青海地区经阴道超声联合宫腔镜检查对子宫内膜病变的应用价值

马钦风，张玉英，黎 娉，陈鲜霞，王顺义

(青海省人民医院超声科，青海 西宁 810007)

青海地区经阴道超声联合宫腔镜检查对子宫内膜病变的应用价值

马钦风，张玉英，黎 娉，陈鲜霞，王顺义

(青海省人民医院超声科，青海 西宁 810007)

目的 探讨经阴道超声(TVS)、宫腔镜(HS)及TVS联合HS检查在子宫内膜病变的应用价值。方法所有患者均接受阴道超声和宫腔镜检查，以子宫内膜病理检查为金标准，比较不同检查方法对于子宫内膜病变的诊断价值。结果306例患者的病理诊断包括内膜癌12例(3.92%)，内膜增生59例(19.28%)，内膜息肉73例(23.86%)，粘膜下肌瘤44例(14.38%)，正常118例(38.57%)。阴道超声联合宫腔镜检查灵敏度(96.28%)、特异度(88.98%)、阳性预测值(93.30%)、阴性预测值(93.75%)和诊断符合率(93.46%)均最高，其次为阴道超声，宫腔镜检查则最低。阴道超声、宫腔镜、阴道超声联合宫腔镜在诊断子宫内膜增生、子宫内膜息肉和正常周期性内膜方面有显著性差异(χ2值分别为9.791、10.489、14.902，均P<0.05)，其中阴道超声联合宫腔镜检测阳性率均最高，3种检查方法在子宫内膜癌和粘膜下肌瘤方面无显著性差异(χ2值分别为4.667、3.036，均P>0.05)。非绝经组和绝经组子宫内膜病变构成不同，绝经组子宫内膜癌构成比显著高于非绝经组(χ2=108.524，P<0.05)，而正常周期性内膜显著低于非绝经组(χ2=5.337，P<0.05)，两组子宫内膜增生、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤构成比均无显著性差异(χ2值分别为0.485、0.420、0.538，均P>0.05)。结论TVS可作为诊断子宫内膜病变的首要检查方法，对于可疑子宫内膜癌或粘膜下肌瘤的患者可结合宫腔镜检查，二者联合应用可显著提高子宫内膜病变的诊断率。

经阴道超声；宫腔镜；子宫内膜病变；应用价值

子宫内膜病变是常见的妇科疾病，包括子宫内膜增生、内膜炎症、内膜息肉及内膜癌等，临床表现为月经异常、不规则阴道出血、白带异常，育龄期女性可导致不孕症[1]。子宫内膜疾病诊断方法目前包括超声、宫腔镜、诊断性刮宫等[2]。经阴道超声是临床诊断妇科疾病的首选检查方法，其经济方便，患者容易接受，但对于早期或微小子宫内膜病变有一定的局限性，宫腔镜(hysteroscopy，HS)检查能够直视宫腔内形态，明确病灶的位置，极大提高了子宫内膜病变诊断的准确率，但单用一种诊断方法有可能漏诊或误诊。为了提高子宫内膜疾病诊断的准确性，本研究选择经阴道超声联合宫腔镜检查以诊断子宫内膜病变，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择青海省人民医院妇科门诊需要诊刮的子宫内膜病变患者共306例为研究对象，年龄22～78岁，平均42.25±7.76岁，其中未孕者50例，经产妇256例，患者就诊原因包括：不规则阴道出血122例，月经量增多98例，经期延长86例。非绝经组患者284例，绝经组患者22例。所有患者知情同意并自愿参加本次研究，诊刮之前均行经阴道超声和宫腔镜检查，诊刮组织送本院病理科化验。

