胎盘早剥153例临床分析

王 莉,丁 翔

(北京市海淀区妇幼保健院，北京100080)

均P<0.01)；产前诊断率为64.1%，B超检出率为62.4%，其中Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥产前诊断率明显高于Ⅰ度(χ2=14.098,P=0.001)；发生产后出血(χ2=6.690，P<0.05)、子宫胎盘卒中(χ2=44.558,P<0.01)、DIC(P<0.01)、死胎(χ2=36.269，P<0.01)、新生儿窒息(χ2=11.560，P<0.01)及围产儿死亡发生率(P<0.01)，胎盘早剥Ⅲ度明显高于Ⅰ度和Ⅱ度。结论 重视胎盘早剥的高危因素，根据病史、临床症状，结合B超等辅助检查，综合分析，提高胎盘早剥的早期诊断，防止并发症,改善母儿预后。

胎盘早剥153例临床分析

王 莉,丁 翔

(北京市海淀区妇幼保健院，北京100080)

胎盘早剥；危险因素；诊断时间；围产结局

胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症之一，若处理不及时可危及母儿生命安全，本文对北京市海淀区妇幼保健院2011年1月至2014年12月发生胎盘早剥的153例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨胎盘早剥发生的危险因素、产前诊断及处理，以期改善母婴围产结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2014年12月在北京市海淀区妇幼保健院住院分娩共40 498例孕妇，发生胎盘早剥153例，发病率为0.38%。孕妇年龄21～45岁，平均30.3岁；初产妇134例，经产妇19例。孕周25～41+1周，平均孕36+1周，其中足月产(≥37周)78例，早产(28～36+6周)70 例，晚期流产(<28周)5例。

1.2 诊断标准

全部胎盘早剥患者均经产后检查胎盘，发现凝血块压迹确诊。胎盘早剥的诊断标准依照谢幸主编《妇产科学》第8版[1]。根据病情严重程度分为3度：I度：胎盘剥离面积小，无腹痛或轻微性腹痛；Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘的1/2，患者出现恶心、面色苍白、呕吐、脉搏细数、四肢湿冷和血压下降等临床症状。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行分析，统计结果采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病危险因素

合并有妊娠期高血压者39例，占25.49%，其中子痫前期33例；胎膜早破38例，占24.84%；脐带因素33例(脐带绕颈、脐带过短或脐带扭转)，占21.57%；催产素引产或催产过程中发生者20 例，占13.07%；有创伤史10例(外伤、性生活或过度疲劳)，占6.54%；双胎6例，合并子宫肌瘤6例，子宫畸形5例，羊水过多3例；无明显诱因41例，占49.1%。28例(18.30%)患者同时存在两种以上的诱因。

2.2 临床表现

胎盘早剥分度:Ⅰ度88例(57.5%)，Ⅱ度35例(22.9%)，Ⅲ度30例(19.6%)。胎盘早剥3组产妇在腹痛、阴道流血及子宫张力高的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，而在出现血性羊水及胎心异常或消失(包括胎心监护频繁变异减速、早期减速、基线变异减少及无胎心等)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 胎盘早剥分型的临床表现比较[n(%)]

2.3 产前诊断及分娩方式

阴道分娩35例，占22.9%，剖宫产分娩118例，占77.1%，3组在分娩方式差异无显著意义(χ2=1.300，P=0.552)，但剖宫产率均明显高于阴道分娩。产前诊断98例，占64.1%，其中Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥产前诊断率分别为60.0%和93.3%，明显高于Ⅰ度(χ2=14.098,P=0.001)，见表2。85例产前行B超检查，占55.56%，超声诊断胎盘早剥53例(62.4%),其中Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥B超的阳性率分别为78.9%(15/19)和95.8%(23/24)，明显高于I度胎盘早剥的35.7%(15/42)，差异有显著性(χ2=26.386，P=0.000)。其中前壁胎盘58例，43例确诊，15例漏诊；27例后壁胎盘中，10例确诊，17例漏诊，漏诊率高于前壁胎盘(χ2=10.803，P=0.000)。

表2 胎盘早剥分型的分娩方式及诊断时间比较[n(%)]

