经输尿管硬镜治疗胆道术后复杂性残留结石83例临床分析

万德礼， 王丽琴

(河南省职工医院普外科， 郑州 450002)

经输尿管硬镜治疗胆道术后复杂性残留结石83例临床分析

万德礼， 王丽琴

(河南省职工医院普外科， 郑州 450002)

目的 探讨输尿管硬镜治疗胆道术后复杂性残留结石的方法及临床价值。方法 收集83例胆总管切开取石T管引流术后患者，经B超、CT或T管造影检查证实为肝内外胆管残留多发、鹿角/铸型或胆总管下端嵌顿结石，采用输尿管硬镜配合气压弹道/钬激光碎石、取石，对其效果进行回顾性分析。结果 83例患者碎石、取石均获成功。其中一次取净结石45例,二次取净结石26例，三次取净结石12例。手术时间75～165 (112.5±46.5)min。术中无明显出血、胆管损伤，术后无胆漏、菌血症、肝功能损害及胰腺炎发生。结论 经T管窦道输尿管硬镜配合气压弹道/钬激光行胆道术后复杂残留结石碎石、取石，进一步丰富了胆道结石的治疗手段，且该方法方便、快捷、可操作性强，具有取石高效、安全、彻底等优势，值得临床推广。

胆道结石；胆道手术；输尿管硬镜

胆道结石为胆道外科常见疾病，术后结石残留率较高，尤其是肝内外胆管多发结石、胆总管末端嵌顿性结石、肝外胆管巨大结石(直径>2.5 cm)以及鹿角状或铸型结石，术后残石率更高。本研究分析了利用输尿管硬镜联合气压弹道或钬激光治疗胆道术后复杂性残留结石83例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年9月—2016年9月于河南省职工医院行胆总管切开取石T管引流术患者83例，男性35例，女性48例，年龄20～74(47.5±12.7)岁，均为开放或腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后，经彩超、CT或T管造影发现有肝内外结石残留，手术6周以后经T管窦道胆道镜取石失败患者。其中肝内外胆管多发结石41例，鹿角、铸型结石17例，胆总管下端嵌顿结石25例。

1.2 方法

1.2.1 器械 输尿管硬镜(产地：德国Wolf公司，型号：8.0/9.8F)；气压弹道碎石机(产地：德国EMS)；钬激光器(产地：LUMENIS 公司，型号：powersuite 60/100W)；国产微电脑液压灌注泵(Mcc)；经皮肾穿刺用peel-away鞘。

1.2.2 取石方法 常规皮肤消毒、铺无菌巾，先拔除T型引流管，盐酸丁卡因胶浆行窦道浸润麻醉，不能耐受者辅以静脉基础麻醉，将经皮肾穿刺用peel-away管套在输尿管硬镜上，沿窦道置入输尿管硬镜，再将peel-away管沿输尿管镜推入窦道达肝外胆管内，探查胆总管上、下端及肝内胆管，探及结石。若结石不大，用取石钳逐一取出，取石过程中始终保留peel-away鞘在窦道内。若发现结石较大、鹿角状或铸型结石，即用气压弹道将结石击碎，结石粉碎后，较小结石应用液压灌注泵经peel-away鞘冲出，相对较大的结石用取石钳取出。若结石质地较硬，气压弹道碎石困难、结石嵌顿于胆总管末端或有肝内胆管局限性狭窄，则改用钬激光碎石及行狭窄切开，钬激光碎石功率为25～30 W、组织切开功率为15～20 W。钬激光碎石后因结石较碎，易经peel-away鞘冲出，剩余相对较大的结石用取石钳取出。每次取石时间≤3 h。若结石仍未取净，继续放置T型管待再次碎石取石。

