胸交感神经切断术治疗原发性手汗症2206例：10年结果和分析*

涂远荣 林 敏 陈剑锋 李 旭 赖繁彩 邱明链 杜 泉 肖仁栋 林剑波

(福建医科大学附属第一医院胸外科，福州 350005)

·临床论著·

胸交感神经切断术治疗原发性手汗症2206例：10年结果和分析*

涂远荣**林 敏 陈剑锋 李 旭 赖繁彩 邱明链 杜 泉 肖仁栋 林剑波

(福建医科大学附属第一医院胸外科，福州 350005)

目的 探讨胸腔镜下胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathotomy， ETS)治疗原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis，PPH)的效果。 方法 2003年1月～2013年1月我们施行ETS 治疗PPH 2206例，将不保留R2(切断R2～R4)和保留R2(单一切断R3或R4)分为A、B组进行回顾性比较。 结果 均在胸腔镜下完成手术，无手术死亡和严重并发症。25例术后1周内出现一过性手掌多汗，均于1～2周内消失。2206例随访1～8年，中位时间4.5年。所有患者手掌伴头面部多汗症状及手部皮肤症状全部治愈，有效率100%；伴腋窝(41.8%)和足底(29.3%)多汗症状得到改善。3例术后1～2个月发生味觉性多汗，均于1年后自愈；5例术后9个月～5年复发，经再次手术治愈。转移性多汗(transfer hiperhidrosis，TH)Ⅰ级或轻度944例(42.8%)，Ⅱ级或中度750例(34.0%)，Ⅲ级或重度42例(1.9%)，Ⅳ级或极重度又称致残性多汗18例(0.8%)，TH发生率79.5%(1754/2206)。致残性多汗18例，随访时间1～8年，中位时间4.5年，仅好转2例。A、B组疗效满意度分别为94.2%(487/517)、98.1%(1657/1689)，A组明显低于B组(Z=-4.704，P=0.000)。B组生活质量分级明显优于A组(Z=-5.425，P=0.000)。 结论 ETS是治疗PPH安全、有效的微创方法。保留R2，降低胸交感神经切断平面，即单一切断R3或R4能显著降低Ⅲ～Ⅳ级转移性多汗发生率。一旦发生致残性多汗，难以治愈且长期存在，对患者危害性极大，应严格掌握ETS适应证。

手汗症； 胸腔镜下胸交感神经切断术； 转移性多汗

原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis, PPH)是原发性多汗症的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度兴奋所致。PPH虽无明显器质性病因，有些患者却因手掌出汗量超过正常且伴随终身而烦恼一生。胸腔镜下胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathotomy，ETS)是治疗PPH安全有效的手段。我科2003年1月～2013年1月行ETS治疗PPH 2206例，本研究根据术式不同分为不保留R2(切断R2～R4)的A组(2006年以前)和保留R2(单一切断R3或R4)的B组(2006年以后)，现将10年的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究2206例，男1088例，女1118例。年龄10～56岁，平均21.5岁。主要症状为不明原因双侧手掌多汗，伴有头、腋及足底多汗(表1)，尤以精神紧张和气候炎热而加剧，183例伴手掌皲裂、湿疹、疱疹等皮肤疾病。按手汗症分级标准[1]，轻度0例：手掌出汗呈潮湿状；中度201例：手掌出汗时湿透一只手帕；重度2005例：手掌多汗时呈滴珠状。有多汗症家族史720例(32.6%)：①兄弟和姐妹同代2人以上35个家系120例；②父(母)与子(女)二代2人以上17个家系45例；③1个家系三代5例。1750例(79.3%)发病于儿童期，263(11.9%)例开始于青春期，193例(8.7%)发病时间不能确定。多汗症状均明显干扰其日常生活、工作和社交，2100例(95.2%)经过非手术疗法无效，均已排除甲状腺机能亢进等内分泌系统疾病。2组除年龄外(我们认为差异无临床意义)一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①年龄≥10岁；②手汗症分级中～重度；③BMI<28；④静息HR>55次/min；⑤经非手术治疗无效，有强烈手术愿望者。神经质者，既往有胸腔手术胸腔粘连者，手掌伴躯干、腹股沟或大腿多汗者，单纯腋汗或足汗者均不考虑手术。

组别年龄(岁)性别手汗症分级手汗及伴发部位男女中度重度PP+CP+AP+PLP+A+PLP+C+A+PLA组(n=517)24.6±2.12472705246538157316120822B组(n=1689)22.3±1.884184814915401772827446266286t(χ2)值t=24.411χ2=0.644χ2=0.730χ2=10.915P值0.0000.4220.3930.053

