陈旧性踝关节损伤1例报告*

姚旺林，张东正，侯建雷，徐训安，张仲文

（武警总医院骨四科，北京100039）

病例报告

陈旧性踝关节损伤1例报告*

姚旺林，张东正，侯建雷，徐训安，张仲文

（武警总医院骨四科，北京100039）

踝关节，三角韧带，下胫腓关节

踝关节骨折对于骨科临床医生已不再陌生，在骨创中约占11％，在球类运动员中损伤更高[1]，但该类骨折合并的损伤，尤其三角韧带断裂很容易被接诊医生忽略，导致手术失败。笔者查阅大量中外文献，发现对踝关节的解剖研究及成功治疗案例较多，然而对失败病例的报道及原因分析却不多，本文回顾本科最近收治的1例经过2次手术仍存在下胫腓分离、三角韧带断裂的病例并做原因分析。

1 临床资料

男性患者，22岁，主诉：外伤致右踝僵硬伴疼痛约1年。2014年、2015年历经2次手术，踝关节仍僵硬疼痛；2015年12月来本院就诊，查体：右下肢跛行，右足无内收、外展、内旋及外旋，跖屈及背屈较对侧明显受限。入院X片及入院诊断：下胫腓关节分离伴螺钉断裂、陈旧性距骨脱位、陈旧性三角韧带断裂。手术方法及术中所见：下胫腓螺钉断裂，关节间隙增宽，取出断钉。三角韧带明显挛缩，并嵌顿于距骨与内踝之间，复位距骨及下胫腓关节；在下胫腓关节上约3cm区，腓骨钩固定下胫腓关节后修复三角韧带。随诊7个月结果满意。见图1。

2 讨论

2.1 明确诊断

最初X片：①腓骨远端骨折线经下胫腓联合韧带；②距骨脱位；③下胫腓关节分离。本例属于Lauge-Hansen旋后外翻型，伴有三角韧带断裂，距骨脱位[2]。下胫腓关节距离＞4.5 mm时应考虑下胫腓关节分离[3]。本例全面诊断：腓骨远端骨折、下胫腓联合韧带损伤、下胫腓关节分离、三角韧带断裂，距骨脱位。见图2。

2.2 三角韧带的重要性

复合伤中，修复三角韧带，踝关节稳定率达57％；只处理骨折踝关节稳定率为31％[4-5]。实验发现，三角韧带修复情况接近正常距骨则不会向外侧移位，但修复不满意距骨则有26％的概率向外侧或前方移位[6]。在成功修复三角韧带的情况下，有73％的患者未修复外侧复合韧带，仍可以保持踝关节的稳定[7]。

2.3 分析及思考

图1 入院X片

图2 伤后X片

最大教训就是对三角韧带的诊断及认识不到位。2次手术均未解决三角韧带断裂及嵌顿，导致距骨继续脱位、下胫腓关节分离，术后踝关节不稳、功能丧失、螺钉断裂，给日后手术及功能恢复造成困难。对踝关节骨折，术中X片应注意：是否恢复踝穴的正常解剖关系，应对比评价；关节面是否和小腿纵轴线垂直；关节面轮廓是否满意。明确骨折分型，术中对下胫腓关节和内侧三角韧带检查可减少手术失败。

[1]HERMANS J J,BEUMER A,DE JONG T A,et al.Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults:a pictorial essay with a multimodality approach[J].Journal of Anatomy,2010,217(6): 633-645.

[2]PAKARINEN H,FLINKKILÄ T,OHTONEN P,et al.Intraoperative assessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination- external rotation injuries of the ankle: sensitivity, specificity,and reliability of two clinical tests[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(22):2057-2061.

[3]张文昌,张国庆,张鲲.三踝骨折内固定失败原因分析及对策[J].实用骨科学杂志,2011,17(10):948-950.

[4]CHOI S M,CHO B K,PARK K J.Percutaneous deltoid ligament augmentation using suture tape for medial ankle instability[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(6):1307-1311.

[5]MCCOLLUM G A,van DEN BEKEROM M P,KERKHOFFS G M,et al.Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(6):1328-1337.

[6]CHOI S M,CHO B K,PARK K J.Percutaneous deltoid ligament augmentation using suture tape for medial ankle instability[J].The Journal of Foot and Ankle Surgery,2016:55(6):1307-1311.

（童颖丹 编辑）

R686

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.030

1005-8982（2017）01-0141-02

2016-07-19

首都临床特色应用研究项目（No：Z161100000516013）

张仲文，E-mail：zhang6816151@163.com；Tel：13716151868