2 结果

83例患者经上述方法取石后均安全取净。术中配合气压弹道碎石26例(31.33%)、钬激光碎石12例(14.46%)、气压弹道+钬激光碎石5例(5.88%)；其中一次取净结石45例(54.22%),二次取净结石26例(31.33%)，三次取净结石12例(14.46%)；手术时间为75～165(112.5±46.5)min；术中无明显出血及胆道损伤，术后无胆漏、菌血症、肝功能损害及胰腺炎发生。T管拔除后随访3个月～1 a，复查彩超暂未发现结石残留及复发。

3 讨论

肝内外胆管结石是胆道外科常见多发病，由于术后结石残留及复发率较高而成为临床研究的重点。胆管结石的治疗以手术为主，在“去除病灶、取净结石、矫正狭窄、通常引流、防止复发”的治疗原则中，“取净结石”是胆管结石治疗成功的关键，也是胆道外科治疗的难点。无论是传统的开放手术，还是腔镜微创治疗，术后结石残留率仍较高[1]，常需再次手术或留置T型管待术后经窦道再次取石。胆道镜技术的发展为肝内胆管残留结石的治疗开辟了较理想的途径[2]，经T管窦道取石也是目前治疗术后胆道残留结石的最主要方法。但对于肝内外胆管多发结石、胆总管末端嵌顿性结石、肝外胆管巨大结石(直径>2.5 cm)以及鹿角状或铸型结石，由于结石形成机制复杂、数目多、位置复杂和胆道分支处狭窄、形成的角度以及结石呈细沙样、黏腻状、胆泥样等诸多因素，试图将结石彻底取净相当困难，单纯通过胆道镜下T管窦道取石不仅效率低，且较难成功。近年来，不断有肝胆外科医生应用输尿管硬镜代替胆道镜治疗胆道结石[3-4]，并取得了良好效果。

本研究应用输尿管硬镜取代软质胆道镜对收治的83例胆道术后复杂性残留结石患者行经窦道取石碎石治疗，将输尿管镜及经皮肾镜技术应用于胆道结石病的治疗，进一步丰富了胆道结石的治疗手段,为该类胆道结石的治疗提供新方法及途径。笔者体会如下：①输尿管镜为硬质镜，方向感好，可操作性强，取石方便快捷[5]，从而克服了软质胆道镜的缺点，取石效果明显提高。②硬质输尿管镜头端更细，直径在3 mm左右，能到达三级胆管，使取石更加彻底。③对于较大结石、铸型结石、嵌顿性结石，配合术中气压弹道或钬激光碎石后，可将结石充分粉碎后取出，优势更加明显。④两种碎石方法的选择：气压弹道应用压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，通过碎石杆将能量传递至结石，以脉冲的方式冲击结石，由于结石质地硬而不易变形，当能量传至结石时，导致解体从而达到碎石效果，具有碎石效率高、无热损伤及安全可靠的优点，尤其适用于质地较硬易碎的结石。钬激光(Ho:YAG)作为一种有潜力的新型激光，主要靠热能使结石汽化形成细小结石。其特点是：无论结石大小，对于胆固醇结石、胆色素结石、混合结石，均可高效地粉碎[6]，对于质地较软、气压弹道碎石效果不满意的结石改用钬激光可收到满意效果；另外，在取石过程中，如有胆管局限性狭窄可用钬激光行狭窄切开，胆管壁内膜出血，可利用钬激光进行止血。⑤借助液压灌注泵(Mcc)的脉冲水流，保证术野清洗，同时可将粉碎后的细小结石迅速沿窦道冲出，有利于细沙样、黏腻状、胆泥样结石的清除。

