名老中医白长川教授论伤寒血分证※

李 牧 曹魏 白长川

（1大连市皮肤病医院皮肤科门诊，辽宁大连116021；2大连市中医医院内分泌科，辽宁大连116013；3大连市中医药学会门诊部，辽宁大连116021）

名老中医白长川教授论伤寒血分证※

李 牧1曹魏2白长川3△

（1大连市皮肤病医院皮肤科门诊，辽宁大连116021；2大连市中医医院内分泌科，辽宁大连116013；3大连市中医药学会门诊部，辽宁大连116021）

伤寒传变以六经为主，兼论卫气营血，入里则以寒化为主，营血亦然；温病传变以卫气营血为主，兼论六经，入里则以热化为主，六经亦然。寒热错杂而气机不畅，是导致伤寒入里成蓄血证的原因，温病传变入里，气血两燔则导致动血证。二者的区别在于初始所感寒温邪气，对人体阴阳二气的影响，寒则伤阳，热则助阳，最终导致伤寒、温病治疗的分歧，伤寒重在“扶阳气”，而温病则“顾阴液”。

伤寒；温病；热化；寒化；蓄血证；血证

论伤寒传变，法自内经，衍于仲景，言六经而少及营血；论温病者，则多遵叶氏卫气营血传变，兼论六经，如叶氏论温病传变由气分也可入少阳有“再论气病有不传血分而邪留三焦亦如伤寒中少阳病也”，则伤寒传变由气分可尽入少阳而无血分传变？自然不是，《伤寒论》[1]第216条就有“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。”就明确提到伤寒由气分入血分的传变。《伤寒论》中还多次提到“血自下”“下血”“便脓血”“清脓血”“便血”“唾脓血”等，此非伤寒血分证？在第125条中“小便自利，其人如狂者，血证谛也。”更是直接提出血证一词，则伤寒也有血分证毋庸置疑。

然则伤寒所言血分证可同于温病？叶氏在《温热论》[2]中言“卫气血虽与伤寒同。若论治法，则与伤寒大异也。”认为温病所言卫气营血与伤寒并无二致，可知寒、温之血分基础相同，则伤寒的血分传变过程必然既有类于温病，也有别于温病。

有类于温病者，伤寒、温病均可见血分热化动血证，《伤寒论》中见动血证的方证有：第293条少阴热化动血证“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”仲景未及方，后人多认为可予猪苓汤。第357条厥阴寒热错杂动血证“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”第367条厥阴热化动血证“下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。”后人认为可予白头翁汤。以上3条均为自阴经入血分化热动血。

有别于温病者，温病血分证中大多为动血证，而伤寒血分证中动血证少且轻，反而血分易结成为蓄血证，蓄血者，血结而非妄行之意，如第144条“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结。”仲景以必字言其可能性之大，何故“其血必结”而不是“其血必行”，热入血分而不见类似温病血分证的斑疹隐隐、神昏、舌绛等典型血热动血症状，反而见瘀血证？

外感热病入里，自古分寒化与热化而论，伤寒者，寒化居多，温病者，热化居多，六经、气血均不能离其外，本自然之理。盖伤寒乃感受寒冷之邪而发，虽可郁而化热，但终难离其本气，寒气在郁热前消耗了人体大量的阳气，待阳明气分证散去，终见虚寒本质；温病乃感受温热之邪，郁热深重，从阳明气分始发力直入血分迫血妄行，扰动心神。

故伤寒传变，入里见热化者寥寥，少阳入里传三阴经后，太阴证均见寒化，故也未见太阴动血证；少阴证寒多热少，见热化者方证有：第303条阴虚热盛证“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”第319条虚热夹水气证“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”第310条虚热证“少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”热化动血证见第293条，余则均为寒化证，血分寒化证见第306条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。”使用温热药物收涩止血；厥阴证寒化、热化均见，见热化者方证有：第371条热利证“热利下重者，白头翁汤主之。”第373条热利证“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”热化动血证见第357、第367条。但伤寒的阴经热化动血证明显较温病来的轻微，其余血分证则均表现为蓄血症，然何故从阳经入血，反而均为蓄血症？