1.2 研究方法

1.2.1 经阴道超声

患者于月经干净后3～7天检查，不规则阴道出血者即刻检查，经阴道超声使用LOGIQ-9、philips-iu22、Sonoline-premier彩色超声诊断仪，探头频率为9MHZ。患者取膀胱截石位，记录宫腔内膜厚度(mm)及回声、病灶大小、边界、形态、血流等情况。阴道超声诊断子宫内膜标准参照2005年人民卫生出版社出版的《妇产科超声诊断学》，异常标准：①月经干净后3～7天或异常子宫出血时子宫内膜双层厚度≥10mm；②子宫内膜回声不均匀；③绝经后子宫内膜双层厚度≥5mm；上述符合标准符合≥1条即为超声诊断阳性。

1.2.2 宫腔镜检查

患者于月经干净后3～7天检查，不规则阴道出血者即刻检查，选用美国Skryker公司生产的6.5号宫腔镜检查，取膀胱截石位，扩张宫颈管，接通宫腔镜，探查宫颈管、宫腔内形态，内膜厚度、内膜变化情况及双侧输卵管开口。宫腔镜诊断子宫内膜标准参考2004年人民卫生出版社出版的《妇科内镜学》。

1.2.3 病理检查

对所有患者在本院妇科门诊进行诊断性刮宫，诊刮组织送本院病理科化验。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件系统处理，以病理诊断结果为金标准，比较单独使用TVS和TVS联合HS应用对内膜病变诊断的检出率；比较不同检查方法对子宫内膜病变的病理诊断符合率、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，计数资料组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者子宫内膜病变类型构成

306例患者的病理诊断包括内膜癌12例(3.92%)，内膜增生59例(占19.28%，包括腺囊型增生30例，腺瘤型增生29例)，内膜息肉73例(23.86%)，粘膜下肌瘤44例(14.38%)，正常118例(为38.57%，包括正常周期性内膜95例，萎缩内膜23例)。

2.2 不同检查方法对子宫内膜病变的诊断价值

阴道超声联合宫腔镜检查灵敏度(96.28%)、特异度(88.98%)、阳性预测值(93.30%)、阴性预测值(93.75%)和诊断符合率(93.46%)均最高，其次为单用阴道超声，宫腔镜检查则最低，见表1。

2.3 不同检查方法对于各型子宫内膜病变的诊断价值

阴道超声、宫腔镜、阴道超声联合宫腔镜在诊断子宫内膜增生、子宫内膜息肉和正常周期性内膜方面有显著性差异(均P<0.05)，其中阴道超声联合宫腔镜均检测阳性率最高。3种检查方法在子宫内膜癌和粘膜下肌瘤方面无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表1 不同检查方法对子宫内膜病变诊断价值比较(%)

表2 不同检查方法对各型子宫内膜病变诊断价值比较[n(%)]

2.4 绝经组与非绝经组子宫内膜病理结果构成

非绝经组和绝经组子宫内膜病变构成不同，绝经组子宫内膜癌构成比显著高于非绝经组(P<0.05)，而正常周期性内膜显著低于非绝经组(P<0.05)，而两组子宫内膜增生、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤构成比均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

表3 绝经组与非绝经组的子宫内膜病理结果构成比较[n(%)]

3 讨论

调查资料显示，我国每年患子宫内膜疾病的女性约占妇科疾病的62%，且呈逐年上升趋势[3]。子宫内膜疾病的早期诊断可采取TVS和HS等，两者均可观察子宫腔的内部情况，对子宫内膜病变的早期诊断有显著效果[4]。

