硬镜微创保胆取石213例报道

严俊杰+舒建英+王胜

摘要：目的 探讨基层医院硬镜微创保胆取石的可行性及临床应用。方法 回顧性分析了2013年7月～2015年12月我院用硬镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的213 例的临床资料。结果 213例中成功按照预定术式施行硬镜微创保胆取石术207例，保胆成功率97.2%，手术时间55～115 min，术中出血量8～55 ml，平均住院5.5 d，2 例出现明显腹痛，2 d后自行缓解，3 例出现切口脂肪液化，均顺利出院。中转LC手术的6例中，1例术后病理证实化脓性胆囊炎、胆囊黏膜坏死，胆囊管水肿阻塞，另5例术后剖开胆囊管见胆囊管结石嵌顿，部分合并胆囊管黏膜包裹结石.胆囊管闭锁不通。结论 在符合适应症的前提下，基层医院开展硬镜微创保胆取石是安全可行的，值得临床推广应用。

关键词：硬镜；保胆取石；胆囊结石

胆囊结石是普外科的常见疾病。腹腔镜胆囊切除术是既往治疗胆囊结石的金标准。随着胆囊功能重要性及胆囊切除后对人体产生不良影响的认识不断提高，保胆取石的观点已越来越受到外科医生和患者的重视。随着内镜技术的迅速发展，内镜可以直视胆囊腔内黏膜的真实面貌，可以在直视下清楚地取净结石，大大降低了残石率，保胆取石技术已经进入一个新阶段。新式的胆道镜设备硬质胆囊镜的出现，相比传统软镜，操作更为方便，为保胆取石术的普及提供了技术和经验支持，我们2013年7月～2015年12月应用硬镜微创手术进行保胆取石，取得很好的效果。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 2013年7月～2015年12月我科应用硬镜微创手术进行保胆取石治疗胆囊结石213例，其中有男性患者83例，女130例；年龄26～72岁，平均47岁。在手术经B超和影像学检查，确认是胆囊结石。单发结石73 例，结石直径约为 0.3～2.0 cm；多发结石140 例。有反复发作上腹痛病史133例，体检发现胆囊结石80例，均无黄疸病史。胆囊造影结果显示患者胆囊功能均良好。

1.2手术方法 采用腹腔镜操作摄像系统（STORZ 公司，美国）；硬质胆囊镜（桥牌，中国），配套取石网篮及活检钳，吸取箱设备，体外碎石棒。患者取平卧位，静脉复合插管全身麻醉，消毒铺巾手术区域。在脐部置入腹腔镜器械，在气腹压力达到（12 mmHg）时，探查腹腔并找到胆囊，探查胆囊形态，在胆囊相对应的右上腹壁选择投影点，在此投影点下移2～3 cm切开皮肤，切口垂直进腹，切口长约2～2.5 cm不等，视患者肥胖程度而定，用无损伤持胆钳提起胆囊底部，将胆囊底部提出腹壁，停止气腹，用细针穿刺证实为胆囊后，切开胆囊底部，切口视结石大小而定，吸净胆汁。用硬质胆道镜进行探查，由胆囊底部逐渐向胆囊管口全面观察。用生理盐水冲洗胆囊，以保证无胆泥及絮状物。直径>0.5 cm的结石用网篮套石取出，直径<0.5 cm的结石以及泥沙样结石用吸取箱设备取出。近距离观察胆囊粘膜，用推、压手法清除胆囊粘膜表面的胆泥和絮状物。应用活检钳将胆囊壁间的结石剥脱。在手术过程中应用B超检查是否有残留，若有则中转行腹腔镜胆囊切除术（LC），最后应用胆囊管探查胆囊管是否通畅。结石清除完全后，进行缝合，将胆囊置入腹腔，逐层缝合，手术结束。

1.3术后处理 术后应用抗生素进行感染防控治疗，患者在术后12 h 能饮水，术后饮食从流质到半流质过渡，术后1 w能恢复至正常饮食。术后半个月应用熊去氧胆酸，按照300 mg/d的剂量。

2结果

207例在硬镜下成功施行微创保胆取石术，手术时间范围是62～113 min，平均时间为（87±21）min，术中出血量10～55 ml，平均（27±11）ml，术后住院3～8 d，术中术后无大出血，2 例出现右上腹明显腹痛，2 d后疼痛缓解，3 例出现切口脂肪液化。6例中转LC，其中1例因胆囊炎症重，腹腔粘连明显，患者过于肥胖，胆囊不能提出，5例合并有胆囊管结石嵌顿无法取出。术后随访3个月～1年：电话或直接随访，失访34例，随访率84%。术后指导患者保护胆囊，改变不良生活习惯和饮食结构，适当体育锻炼。复查B 超胆囊壁厚度正常，胆汁透声好，胆囊功能正常，结石复发5例，复发率为2.3%，均为泥沙样结石，予以药物排石，患者均无腹泻，饱胀，右上腹不适等。

