椎体成形术后新发椎体骨折与脊柱矢状位参数的相关性分析

张义龙，任 磊，孙志杰，王雅辉

(承德医学院附属医院脊柱外科，河北承德 067000)

论著·临床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.017

椎体成形术后新发椎体骨折与脊柱矢状位参数的相关性分析

张义龙，任 磊，孙志杰，王雅辉

(承德医学院附属医院脊柱外科，河北承德 067000)

[摘要] 目的 骨质疏松性椎体压缩骨折经椎体成形治疗后新发骨折与脊柱矢状位参数的关系。方法 选择2011年3月至2014年12月于该院脊柱外科行椎体成形术的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者80例，作为观察组。椎体成形术后摄脊柱全长正侧位X线片，记录患者的矢状位参数：骨盆指数(PI)、骶骨斜坡(SS)、骨盆倾斜角(PT),胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、C7矢状位比值(C7/SFD)，随访一年后，根据有无新发骨折分为两组，比较两组资料的指标差异，并分析椎体再次骨折的危险因素。结果 随访一年后，新发椎体骨折12例；两组间性别、年龄、BMI、BMD、PI、TK、LL比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间SS、PT、C7/SFD相比较，差异有统计学意义(P<0.05)；Logistic回归模型进行分析，SS、TK和C7/SFD是新发椎体骨折的危险因素。结论 骨质疏松性椎体压缩骨折经过椎体成形术治疗后新发椎体压缩骨折与脊柱矢状位序列改变有关。

骨质疏松；脊柱骨折；矢状位参数；椎体成形术

随着人口老龄化的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折的发生率逐渐呈升高趋势，因此对于骨质疏松及引起的骨折的治疗迫在眉睫[1-2]。1987年，法国人Galibert等[3]率先应用经皮穿刺将骨水泥注入椎体治疗椎体血管瘤，从此经皮穿刺椎体成形术(PVP)便广泛应用，其中包括对骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗。此外，还有对此技术进行改造的经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)技术，使骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛得到明显的缓解，生活质量明显提高。但PVP后或PKP后出现新发椎体骨折的风险增高的报道逐渐增多[4]。其发生原因究竟是因为骨水泥强化椎体力学特征改变，还是骨质疏松病程发展的缘故，由于文献数据有限，且缺乏统一评测指标，一直存在争议[5-6]。本研究观察骨质疏松性椎体压缩骨折经椎体成形术治疗后新发骨折的情况，分析新发骨折与脊柱矢状位参数的关系，探讨新发椎体骨折的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2014年12月本院收治的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者80例，男6例，女74例，平均年龄(70.05±5.10)岁，所有患者均为单纯骨质疏松椎体压缩性骨折；排除标准：(1)骨折处神经受压表现；(2)椎体爆裂、塌陷大于80%、椎体后壁骨折突入椎管或脊柱后方结构受损导致节段不稳定；(3)排除脊柱畸形及既往脊柱骨折、手术史；(4)髋、膝关节活动明显受限。

1.2 方法 入院后PVP，患者俯卧位，局部麻醉，适当体位复位，用穿刺针在透视镜辅助下经伤椎双侧椎弓根置入椎体内，经穿刺管道注入骨水泥进行强化，术后1 d常规下地活动。术后规范应用钙剂及二膦酸盐类药物治疗骨质疏松。下地活动后即行影像学检查，摄脊柱全长正侧位X线片，其中侧位片要求躯干矢状面与球管相垂直，站立于放松舒适的姿势，双膝尽可能伸展，双侧上肢略前伸上举扶于放松位置[7]。术后观测指标包括性别、年龄、BMI、骨密度(BMD)等一般性指标；以及侧位X线片矢状位参数(图1)：包括骨盆指数(PI)，为骶1椎上终板中点至双侧股骨头中心中点的连线与骶1椎上终板的垂线所构成的夹角；骶骨斜坡(SS)，为骶1椎上终板与水平线构成的夹角；骨盆倾斜角(PT),为骶1椎上终板中点至双侧股骨头中心中点的连线与铅垂线间所形成的夹角；胸椎后凸角(TK，T5～T12 Cobb角)，为胸5上终板与胸12下终板形成的夹角；腰椎前凸角(LL，L1～L5 Cobb角)，为腰1上终板与腰5下终板形成的夹角；C7矢状位比值(C7/SFD),C7椎体中点铅垂线至骶骨后上角距离与骶股间距的比值，该比值小于或等于0为理想的平衡状态，>0～0.5为平衡代偿，比值大于0.5为失衡。常规术后3个月、半年、1年随访，出现背痛加重随时来院复诊，记录再次发生椎体压缩性骨折情况，术后新发椎体压缩骨折诊断：侧位X线片显示椎体高度下降；MRI压脂像(STIR)呈高信号影。至术后1年，根据有无再次椎体压缩骨折将患者分为两组(A组和B组)，比较两组病例观测指标的差异。

纵线a：经过股骨头中心的垂线；纵线b：为经过颈7椎体中心的垂线；纵线c：为经过骶1椎后上角的垂线；横行线段d：b、c两线间的垂直距离；横行线段e：为a、c两线间的垂直距离； d/e：C7矢状位比值。