血得热则行，热极则凝，遇寒则凝，前述伤寒阴经动血证中并无真正大热之证，血分寒化证仅见便脓血症状，则伤寒蓄血证因从阳经入血而属血分热极之证？若如此，则从阳郁最重的阳明气分实热证直接入血，血热证当最盛，如《伤寒论》第144条“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”（此条为阳明入血证，参考《论热病传变中半表半里的涵义》[3]一文）第216条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”此二条文论阳明气分初入营血，气血半表半里证（入营尚可透营转气出表，故有“濈然汗出则愈”之说），仲景虽然说“热入血室”，却未出现动血症，而是“其血必结”的蓄血证，若以血分热极而凝来证，则仲景只与小柴胡汤或刺期门调整气机，清热之力未免过于轻微，再者从二者治法来看，显然注重于调整气机，则可见蓄血证的形成必然有气机不利的因素。所以，蓄血证也并非血分大热之证，在热入血分的基础上，伴有气机不畅是形成蓄血证的关键！因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。而且以上阳明蓄血证也可见伤寒由阳明气分传入血分之后，与六经传变入太阴一样，阳明郁热一去，热势便已不重。再看太阳蓄血证第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳病不解，表寒仍在，从桃核承气汤中用桂枝温经散寒可知，太阳经寒导致经气拘急，从表卫入血时形成太阳蓄血证。第126条“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”热在膀胱腑，水热互结，应小便不利，若入血分，则水分可阻碍下焦血行形成太阳蓄血证，仲景治以抵当丸，方中水蛭《本经》[4]谓其“利水道”，有行水之力。至于前述热入血室蓄血证，本就是由阳明气分入营血之气血半表半里证，故以小柴胡宣畅气机。

以上论伤寒蓄血证并非血分大热之证，在于伴有气机不畅，或因寒凝，或因水停，或因表里气机不畅，然则何以温病少见？因寒性凝滞所致！寒邪耗伤阳气，虽阳明经因多气多血而郁热，但三阳经阳气均衰而不展，从少阳入里后，太阴均见寒化，更证三阳阳气已衰。太阳蓄血证最常见的原因，即因太阳感寒，挟寒入血，寒性收引而经脉拘急，与温热之营血形成寒热错杂而影响气机，故成蓄血证！反而温病则感即温热，入里化热，卫、气、营血均热，故蓄血证少见，《温病条辨》[5]中蓄血证仅见有下焦篇第21条“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之；甚则抵当汤。”下焦篇第30条“热病经水适至，十馀日不解，舌痿饮冷，心烦热，神智忽清忽乱，脉右长左沉。瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。”

再论伤寒六经传变有越经而传，温病同样有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，从卫分不经气分而直入心包血分。则伤寒可有卫气营血越经而传？第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳为卫属表，仲景既说“瘀热在里”，则热非在太阳经，然“表证仍在”，并未传经，又非太阳府证，又无结胸证，则“在里”为在何处？按六经论，三阳为表，三阴为里；按气血论，卫气为表，营血为里，抵当汤为入血分化瘀之方，可知“在里”为在血分，则太阳伤寒卫分可直传血分明矣！虽然仲景说“瘀热在里”，主方抵当汤中水蛭、虻虫、桃仁、大黄却均以化瘀为主，并非清热凉血之方，可见蓄血证的治疗重瘀而不重热，再证蓄血非大热之证！同样的卫传血分还有第106条桃核承气汤证，第126条抵当丸证，也均以化瘀为主，也见太阳蓄血证同阳明蓄血证一样，血分同样无大热。