为提高碎石、取石效率，保证手术安全及结石彻底清除，术中需注意如下几点：①在碎石取石过程中，始终将经皮肾镜应用的peel-away鞘置入窦道及肝外胆管内，其优点是在整个手术过程中，输尿管镜需反复多次通过窦道进出，保留该软质导管，使输尿管镜进出方便快捷，节约时间，且减少对窦道壁的损伤和刺激；peel-away鞘较输尿管镜身直径粗，与输尿管硬镜之间存在一间隙，避免了术中胆道灌注压过高，造成逆行感染甚至菌血症的发生；同时通过此间隙，借助腔内灌注水泵的灌注水流，可随时将粉碎后较细小的结石冲出体外，避免反复取石，增加手术的安全性及提高碎石、取石效率。②为保证手术安全及进一步预防菌血症的发生，每次碎石取石时间不宜过长[7]，如遇胆道出血、视野模糊、患者有明显不适感，应停止手术，重新安放T管，择期再行手术，每次取石时间控制在3 h内比较适宜。③虽然输尿管硬镜的方向感强，便于操作，但由于其具有不可弯曲性，易造成观察死角，为防止观察视野盲区所致的结石遗漏，术中常需借助软质胆道镜进一步寻找定位结石及最终确认结石完全取净。

至于术后是否出现结石继续残留和复发，笔者对患者进行了3个月～1 a的跟踪随访，由于跟踪随访的时间有限，且仅应用彩超复诊检查，存在时间和方法上的缺陷，有待进一步完善和研究。

综上所述，输尿管硬镜联合气压弹道或钬激光为微创治疗术后肝内外胆管难取性结石开辟了新途径，且安全可靠、效率高，值得临床推广。

[1] 黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998：187-191.

[2] 李立祥，欧松柏，许丽，等.胆道镜在难治性胆管残余结石中的应用[J].肝胆外科杂志，2015,23(5)：341-343.

[3] 钟先荣，谭志军，孔勇，等. 腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床研究[J].重庆医学，2010,39(12)：1547-1549.

[4] 阮颖彦. 输尿管镜下气压弹道碎石术在治疗肝内胆管结石中的临床应用[J].医学理论与实践, 2013,26(16):2167-2168.

[5] 刘志文，蔡小建，曹友汉，等.输尿管镜技术在复杂性肝内胆管结石中的应用[J].中外医学研究，2015，13(8)：31-32.

[6] 纪艳超，刘昶，许军，等.腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆道结石16例报告[J].中国微创外科杂志，2012,12(8)：730-732.

[7] 张建军，金讯波.输尿管结石输尿管镜碎石术并发症预防及处理[J].泌尿外科杂志：电子版,2011,3(4):3-5.

[责任编辑：刘迪]

Clinical Analysis of 83 Cases of Urethroscopy in the Treatment of Postoperative Complex Residual Calculi in Biliary Tract

WAN De-li， WANG Li-qin

(DepartmentofGeneralSurgery,HenanProvinceZhigongHospital,ZhengzhouHenan450002,China)

Objective To investigate the methods and the clinical application value of urethroscopy in the treatment of postoperative complex residual calculi in biliary tract.Method 83 patients who were diagnosed as multiple residues extrahepatic bile duct, antlers / mold and common bile duct stones by B ultrasound, CT or T-tube cholangiography. These patients suffering from postoperative complex residual calculi in biliary tract were treated with urethroscopy combined pneumatic lithotripsy or holmium laser. The clinical data of 83 cases were analyzed retrospectively.Results The calculus were completely removed firstly in 45 of the 83 cases, removed in 26 cases through 2 times,and 12 cases through 3 times. The operation time was 75-165min, with the mean time was (112.5±46.5) min.There were no obvious bleeding, bile duct injuries during the operation and no postoperative bile leakage, bacteremia, liver damage and pancreatitis.Conclusion Urethroscopy in the treatment of postoperative complex residual calculi in biliary tract is a percutaneous nephrolithotomy technology used in the treatment of biliary calculi.It further enriches the treatment of biliary calculi.And the method is convenient, fast, easy to operate, efficient, safe, and has a good clinical significance and application value.

biliary calculus; operation on biliary tract; urethroscopy

2017-02-21

万德礼(1970-)，男，河南省光山县人，学士，副主任医师，从事普外科临床工作。

R 657.4

B

1008-9276(2017)05-0417-03