持续闭式冲洗引流治疗脊柱内固定术后早期深部感染疗效分析

聂富祥, 贺海怿, 朱文辉, 李 想, 张 凯, 张鹏飞, 郭 强, 郭高升

(河南科技大学附属三门峡市中心医院脊柱科， 河南 三门峡 472000)

临床医学

持续闭式冲洗引流治疗脊柱内固定术后早期深部感染疗效分析

聂富祥, 贺海怿, 朱文辉, 李 想, 张 凯, 张鹏飞, 郭 强, 郭高升

(河南科技大学附属三门峡市中心医院脊柱科， 河南 三门峡 472000)

目的 探讨持续闭式冲洗引流在脊柱内固定术后切口深部早期感染治疗中的作用。方法 回顾性分析23例脊柱内固定术后切口早期深部感染患者经扩创、持续闭式冲洗引流加有效抗生素应用等措施的治疗效果。结果 随访6～24个月，23例患者感染均得到控制，内固定均得以保留。结论 持续闭式冲洗引流加有效抗生素应用是治疗脊柱内固定术后早期深部感染的有效方法。

切口深部感染； 脊柱内固定； 闭式冲洗引流

手术部位感染 (surgical site infection，SSI)，尤其是切口深部感染，是脊柱内固定术后的严重并发症之一，可导致内固定失败、脊柱畸形加重、急慢性骨髓炎及中枢神经系统感染等，增加患者痛苦、延长住院天数，增加住院费用[1]。Veeravagu等[2]分析1997—2006年美国123家医院24 774例脊柱手术患者的资料发现， 脊柱术后感染的发生率为3.04%， 而其中切口深部感染约占38.4%。 本文总结了23例行脊柱内固定术后早期深部感染患者经扩创、持续闭式冲洗引流加有效抗生素治愈的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河南科技大学附属三门峡市中心医院脊柱科2013年12月—2016年6月行脊柱后路椎间植骨融合内固定术治疗患者411例,术后根据临床表现、实验室检查、病原学检查确诊为术后切口早期深部感染23例(男8例，女15例),发生率5.6%，患者年龄47～72(58.7±3.89)岁，其中颈椎管狭窄症术后4例；腰椎管狭窄症、腰椎滑脱术后17例；胸腰椎骨折术后2例；23例中，4例合并糖尿病；5例合并类风湿性关节炎(均长期口服糖皮质激素)；4例既往有腰椎微创行椎间盘髓核摘除手术病史；3例肥胖；5例有肺心病；2例切口邻近部位有皮肤擦伤；3例上颈椎术后感染患者术前皮肤均有毛囊炎且未治愈。术后随访6～24(18.1±1.5)个月。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 参考美国疾病预防控制中心关于深部感染的定义[3]，本组病例术后感染判定标准为：①发生于脊柱术后30 d之内；发生于切口深筋膜层以下的组织或组织间隙；切口裂开或于扩创术中打开切口发现脓液。②术后临床表现有发热(体温>38 ℃)、切口局部红肿疼痛及(或)伴有渗出增多。③实验室检查：血生化检查多伴有白细胞计数增高、血沉增快、C-反应蛋白(CRP)及降钙素原增高，切口深部组织或穿刺获取标本细菌培养阳性。

1.2.2 排除标准 ①前路手术病例。②切口浅部感染(感染发生于皮下及脂肪层)。③脊柱术前有感染性疾病，如结核病、布氏杆菌病、化脓性脊柱炎。④切口单纯脂肪液化、脑脊液漏。⑤切口内渗出液培养阴性。⑥经换药、充分引流，切口自行闭合。

1.2.3 初次手术方式及围术期处理 术前合并糖尿病、肺部疾患、尿路感染患者均予以积极治疗。术中行椎弓根钉或侧块螺钉内固定，并行椎管减压、椎间植骨，或枕颈融合。手术切口常规引流，并于24～72 h内拔除引流管。术前0.5～1.0 h应用头孢呋辛针1.5 g静脉滴注，术后常规应用24 h。

1.2.4 术后切口早期深部感染处理 23例患者确诊深部感染后均予以急诊手术，采取全麻下扩创，彻底清除脓液及坏死组织，双氧水、生理盐水、质量分数1%聚维酮碘溶液冲洗及浸泡[4]，术中取切口深部标本行细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果，静脉滴注抗生素。内固定系统予以保留，大块植骨块取出，并用质量分数1%聚维酮碘溶液浸泡20 min后再用生理盐水冲洗，重新植骨于原位。椎间植骨块及椎间融合器予以保留[5]。重新更换铺巾及手套后，切口上部置入1～2根冲洗管，切口下部置入1～2根引流管，切口各层均严密缝合，避免切口内渗出液渗出。术后每日用10 000～20 000 ml生理盐水冲洗引流，持续9～19(14.5±2.6)d。先拔除冲洗管，1～2 d后拔除引流管。引流过程中多次取引流液细菌培养，拔除引流管时须再次行细菌培养提示无细菌生长。切口及时换药保持敷料干燥。