3.1 经阴道超声在诊断子宫内膜病变的价值

经阴道超声(TVS)于20世纪80年代开始在我国应用，因其便捷无创、价格低廉、操作安全等特点，已成为诊断妇科疾病的首选方法，TVS检查不必充盈膀胱、分辨力高，能有效避开肠气、腹壁瘢痕等因素的影响，获得高分辨清晰的图像，观察盆腔的血流动力学，清晰显示子宫腔内情况，包括内膜形态、厚度、回声及血流等，尤其对急诊、肥胖患者的观察效果较好[5]。研究表明，阴道超声检查诊断子宫内膜息肉准确率高，可作为子宫内膜息肉的首选筛查手段[6]。而张敏等于2010年研究发现经宫腔镜诊断的患者，其诊断准确率高于阴道超声诊断，且敏感性较高，对疾病的预测率也相对较大，而本研究结果显示，宫腔镜检查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率均较低，可能与本组入选的患者子宫内膜病变类型有关，306例患者的异常病理诊断中内膜增生患者比例最高，而宫腔镜不易检查到子宫内膜增生。但对于以下情况TVS内膜病变检出率低：①微小或早期子宫内膜病变，或息肉直径<3mm时可能被正常内膜遮盖，若月经过后3～7天检查会提高息肉诊断率[7]；②内膜息肉若发生于宫底和宫角处，TVS检查不易发现；③伴有肌瘤或腺肌瘤时，由于宫腔变形，TVS检查可漏诊子宫内膜病变；④小的癌前病变无明显特异改变时易漏诊。因此，在TVS检查无法确诊子宫内膜病变时应联合宫腔镜或其他检查，以免延误病情。青海处于平均海拔2 260m地区，气压及氧分压低，气候干燥寒冷，变化无常，加之某些营养成份缺乏，生活工作压力增加，易发生子宫内膜病变，且本地区仪器和设备相对落后，因此，对于子宫内膜病变检查应首选经阴道超声。

3.2 宫腔镜在诊断子宫内膜病变的价值

宫腔镜(HS)是诊断及治疗的内窥镜微创技术，既能观察子宫内膜形态、部位和范围，还可以直视宫腔及宫腔内病变，必要时取活检、切除息肉或小肌瘤，可避免盲目刮宫。值得注意的是，宫腔镜检查有一定的禁忌证，包括急性生殖器官及盆腔感染、子宫大量出血或月经期、宫腔过小或宫颈过硬，严重的心、脑、肝、肾等内科疾患，难以承受膨宫操作者。此外，HS检查复杂，费用相对较高，属有创检查，可造成子宫出血、感染、穿孔、宫颈裂伤等，对设备和操作者技术要求较高，尤其对老年患者有一定的风险性，且HS检查不能判断子宫肌壁间情况，当内生型子宫内膜癌向肌壁间生长，HS仅观察到内膜增厚，微小病变易被增厚内膜遮盖而不显示。

3.3 经阴道超声联合宫腔镜在诊断子宫内膜病变的价值

本研究结果发现，阴道超声联合宫腔镜检查灵敏度(96.28%)、特异度(88.98%)、阳性预测值(93.30%)、阴性预测值(93.75%)和诊断符合率(93.46%)均最高，其次为阴道超声，宫腔镜检查则最低。此外，阴道超声、宫腔镜、阴道超声联合宫腔镜在诊断子宫内膜增生、子宫内膜息肉和正常周期性内膜方面有显著性差异(均P<0.05)，其中阴道超声联合宫腔镜检测阳性率均最高。本研究结果还发现，非绝经组和绝经组子宫内膜病变构成不同，绝经组子宫内膜癌构成比显著高于非绝经组(P<0.05)，而正常周期性内膜显著低于非绝经组(P<0.05)。绝经后不规则阴道出血应首先排除子宫内膜病变，此类患者应为子宫萎缩，且在宫腔镜操作过程中是否会引起癌细胞的扩散尚有争议[8]。因此，对于绝经后可疑内膜病变患者应首选经阴道超声检查，必要时再行宫腔镜检查。

综上所述，阴道超声联合宫腔镜检查对子宫内膜病变诊断价值最高，TVS简便无创、经济实用、适用范围广，可作为诊断子宫内膜病变的首选方法，HS检查侵袭性和相对费用较高，可作为二线检查的方法，但对于TVS检查无法确诊子宫内膜病变时应联合宫腔镜或其他检查，以提高子宫内膜病变的早期诊断率。

[1]曹迎九,吕蓓,王倩,等.宫腔镜与阴道超声用于诊断子宫内膜病变的临床价值探讨[J].现代生物医学进展,2014,14(36):7 126-7 129.