2.4 胎盘早剥母婴结局

在153例胎盘早剥中发生产后出血27例，占17.6%，失血量500～8100ml；子宫胎盘卒中26例，占17.0%；弥散性血管内凝血(DIC) 7例，急性肾功能衰竭2例,其中DIC及急性肾功能衰竭均发生于Ⅲ度胎盘早剥患者。具体结果见表3。无子宫切除及孕产妇死亡病例。本组资料中共159例围产儿(6例双胎)，死亡20例(无双胎病例)，死亡率为13.1%(20/153)，其中死胎16例，早期新生儿死亡4例，新生儿窒息10例，其中轻度窒息8例，重度窒息2例，见表4。

表3 胎盘早剥分型并发症的发生情况[n(%)]

注:a采用Fisher,s双侧精确检验

表4 胎盘早剥分型与围产儿结局的关系[n(%)]

注:a采用Fisher,s双侧精确检验

3 讨论

胎盘早剥是孕晚期严重的并发症,预后与早期诊断、及时处理密切相关。胎盘早剥发病率报道不一，国外为1%～2%，国内0.46%～2.1%[1]，宜小如等[2]的研究显示为0.26%。本研究结果显示，胎盘早剥的发生率为0.38%，与文献报道相符。近年研究报道显示，胎盘早剥的发病率有下降趋势，这与孕期保健工作加强，人群保健意识提高，定期行产前检查的孕妇比例增高有关。但也有些轻型胎盘早剥与产后是否仔细检查胎盘有关，易被漏诊或误诊[1]。

3.1 胎盘早剥的相关危险因素

妊娠期高血压病作为胎盘早剥的主要高危因素之一已被广泛认知[3]，本研究结果显示以妊娠期高血压疾病为诱因的有39例(25.49%)，其中子痫前期33例；显示子痫前期是胎盘早剥病情轻重的重要因素之一。这可能是由于妊娠期高血压疾病存在着由于胎盘浅着床导致的血管内皮功能不良,最终导致动脉急性粥样硬化,引起了胎盘的微循环障碍,一旦发生胎盘早剥,往往会面积广泛,进展迅速[4]。这提示在临床工作中要加强对妊娠期高血压疾病患者的监测,一旦发现胎盘早剥的发病征象要给予积极处理，以免对母儿造成更大危害。胎膜早破亦是胎盘早剥的危险因素[5]，可能是由于破膜后伴发绒毛膜羊膜炎，引起蜕膜细胞间黏附性减弱，宫腔压力骤减而引起胎盘早剥。文献报道其发生率是未破膜孕妇的3倍，本研究中胎膜早破在发病诱因中占第2位，占24.84%，故对胎膜早破引起胎盘早剥问题需引起重视。另外，因脐带因素的有33例，占21.57%；对于有脐带绕颈或绕身致相对过短，分娩过程中，若胎头下降过快，胎心率改变，注意有无胎盘早剥的发生。本研究中引产或催产过程中发生胎盘早剥占13.07%，需引起警惕，应严格掌握引产或催产指征，防止宫缩过强或产程过快。此外创伤、双胎、合并子宫肌瘤、子宫畸形、羊水过多、高龄及吸烟等均是胎盘早剥的高危因素[1，6]。故应重视胎盘早剥的诱因，加强围产期保健，积极防止各类诱因，以减少胎盘早剥和提高早期产前诊断率。

3.2 胎盘早剥的诊断

典型胎盘早剥，诊断并无困难，但对于临床表现不典型病例，早期识别并不容易，易误诊或漏诊，而B超协助诊断虽然很有意义，但由于受到胎盘位置、羊水多少、剥离面积大小和剥离时间长短等的限制，B超对胎盘早剥的诊断存在一定的局限性。本组资料中行B超检查85例，57例提示胎盘异常，28例未提示异常，B超对胎盘早剥的阳性率为67.06%；Ⅱ和Ⅲ度胎盘早剥的B超检出率分别为78.9%和95.8%，Ⅰ度仅为35.7%；可见B超检查阴性结果不能排除胎盘早剥的可能，尤其是Ⅰ度胎盘早剥及显性剥离。此外，对于后壁的胎盘早剥，可仅表现为腰痛或深部盆腔内持续性疼痛，易被忽略而延误诊治，本组资料中27例后壁胎盘，仅10例确诊，漏诊率达63.0%。其次，不典型胎盘早剥易与先兆早产相混淆而漏诊或误诊。本组5例先兆早产期待治疗，因胎儿窘迫终止妊娠，其中1例发生围产儿死亡，1例发生重度窒息。所以临床上对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有胎心率和胎心监护改变，特别是基线变异差时，B超未发现胎盘后血肿或增厚不完全排除胎盘早剥时，都应警惕胎盘早剥的可能,应尽快终止妊娠，避免母儿严重并发症的发生。