P：手掌；C：头面；A：腋窝；PL：足底

1.2 方法

采用4种全身麻醉方法(表2)。术中常规监测HR、BP、血氧饱和度和手掌温度。2007年6月前采用侧卧位，2007年6月后采用半仰卧位。选取侧胸壁双孔或<1 cm的单孔(乳晕[2]和腋窝[3])，直径2～5 mm 30°胸腔镜进胸，于胸顶相应肋骨表面寻找上段胸交感神经链，予以电灼切断神经链。为明确神经链切断平面，采用国际命名术语及标准手术记录R代替T，如R3(R指肋骨，3指第3肋)代替T3[4]。乳晕和腋窝单孔均不做缝合，用强生Dermabord胶水粘合切口(图1、2)。

表2 2206例麻醉、体位和切口

1.3 疗效标准

术后患者手掌皮肤温度较术前升高1 ℃以上，转干燥者为有效[5]。对术前和术后的生活、工作、社交的生理困扰程度进行比较，患者自行综合评定术后疗效满意度(满意、不满意)和生活质量满意度(改善、未改善、恶化)。

采用门诊复诊、问卷调查、网络填表和电话对2206例进行随访，随访内容：①术后头面部、腋窝、手掌及足底等部位多汗情况及皮肤疾患转归；②术后手汗复发及出现时间；③术后转移性多汗出现时间、部位与程度。本研究将传统代偿性多汗3级改称为转移性多汗(transfer hyperhidrosis，TH)且分为4级：Ⅰ级(轻度)，因热环境、精神紧张或活动后诱发，出汗量极少，仅感觉皮肤湿润，无任何不适；Ⅱ级(中度)，因热环境、精神紧张或活动后诱发，出汗量少或中等，明显感觉有汗，汗液不流动，有不适症状，不尴尬，可忍受；Ⅲ级(重度)，不论有无热环境、精神紧张或活动后均可发作，出汗量大，汗液可流动，一天需数次换衣服，很尴尬，干扰生活、工作和社交，可忍受，不后悔手术；Ⅳ级 (极重度)或致残性多汗：与Ⅲ级临床表现相同，严重干扰生活、工作和社交，无法忍受，几乎完全丧失工作能力，非常后悔手术，情绪极度悲观，甚至有自杀或伤医倾向。

1.4 统计学处理

2 结果

均在胸腔镜下完成手术，术中、术后血氧饱和度和心电图等未见明显变化。单侧手术时间5～13min，平均7.5min(指切皮至缝皮时间)。术中出血12例，其中2例为奇静脉分支出血，1min内出血300～500ml，立即用钛夹夹闭成功止血未中转开胸，余10例少量出血均经电凝止血。术后手掌多汗症状立即消失，双手转为干燥温暖状，术后掌温升高(3.6±1.5)℃。20例(单侧14例，双侧6例)因胸腔粘连分离、肺大疱切除、肺炎肺不张等置胸引流管，引流量平均<100ml/d，术后1～3d内拔管。无手术死亡和霍纳氏综合征等严重并发症，切口无一例感染。住院(1.2±0.3)d。25例术后1周内出现一过性手掌出汗，均于1～2周内自行消失。术后背痛31例，无须应用止痛药，均于1周内消失。2206例术后随访1～8年，中位时间4.5年。B组出现3例轻度味觉性多汗，表现为进酸辣或热食诱发头面部多汗，均于1年后自愈。手汗复发5例(A组1例，B组4例)，复发时间为术后9个月～5年，平均48.3月，5例均经再次手术切断R2治愈(A组1例再次手术，术中见R2神经未完全切断)。所有患者术后手掌和头面部多汗症状全部消失，有效率100%；伴腋窝923例(41.8%)和足底647例(29.3%)多汗症状获得明显缓解(腋窝674例，足底516例)或消失(腋窝249例，足底131例)，183例皮肤疾患均于半年内减轻或治愈。TH1754例，发生率79.5%(1754/2206)，A、B组TH分级有统计学差异(表4)。A、B2组术后TH发生率分别为82.8%(428/517)和78.5%(1326/1689)，2组有统计学差异(χ2=4.445，P=0.035)；Ⅲ、Ⅳ级TH发生率B组1.5%(25/1689)，明显低于A组6.8%(35/517)(χ2=41.860，P=0.000)。TH分布部位多以躯干部和下肢为主。18例致残性多汗随访1～8年，中位时间4.5年，仅2例好转。疗效满意率97.2%(2144/2206)；生活质量改善率94.7%(2090/2206)，无改善率2.6%(58/2206)，恶化率2.6%(58/2206)，2组患者对疗效满意度及生活质量满意度见表5，B组明显优于A组。