[2]Touhami O,Gregoire J,Noel P,etal.Uterine arteriovenous malformations following gestational trophoblastic neoplasia:a systematic review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,181:54-59.

[3]徐平,张敏.经阴道超声检查对子宫内膜病变初筛的临床价值[J].临床超声医学杂志,2010,12(12): 857-858.

[4]吴学明.经阴道超声、宫腔镜对子宫内膜病变的诊断价值[J].长春中医药大学学报,2014,30(3):540-542.

[5]熊初琴,张蒂荣,张晶莉,等.经阴道三维超声诊断子宫腔内病变的价值[J].临床超声医学杂志,2012,14(8):557-558.

[6]陈霞,王金玲.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的临床价值[J].中国妇幼健康研究,2010,21(1):61-63.

[7]Tempfer C,Froese G,Buerkle B,etal.Does duration of hysteroscopy increase the risk of disease recurrence in patients with endometrial cancer?A multi-center trial[J].Exp Ther Med,2011,2(5):991-995.

[8]Dimitraki M,Tsikouras P,Bouchlariotou S,etal. Clinical evaluation of women with PMB. Is it always necessary an endometrial biopsy to be performed? A review of the literature [J].Arch Gynecol Obstet,2011, 283(2): 261-266.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Application value of transvaginal sonography combining hysteroscopy examination for endometrial lesions in Qinghai region

MA Qin-feng, ZHANG Yu-ying, LI Ping, CHEN Xian-xia, WANG Shun-yi

(UltrasonicDepartment,People’sHospitalofQinghaiProvince,QinghaiXining810007,China)

Objective To study the application value of transvaginal sonography (TVS), hysteroscopy (HS), and TVS combining HS inspection for endometrial lesions. Methods All cases underwent TVS and HS. Endometrial pathologic examination was taken as gold standard to compare the value of different methods for the diagnosis of endometrial lesions. Results The pathological diagnosis of 306 cases revealed 12 cases of endometrial carcinoma (3.92%), 59 cases of endometrial hyperplasia (19.28%), 73 cases of endometrial polyps (23.86%), 44 cases of submucous myoma (14.38%), and 118 normal cases (38.57%). The sensitivity (96.28%), specificity (88.98%), positive predictive value (93.30%), negative predictive value (93.75%) and the diagnosis coincidence rate (93.46%) of TVS combining HS examination were the highest, followed by TVS, and HS examination obtained the lowest ones. There was significant difference in the diagnosis of endometrial hyperplasia, endometrial polyps and normal endometrium among TVS, HS and TVS combining HS (χ2value was 9.791, 10.489 and 14.902, respectively, allP<0.05). The test positive rate of TVS combining HS was highest. The difference in diagnosis of endometrial cancer and submucous myoma was not significant among three methods (χ2value was 4.667 and 3.036, respectively, bothP>0.05). The constitution of endometrial lesions was different between menopause group and non-menopause group, and menopause group had higher constituent ratio of endometrial cancer (χ2=108.524,P<0.05) but lower constituent ratio of normal cyclical endomembrane (χ2= 5.337,P<0.05). Two groups were not significantly different in constituent ratio of endometrial hyperplasia, endometrial polyps and submucous myoma (χ2value was 0.485, 0.420 and 0.538, respectively, allP>0.05). Conclusion TVS can be considered as a first-choice method to detect endometrial lesions. For patients suspected of endometrial cancer or submucous myoma, HS needs to be combined, and combining two methods can significantly improve the diagnostic rate of endometrial lesions.

transvaginal sonogarphy (TVS); hysteroscopy (HS); endometrial lesions; application value

2016-04-18

马钦风(1972-)，主任医师，主要从事妇科疾病诊治及产科超声检查工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.027

R711.7

A

1673-5293(2016)06-0752-03