2 结果

切口标本细菌培养结果：23例患者中，培养结果阳性22例，阴性1例。22例中肠杆菌11例，葡萄球菌10例，真菌1例，其中4例患者于冲洗引流过程中培养发现细菌品种发生改变，及时根据药敏试验结果调整有效抗生素治疗，细菌培养转阴；23例患者拔除引流管时经细菌培养均未见细菌生长；所有患者均于细菌培养结果阴性后5～7 d停止应用抗生素。切口均顺利愈合。术后随访6～24(17.8±3.2)d，切口无感染复发，随访6～24个月影像学资料证实内固定无松动，骨折复位高度无丢失，滑脱无再发，骨质无破坏，无慢性骨髓炎表现，椎间融合顺利。

3 讨论

脊柱后路内固定术后发生切口深部感染的原因较多[6]，如手术时间长、术中出血多、手术创伤大、术后引流管逆行性感染以及合并可降低患者免疫力的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、肺部疾患、尿路感染、肥胖，既往曾有脊柱手术病史等。深部感染因感染位置深，难以通过早期切口换药发现，但患者常有发热、食欲差、切口部位疼痛突然加重、引流量加大、引流液浑浊等临床表现，血生化检查有白细胞计数增高、血沉及CRP升高、降钙素原增高、白蛋白降低、电解质紊乱等[7]。

一旦依据切口渗出液细菌培养阳性确诊切口深部感染，应立即予以敏感抗生素静脉滴注，并尽快切开扩创处理。感染早期细菌对抗生素的治疗较为敏感，且细菌尚未在骨内固定物表面形成生物膜，细菌与内固定物的黏附不牢固，可经过扩创、冲洗、引流得以去除，从而保留内固定系统，可避免去除内固定物导致的脊柱失稳[5,8]；经充分的持续冲洗、引流，将残存的坏死组织及脓液彻底引流至切口外部，为组织修复、闭合创腔提供时间。随着切口创腔逐步闭合，冲洗、引流将逐渐不“顺畅”，引流液外观逐渐清亮，此时可予以拔除冲洗管及引流管。治疗过程中，每2～3天取引流液细菌培养，明确切口内细菌生长及变异情况，随时掌握感染细菌种类，并及时根据感染情况更换有效抗生素。拔除冲洗、引流管后3～5 d，可停止静脉滴注抗生素。

本文23例脊柱内固定术后早期深部感染患者经扩创、持续闭式引流加有效抗生素应用，感染均得到控制，内固定物得以保留。因此，持续闭式冲洗引流是治疗脊柱内固定术后早期深部感染的有效方式，具有治疗周期短、并发症少、疗效可靠等优点，值得临床应用。

[1] 刘海涛.老年脊柱术后急性感染诊断及治疗[J].川北医学院学报，2014,29(4)：382-384.

[2] Veeravagu A, Patil CG, Lad SP, et al.Risk factors for postoperative spinal wound infections after spinal decompression and fusion surgeries[J]. Spine, 2009, 34(17): 1869-1872.

[3] Exlwards JR, Peterson KD,Mu Y,et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008,issued December 2009 [J]. Am J Infect Control, 2009,37(10): 783-805.

[4] 骆华松，彭松明，张记恩.聚维酮碘溶液联合生理盐水冲洗在脊柱手术中的应用[J].临床骨科杂志,2015,18(4)：422-424.

[5] 刘少强，齐强，陈仲强,等.影响脊柱术后感染内固定移除的因素分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(6)：552-554.

[6] 庄泽民,丁真奇.脊柱后路内固定术后深部感染的研究进展[J].医学综述,2015,21(19): 3534-3536.

[7] 安雪军,张宇明,常保国,等.脊柱手术术后感染的诊治分析[J].中国药物与临床,2016,16(8)：1206-1207.

[8] 周鑫华,霍仁斌.保留内固定物治疗骨折内固定术后早期感染的临床观察[J].中国伤残医学,2013,21(5):3-5.

[责任编辑：赵洋]

Effect of Continuous Closed Drainage on the Treatment of Early Deep Infection after Internal Fixation of Spine

NIE Fu-xiang, HE Hai-yi, ZHU Wen-hui, LI Xiang, ZHANG Kai,ZHANG Peng-fei, GUO Qiang, GUO Gao-sheng

(SpineDepartment,CenterHospitalofSanmenxiaCity,AffiliatedHospitalofHenanScienceandTechnologyUniversity,SanmenxiaHenan472000,China)

Objective To investigate the treatment of deep wound infection after internal fixation of spinal column. Methods The clinical data of 23 patients with deep infection after internal fixation were retrospectively analyzed. 23 patients with deep wound infection were treated with debridement, continuous closed drainage and effective antibiotic intravenous drip. Results 23 cases of deep infection of incision infection were controlled. There was no internal fixation needed to be removed. Conclusion The application of continuous closed drainage and effective antibiotics is an effective method for the treatment of early deep infection after internal fixation of spinal column.

deep incisional wound injection； spinal internal fixation; closed irrigation and drainage

2017-03-21

聂富祥(1971-)，男，河南省渑池县人，硕士，副主任医师，从事脊柱脊髓疾病诊治工作。

R 682.3

B

1008-9276(2017)05-0415-03