表4 A、B组TH分级的比较

3 讨论

多汗症的发病率临床报道2.8%～16.7%[6，7]，2007年我们完成中国福州市地区PPH的流行病学调查[8]。近年来，我们在中国医师协会胸外科分会手汗症专家组的协作支持下，对PPH进行一次全国性的流行病学调查[9],结果显示：中国年轻人PPH的发生率为2.08%，首发高峰年龄是7～15岁，占PPH人口的97.3%，阳性家族史为25.4%。本组有家族史占32.6%(720/2206)，有53个家系共170例施行手术，包括其中1个家系3代5个成员。本组多为青年学生，他们常在热环境、运动或紧张情况下，也可以在毫无征兆、无任何诱因的情况下，突然手掌大量出汗弄湿考卷影响成绩；文秘工作者或科研人员因手汗影响工作效率；有的从事特殊职业如钟表修理工(13例)、按摩师(35例)难以胜任工作；更有甚者是专职司机(33例)、电工(18例)因大量手汗危及安全不得已改行。总之，大量手汗使患者日常生活尴尬、焦虑、不自信，甚至退出社交。因此，安全、有效治疗PPH对患者消除困扰，提高自信有很高的临床实用价值和现实的社会意义。

PPH的发病机制目前仍不十分清楚。PPH在亚洲或具有东方民族的年轻人群中相当常见，可能与被称为东方人特有的EDAR370A基因变异有关[10]。我们通过遗传连锁分析定位，发现一个新的原发性手汗症致病基因座(2q31.1)，将它锁定在较小的染色体区间(5.94Mb)[11]，为今后进一步明确其致病基因奠定了良好的基础。1927年Kuntz等[12]在解剖学上研究发现人体手掌的汗腺活动是受胸交感神经支配，故而一般认为手掌多汗是由于胸交感神经兴奋所致。我们曾对手汗症和非手汗症者的胸交感神经节进行超微结构观察，结果显示手汗症组平均交感神经节髓鞘厚度和无髓与有髓神经的比率均高于对照组，其中胸交感神经节中Nrg-1MRNA调节因子的表达也明显高于对照组[13]，该调节因子可促使PPH病人胸交感神经轴突高髓鞘化。高髓鞘化和神经纤维比率增多均会导致交感神经兴奋性增强，传导速度较正常人为快，患者表现为短时间内手掌大量出汗。上述病理变化可能是手汗症的发病机制之一。

虽然PPH的发病机制有待于深入探讨，但ETS能有效治疗PPH，机制是通过切断胸交感神经链阻断其冲动到达手掌皮肤的汗腺。2206例术前95.1%(2098/2206)均经非手术治疗无效，术后手掌和头面部多汗有效率100%，伴腋汗41.8%(923/2206)，足汗29.3%(647/2206)获得改善，同时伴发的皮肤病治愈或减轻，说明ETS确实是治疗PPH安全、有效手段。ETS术后手汗复发罕见，本组复发5例均经再次手术切断R2治愈，复发原因：①3例为壁层胸膜肥厚所致交感神经切断不全；②2例原因不明，可能与存在Kuntz神经或交通支有关。B组发生轻度味觉性多汗3例，临床特点是进辛辣或酸性食物引起头面部多汗，发生率低于0.1%，均于1年后自愈,发生原因可能与胸交感神经切断后副交感神经兴奋性亢进有关。此外，术后1周内出现一过性多汗25例(1.1%)，主要特点为手掌多汗较术前严重或相似，出汗时无任何诱因，不分昼夜，一日可反复发作数次，发作时间数分钟至数小时不等，所有患者均于1～2周内自行消失。发生原因可能是汗腺去交感神经支配后，效应器出现短暂的反跳(Rebound)引起汗腺过度分泌。

本研究未发生严重并发症。20例因术后残气排除未尽需置管引流1～2 d。1例10岁小儿因怕痛不敢咳嗽致肺不张，对症处理治愈。Maloney等[14]报道Horner综合征发生率为0.7%～3%，本组未发生，我们的预防措施是前期517例的胸交感神经切断端不高于第2肋上缘，电灼切断时动作快速，避免热传导经神经链波及星状神经节，后期病例均做R3(含R3)以下切断。术中出血很少见，应注意左胸交感神经链靠近主动脉弓和锁骨下动脉，分离神经链时尽量避免损伤血管。A组1例56岁左胸交感神经链几乎被硬化弯曲扩张的胸主动脉覆盖，操作起来难度颇大，故我们建议超过50岁患者最好不做ETS。右胸交感神经链贴近奇静脉属支即肋间上静脉和肋间后静脉，此两支静脉及其分支往往呈“爪”型与神经链交错。本组2例操作不慎损伤“爪”型血管，引起出血300～500 ml，采用钛夹和电凝成功止血。