3讨论

3.1硬镜保胆取石术的背景 随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，胆结石的发病率越来越高[1]，胆囊是人体的一个重要消化器官，拥有储存、浓缩、排出胆汁的功能和调节胆道内胆汁流体压力的作用，同时胆囊还有复杂以及重要的化学免疫功能，因此它又是人体的一个重要的免疫器官[2]。腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准，有研究发现，胆囊切除会给血管、肠道带来损伤[3]。尤其是胆囊切除后，胆囊丧失部分功能，导致患者术后出现腹胀、腹泻等不良反应。最近几年张宝善等一批专家提出了保胆取石的理念，并以1520 例内镜保胆取石，15 年随访，随访率66.32%，术后复发率2% ～10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段[4]。

软质胆道镜由于视野范围较小、附件设备等缘由，在处理胆囊腔内较大结石、黏膜下结石等方面不如硬质胆囊镜。但是由于胆囊腔内空间较大，软质胆道镜不必在胆管内加大注水压力，这样可以防止因水压过大而导致结石掉入胆总管。软质胆囊镜下行保胆取石术手术难度较大，视野不清晰，手术者必须要有熟练的操作技巧，不容易在基层医院推广。而硬镜保胆取石术对要求不高，视野清晰，操作简单，处理粘膜下结石方便，并且大大缩小手术时间，相对而言，更容易普及和推广。

3.2硬镜微创保胆取石术的适应症和禁忌症 结合文献，笔者认为保胆取石术的适应证[5-6]：①严格判定胆囊的功能状况，这可以通过胆囊壁光滑且无明显增厚，及在空腹状态和用餐后各用B 超测定胆囊收缩面积，大于30%，两项指标得到反映。②B 超或 CT 检查诊断为 胆囊结石，胆囊大小基本正常，胆囊壁厚<4 mm，胆总管扩张不明显，单个或少量成形结石的条件最适合。③右上腹的疼痛程度较轻，没有出现发热和黄疸。④无上腹部手术史，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史。禁忌症：患者有严重肝肾功能不全、胆囊炎症、胆管中存在结石等患者。在适应证的选择上，我们认为应该把术前B超或MRCP检查与术中腹腔镜及胆道镜术中的探查结合起来共同判断。该组中5例患者因胆囊管结石嵌顿无法取出而中转行LC术。对保胆取石术在术前需熟练掌握各项适应症及禁忌症，对患者的病情进行综合评估，确定该手术的可行性。总之，保胆取石术在治疗胆囊结石上疗效显著，值得临床推广。

3.3应用硬镜微创进行保胆取石的各项优点及结石复发问题 采用硬镜微创保胆取石术，硬质胆囊镜可近距离观察胆囊黏膜，将其放大8～10倍，图像清晰稳定，容易发现微小病灶，并能将胆囊腔内直径>0.5 cm而<2.5 cm的结石通过取石网篮，将此类结石取出；应用独特的吸取箱将泥沙样的结石取出，将胆囊粘膜下的结石清除干净。由于其镜身配有进水孔和吸引孔，易于调常胆囊腔内压力，不易因胆囊内压力太大而导致细小结石掉入胆总管。硬镜微创保胆取石术对操作者的要求不高，操作简单大大缩小手术时间。

如何减少胆结石的复发，笔者认为需做到以下几个方面：①掌握适应证，综合患者的病情，给患者选择合适的手术。②术中对患者胆囊腔、胆囊颈管中的结石仔细观察，并且经检查确认存在胆汁回流的现象，手术过程中避免小碎石流入胆囊颈管，有效防止术后复发。本组5例复发的泥沙样结石患者，由于术中残留几率较高，术中需严密观察患者病情的变化，术中数量掌握手术技巧。③术中应尽量避免使用碎石措施。④术后消除医患因素，如肥胖、高脂血症患者等要加强锻炼，合理饮食，尽量少食用高能量食物。⑤術后选择合理的药物有效控制胆汁的成分，避免术后胆囊原有的病理变化是否可以逆转，胆囊结石的发病原因尚未完全明确，术后如何降低结石复发是我们今后研究的重点。

综上所述， 选择合适的适应症的前提下，基层医院开展硬镜微创保胆取石术是安全可行的，由于它操作简单而安全、术后患者康复快、保留了胆囊功能而提高患者生活质量、并发症少等优点，相对软镜而言，更容易普及和推广。

参考文献：

[1]刘衍民.腹腔镜保胆手术的术式选择与适应症[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（12）：885-887.

[2]吴在德.吴肇汉主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：326.

[3]Shamiyeh A， Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy： Earlyand late complications and their treatment[J].Langenbecks Arch Surg， 2009，389（3）：164-171.

[4]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520 例临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009，03（3）：410-414.

[5]黄圣旺，刘芳翔，霍子彪.新式微创保胆取石术的应用体会（附85 例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：435-437.

[6]Chiong C，Cox M R，Eslick G D.Gallstones are associated with colonic adenoma：a meta-analysis[J].World journal of surgery，2012，36（9）：2202-2209.

编辑/丁一