2 结 果

2.1 两组病例组间术后观测指标的比较 随访1年后，出现新发椎体骨折为12例，其中邻椎骨折7例，再次骨折发生率为15%；再发骨折的发生时间为2～11个月，平均(5.5±2.5)个月；除1例为搬重物导致外，其余未见有明确外伤史。根据有无再次骨折分为两组，即A组12例，B组病例68例。两组间性别、年龄、BMI、BMD等一般指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PI、TK、LL值在两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SS、PT、C7/SFD，两者差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 Logistic回归模型分析结果 将观测指标作为自变量，其中定量资料年龄、BMD、C7/SFD转换为定性资料，即年龄分为≥70岁和 <70岁，BMD分为≥3.0 g/cm2和<3.0 g/cm2，C7/SFD分为>0.5 和≤0.5；将有无再次骨折作为因变量，应用Logistic回归模型进行分析。结果显示，SS、TK及C7/SFD为导致椎体再次发生压缩骨折的危险因素，即当SS值较小、TK值较大、C7/SFD>0.5时，容易出现再次骨折(P<0.05)；性别、年龄、BMI、BMD、PT、LL指标为非危险因素(P>0.05)。见表2。

表1 两组间PKP术后观测指标的比较

表2 Logistic 回归模型分析结果

3 讨 论

PVP或后凸成型术可使骨质疏松性椎体压缩骨折患者达到快速止痛、早期活动、提高生活质量的目的[8-9]。但对于术后出现的新发椎体骨折，尤其是邻椎新发骨折的原因争论一直没有停止。Uppin等[10]的一份资料显示，177例患者行PVP，其中有22例共计36个椎体出现新发骨折，且有67%为邻近椎体。但同样有学者认为，这并不能排除骨质疏松的自然进程，人体一处骨折有可能会增加另一处骨折发生的危险[11]；更多情况下是两者的因素均占据重要的位置[12]，骨水泥的椎间盘渗漏、骨水泥在椎体中的分布等因素也是争论的因素[13]，还有文献报道胸腰交界位置的骨折PVP术后容易引发新的邻椎骨折[14]。椎体发生压缩骨折后，增大的后凸成角，加大了椎体前柱的应力负荷，容易出现椎体骨折的再次发生[15]，但这似乎更能解释椎体成形术后新发骨折未发生在邻椎时的情况。本研究中新发椎体压缩骨折12例，其中5例为非邻椎骨折，对非邻椎骨折的解释，矢状位后凸增大因素相对于椎体骨水泥强化这一因素似乎更为合理。

人体的骨盆-脊柱作为躯干的中轴，承接头部和下肢，作为一个整体，保持着动态的平衡[16]。当椎体出现压缩骨折，前柱高度降低，脊柱出现前倾倾向时，此时在矢状位上骨盆围绕股骨头向后倾斜，继而出现髋关节后伸、膝关节屈曲、踝关节背伸等一系列代偿动作，其目的是使重心后移，维持人体的正常直立状态。在维持躯干矢状位平衡的过程中，骨盆发挥了重要的作用，这在脊柱的严重退变疾患中可以见到[17]。

老年人椎体骨质疏松性骨折可导致局部矢状位曲度发生改变，常见于中下胸段和胸腰交界区，局部后凸增加，机体的代偿一般使脊柱后伸，髋关节后伸使骨盆后倾，骨盆后倾的过程中，SS会变小，而PT变大。但相对于年轻人，老年人脊柱的屈伸活动范围有限，虽然一定程度上使脊柱上方结构后移，但一旦代偿不全，就会出现矢状位失平衡，脊柱的前柱应力增加，增大了再次骨折的风险。本研究中发生椎体再次骨折的患者，在新发骨折发生前，存在SS偏小，PT偏大，C7/SFD偏大的特点，其中C7/SFD约为0.59，属于矢状位失平衡，因而其发生椎体再次骨折的风险大；在危险因素回归分析中，较小的SS、较大的TK和C7/SFD是导致再次骨折的易发因素。这些结果均提示脊柱的矢状位失衡与PVP术后再次椎体骨折存在着联系。因此对于椎体骨质疏松性压缩骨折的治疗，除缓解疼痛症状外，还要尽可能恢复患者的矢状位序列。

本研究由于样本含量较小，随访时间较短，其结果难免在可信度方面存在一定缺陷，今后增加样本含量并延长随访时间，可能会使研究结论更具说服力。

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Correlation analysis of new occurrence of osteoporosis vertebral compression fracture after treatment of vertebroplasty and spinal sagittal parameters

ZhangYilong,RenLei,SunZhijie,WangYahui

(DepartmentofSpineSurgery,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde,Hebei067000,China)

[Abstract] Objective To assess the correlation of newly fracture and spinal sagittal parameters.Methods From March 2011 to December 2014,80 patients of osteoporosis vertebral compression fracture treated by PVP as observation group were studied.The whole-spine anteroposterior view and lateral view X-Ray Photographes of the patients were taken,the sagittal parameters such as Pelvic index (PI),sacral slope (SS),pelvic tilt (PT),thoracic kyphotic angle(TK),lumbar lordotic angle(LL),the C7/SFD ratio were recorded.The whole cases were divided into two groups according to the presence of new fracture or not after the last follow-up of one year,the index of two groups were compared,and the risk factors of newly vertebral compression fractures were analysed.Results There were no statistically significant difference in gender,age,body mass index,BMD,PI,TK,LL between the two treated groups (P>0.05);there were statistically significant difference in SS,PT and the C7/SFD between the new vertebral fracture group and the control group (P<0.05).The analytic results of Logistic regression model showed that the smaller SS,larger TK and C7/SFD were risk factors of newly vertebral compression fractures.Conclusion The newly occurred vertebral compression fractures,after the primary treatment of PVP,are associated with changed spinal sagittal parameters.

osteoporosis;spinal fractures;sagittal parameters;vertebroplasty

张义龙(1978-)，副主任医师，硕士，主要从事脊柱外科方面的研究。

R683.2；R445.4

A

1671-8348(2017)04-0483-03

2016-09-22

2016-10-20)