ETS最常见的副作用是术后TH，即术前正常的部位如躯干部或下肢出现多汗，机制可能是负责抑制出汗的负反馈传入到下丘脑受阻，也可能是人体散热机制所致，我们认为可能与传入神经纤维和传出神经纤维冲动系统功能紊乱所致全身“汗液重新分布”有关。根据本组病人出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现，我们将传统代偿性多汗3级改称为TH，且分为4级，可能更为客观和合理。因为从出汗量来衡量，Ⅰ、Ⅱ级患者并无汗液代偿现象。Ⅰ级患者仅仅表现为皮肤湿润，即无多汗也无任何不适。Ⅱ级患者出汗量明显，但无明显不适。随着时间推移，Ⅰ、Ⅱ级患者在生理、心理上逐渐适应和获得调整，自觉有好转的倾向。然而，Ⅲ级和Ⅳ级患者出汗量大，汗液形成流动，一天需数次换衣服，完全表现为汗液过量现象。Ⅲ级患者虽然日常生活受影响，但可以忍受，仍可参加社交活动，一般不后悔手术，所以我们称Ⅲ级为重度TH。本组Ⅳ级18例，这些患者的日常生活和社交长期受到严重干扰，生理和心理均受到严重伤害，情绪极度悲观和绝望，非常后悔手术，几乎完全丧失工作能力，退出社交，甚至有产生自杀或伤医倾向。所以我们称Ⅳ级为极重度TH或致残性多汗。这种新的命名和分级，将原来含糊不清的3级与新的4级作严格区分,目的是警示医生和患者选择手术须慎之又慎。

本研究TH总发生率高达79.5%(1754/2206)，尤其B组Ⅲ～Ⅳ级转移性多汗发生率(1.5%)明显低于A组(6.8%)，有显著统计学差异(χ2=41.860,P=0.000)。我们的经验是后期预防的措施：①采用改良术式[15]，保留R2，降低切断平面，减少神经链切断数目，即单一切断R3或R4；②术前严格选择病例，对伴有神经质、精神忧郁、脾气急躁等心理状态不稳定者或伴发全身多部位多汗者视为禁忌证。

文献[16，17]报道代偿性多汗发生率3%～98%，差距很大我们认为原因如下：①目前没有统一的标准技术来衡量出汗量；②不同的医疗中心及医生所制定的问卷内容不一，更无严格的分级标准；③患者回答问题时常带有很强的主观成分。上述情况导致这些差距完全没有可比性，建立一套完整的统一的客观指标进行科学的数据分析是很必要的。

本研究均经全身麻醉施行ETS，其中368例采用面罩或喉罩全麻也取得较好效果，这2种方法无须挑起会厌，易置易撤，减少对声门和气管的机械性损伤所致的并发症，术后也不会发生呛咳和烦躁。由于刺激轻，对血压和心率影响很小，大大降低发生血流动力学紊乱的风险。因此，面罩和喉罩全麻也是一种很好的选择。

随着现代社会与经济高速发展，迷你美容切口已是现代青年人高度关注和追求的时尚。为满足这部分患者的需要，本组将切口的数目由最初的“三孔”或“双孔”减为近年的“单孔”。我们设计的乳晕和腋窝单孔，符合“NOTES”和“TUES”的手术新概念，很受青年患者的欢迎和好评。尤其乳晕切口比传统侧胸壁切口更具优势，乳晕体表位置介于胸前3～4肋之间，正对胸后3～4肋间且距离最近，非常有利于镜下显露和切断R3或R4，切口不用缝合，用强生皮肤粘合剂粘合，也节省了手术时间。这两种切口被巧妙地隐藏在色素沉着的乳晕内和腋窝皮肤自然皱褶内，美容效果极佳，给向往高品味生活的患者获得了极大的心理满足，具有广阔的推广应用前景。