故以上述，伤寒血分证无论是从阳明气分入血，还是从太阳卫分入血，均以蓄血证为主，动血证则见于少阴与厥阴，少阴动血证，寒化、热化均见，热化轻微，厥阴动血证，热化略重，也仅见有便血、清脓血，而并无斑疹、神昏、舌红绛等典型血热症状，非若温病般，入血分则均见热盛动血，如《温病条辨》上焦篇第10条“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元叁主之。”上焦篇第11条“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤，加银翘散主之。”上焦篇第16条“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。”三条均为太阴卫分入血，血分热象昭然，所用方剂中不离犀角（今以水牛角代之）、生地黄等典型清热凉血药味。至于从气分入血则血热证更重，中焦篇第20条“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清荣汤主之。”中焦篇第21条“阳明斑者，化斑汤主之。”中焦篇第41条“邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之。”分别论述阳明气分及三焦气分入血，与之前卫分入血相比，所用方剂从玉女煎、犀角地黄汤、化斑汤到清荣汤、加味清宫汤，凉血开窍的力量逐步加强，可见血分热势也更甚。至于热入血室证，伤寒有“其血必结”，温病则见气血两燔之证，下焦篇第27条“妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴，辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。”阳明未解，冲脉又盛，热邪由阳明直入血海，形成气血两燔之势，治以两清气血，竹叶玉女煎、清营汤均可。反观伤寒，六经传变入里均以寒化为趋势，四逆方类应用比比皆是，纵然入血分，也以瘀重热轻的蓄血证为多见，热化动血证少见且轻微，所用猪苓汤或白头翁汤、麻黄升麻汤也并非真正的清热凉血之方，故后人总结：仲景以“扶阳气”贯穿伤寒始终，无论传经、传气血，保一份阳气，就有一份生机；而温病则“顾阴液”，留一份阴液，就有一份生机。

若不就伤寒多六经、温病多卫气营血的传变途径来看，寒、温均可见血证，何以伤寒血热轻而温病血热重？一者，从传统阴阳角度来看，感寒与感温热性质不同，寒则伤阳，热则助阳，人体为一整体，六经与卫气营血自然也不能独立而论，一损俱损，一荣俱荣，六经虚寒则血分之阳气亦亏，六经热盛则血分亦沸腾；二者，从现代微生物学角度来看，与所感之致病微生物种类有关，嗜血菌种所致疾病如麻疹、登革热、猩红热、流行性出血热等，偏于入血分而引起血管壁损伤，引发出血，耐寒菌种则很少入血分，即使入血分也很少导致血管内皮细胞的损伤，很少诱发DIC等，其内毒素的产生也少，因此神昏、谵语等精神方面症状也少见。然无论是感寒或感温，感染嗜血菌种或是耐寒菌种，最终的发病取决于致病菌株，冬季发病或感寒者，并非就是伤寒，夏季发病或感温热者，也不一定就是温病，故《内经》[6]云“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为阴疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。”所感之邪并非一定是所致病之邪，尚与体质、免疫、体内菌群等因素有关。

[1]汉·张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]清·叶天士.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[3]曹魏.论热病传变中“半表半里”的涵义探析[J].中国中医急症，2015，24（12）：2146-2149.

[4]神农本草经[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[5]清·吴瑭.温病条辨[M].北京：中国中医药出版社，2006.

[6]山东中医学院，河北中医学院，校释.黄帝内经素问校释[M].北京：人民卫生出版社，1982.

Discussion of Distinguished Veteran Doctor of TCM Bai Changchuan on Xuefen Syndrome of Shanghan

LI Mu1,CAO Wei2,BAI Changchuan3
(1.Dermatology Clinic,Dermatitis Hospital of Dalian City,Liaoning Province,Dalian 116021,China; 2.Endocrinology Department,Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian 116013,China; 3.Outpatient Department,Dalian Chinese Medicine Association,Liaoning Province,Dalian 116021,China)

Six meridians transmission is the main way of Shanghan transmission,mainly occur cold transformation when pathogenic factors goes inside.Weiqiyingxue transmissions are the main way of febrile disease transmission,and mainly occur heat transformation when pathogenic factors go inside.Coldheat complex and the obstruction of the qi cause blood stasis in Shanghan transmission. Vigorous heat of qi and blood result in abnormal bleeding in febrile disease transmission.It is caused by the different effect of the cold evil and heat evil to yin and yang of the human body.Cold evil injuries yang,and heat evil enhances yang.Treatment of Shanghan should pay attention to assist yang qi,and surpport the yin ye when febrile disease occurs.

Shanghan;febrile disease;heat transformation;cold transformation;blood stasis syndrome;blood syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.025

1672-2779（2017）-14-0055-03

：杨杰本文校对：唐春蕾

2017-04-07）

全国名老中医药专家白长川传承工作室项目

△指导老师