelvicfracture hemorrhagewith hemodynamic instability[J].J Trauma，2010，68（1）：90-95．

[9]Garbuglia A，Bossi E，Ronzani C，et al.Severe pelvic in juries：indications and techniques of skeletal fixation[J].Chir Ital，1998，50（5/6）：61-71.

[10]程志远，彭晓新，李贵忠.髂内动脉栓塞治疗骨盆骨折所致出血对男性性功能的长期影响和BIIAE的长期安全性[J].中国医学影像技术，2010，26（11）：2152-2155．

[11]齐伟静，王亚娜，汪卫东，等.疼痛的中西医理论概述[J].中医杂志，2013，25（19）：1698-1701.

[12]陈爽.骨盆骨折的急救护理[J].中国医药导报，2010，7（8）：81-82．

[13]谭启香，张远兰，罗红.患者疼痛评估及其护理对策[J].中国护理管理，2010，10（12）：78-80.

R472.2

B

1671-9875（2017）04-0394-03

季芳（1983-），女，本科，主管护师.

2016-12-08

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.034