EST是治疗PPH安全有效的微创方法，虽然本研究患者对手术效果非常满意，但是由于TH的发生率高达79.5%且长期存在，使有些患者对生活质量的满意度不尽人意。一旦发生致残性多汗，患者不仅几乎完全丧失工作能力，退出社交，而且因为情绪极度悲观和绝望，有可能失控产生自杀或伤医倾向。目前，临床上针对TH的发生尚未建立一套完整的科学的术前多因素预测指标，更无有效的治疗措施。因此，严格选择手术适应证，术前与病人进行充分的沟通尤为重要。对于单纯性手汗症或伴发头面、腋、足汗症，术中保留R2、降低胸交感神经切断水平、单一切断R3或R4能有效降低重度TH和致残性多汗的发生率。对于单纯局部多汗症，如腋汗症或足汗症，由于疗效不确定，且有较高的复发率，术者和患者均应慎之又慎。

1 涂远荣，主编.手汗症现代微创治疗.福州：福建省科学技术出版社,2007.18-19.

2 涂远荣，赖繁彩，李 旭，等.胸腔镜经乳晕单切口胸交感神经切断术治疗手汗症.中华医学杂志，2011，91(44)：3131-3133.

3 林 敏，涂远荣，赖繁彩，等.经腋窝隐痕单切口胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症.中华医学杂志,2013,93(41):3300-3301.

4 Cerfolio RJ, De Campos JRM, Bryant AS, et al. The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis. Ann Thorac Surg,2011,91(5):1642-1648.

5 涂远荣, 李 旭, 林 敏, 等.胸腔镜下胸交感神经干切断术的临床研究 (附 200 例报告).中国微创外科杂志,2005,5(12):993-994.

6 Stutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol,2004,51 (2):241-248.

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(修回日期：2016-10-20)

(责任编辑：李贺琼)

Analysis of 10 Years of Outcomes Among 2206 Cases of Endoscopic Thoracic Sympathotomy for Primary Palmar Hyperhidrosis

TuYuanrong,LinMin,ChenJianfeng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

TuYuanrong,E-mail:tuyuanrong@hotmail.com

Objective To analyze the efficacy of endoscopic thoracic sympathotomy (ETS) in the treatment of primary palmar hyperhidrosis (PPH). Methods From January 2003 to January 2013, we performed ETS to treat 2206 patients with PPH. We carried out a retrospective summary and analysis of clinical data of Group A (non-reserved R2, R2-R4 ablation) and Group B (reserved R2, R3 or R4 ablation). Results All the operations were performed under thoracoscope, and no severe complications or mortality were found. Transient postoperative palmar sweating manifested in 25 patients within 1 week after surgery, which was resolved spontaneously within 1-2 weeks. Long-term follow-ups for 1-8 years (median, 4.5 years) were obtained for all the 2206 patients. All the patients had warm and dry palm and face at discharge, and the effective rate was 100%. Among them, 41.8% of patients experienced decreased axillary sweating and 29.3% of patients experienced decreased plantar sweating. Three patients experienced gustory hperhidrosis during 1-2 months after operation, and the symptoms disappeared spontaneously after 1 year. Five cases experienced recurrent palmar hyperhidrosis 9 months to 5 years after operation, all of which were cured by reoperation. The compensatory hyperhidrosis (3 grades) was changed to transfer hyperhidrosis (TH), with patients divided into 4 grades, including 944 cases (42.8%) with Grade Ⅰ or mild symptoms, 750 cases (34.0%) with Grade Ⅱ or moderate symptoms, 42 cases (1.9%) with Grade Ⅲ or severe symptoms, and 18 cases (0.8%) with Grade Ⅳ or extremely severe symptoms (also known as incapacitating hyperhidrosis, IH). The overall rate of TH was 79.5%(1754/2206). All these 18 cases of IH were followed up for 1-8 years(median,4.5 years), with only two cases improved. The satisfaction in therapeutic effect was 94.2%(487/517) in Group A, which was significantly lower than that in Group B [98.1%(1657/1689),Z=-4.704,P=0.000].The quality of life was significantly higher in Group B than that in Group A(Z=-5.425,P=0.000). Conclusions ETS is a safe and effective method of minimally invasive treatment for PPH. Reserving R2 during surgery and lowering the thoracic sympathotomy level (single ablation of R3 or R4) can significantly reduce the incidence of Grade Ⅲ-Ⅳ TH. Regarding the harmful effect of Grade Ⅳ IH, the indications of surgery are restrict.

Palmar hyperhidrosis; Endoscopic thoracic sympathotomy; Transfer hyperhidrosis

国家自然科学基金面上项目(项目编号:81070906)；福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目(重点项目)(项目编号：2015-ZWN-ZD-22)

A

1009-6604(2017)02-0099-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.002

2016-01-17)

**通讯作者， E-mail: tuyuanrong@hotmail.com