3.3 胎盘早剥的分娩方式及处理

对胎盘早剥孕妇及时正确地处理，对改善围产儿结局至关重要[7]，胎盘早剥一旦确诊，应尽快终止妊娠，根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。若一般情况良好，宫口已开大，估计短时间能结束分娩者可在严密观察下经阴道分娩，首先行人工破膜缓解宫腔压力，同时注意心率、血压、宫底高度、阴道出血情况及胎儿情况，适当应用缩宫素，加速分娩，减少并发症出现；对于重型胎盘早剥，不论胎儿是否存活，均应迅速剖宫产，防止胎盘继续剥离造成更多出血或休克加重、DIC、肾功能衰竭等严重并发症。本组资料阴道分娩35例，占22.9%，剖宫产分娩118例，占77.1%，3组在分娩方式上虽差异无显著意义，但剖宫产率均明显高于阴道分娩。本组资料剖宫产术中发现子宫胎盘卒中25例，并发DIC患者8例，均经积极抗休克、输血及补充凝血因子等治疗，均保留子宫；无孕产妇死亡，2例发生肾功能衰竭，经转入ICU治疗后，愈后均良好。

3.4 胎盘早剥对母儿结局的影响

胎盘早剥对母儿的影响很大[7]，且胎盘剥离程度与母婴预后密切相关。胎盘早剥常导致严重产前出血、产后出血、凝血功能异常，危及孕产妇生命安全；可导致胎儿生长受限、早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿病死率增高[2]。本研究显示，胎盘早剥Ⅲ度产后出血、子宫胎盘卒中、DIC，以及新生儿窒息及围产儿死亡发生率均明显高于Ⅰ度与Ⅱ度。本研究资料显示围产儿死亡率仅为13.1%，明显低于国内以往报道的20%～35%；III度胎盘早剥围产儿死亡率明显高于Ⅰ度与Ⅱ度；近年来随着围产保健的加强，我院胎盘早剥导致的胎儿死亡率逐年降低，但仍高于程蔚蔚的报道9.6%，这就要求我们进一步加强孕期保健工作，提高人群保健意识，定期产前检查，改善母儿预后。

总之，由于胎盘早剥对母儿的危害极大，应重视产前检查，加强高危妊娠的监测，积极治疗妊娠并发症，尽量减少胎盘早剥诱因因素，提高对胎盘早剥的防范意识、加强产时监护，提高产科技术，及时正确诊断，积极处理。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:131.

[2]宜小如,王莉.胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的危险因素及围产结局分析[J].中国妇幼健康研究,2011,22(5):625-627.

[3]Pariente G,Wiznitzer A,Sergienko R,etal.Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes[J].J Matem Fetal Neonatal Med,2011, 24(5):698-702.

[4]王雅楠,杨孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):114-118.

[5]Markhus V H,Rasmussen S,Lie S A,etal.Placental abruption and premature rupture of membranes[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90(9):1024-1029.

[6]Ghaheh HS1, Feizi A, Mousavi M,etal.Risk factors of placental abruption[J].J Res Med Sci,2013,18(5):422-426.

[7]Aliyu M H,Salihu H M,Lynch O,etal.Placental abruption, offspring sex, and birth outcomes in a large cohort of mothers[J].J Matem Fetal Neonatal Med,2012,25(3):248-252.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Clinical analysis of 153 cases of placental abruption

WANG Li, DING Xiang

(HaidianDistrictMaternityandChildHealthHospital,Beijing100080,China)

Objective To explore the risk factors, clinical characteristics, prenatal diagnosis, treatment and outcomes of pregnancy of placental abruption. Methods The clinical data of 153 parturient women with placental abruption in Haidian District Maternity and Child Health of Beijing City from January 2011 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results The incidence of placental abruption was 0.38%, including 57.5% of degree I (88 cases), 22.9% of degree II (35 cases) and 19.6% of degree Ⅲ (30 cases). Compared to cases of degree Ⅰ and Ⅱ, those of degree Ⅲ had higher incidence of abdominal pain, vaginal bleeding and high uterine tension, and the differences were significant (χ2value was 28.241, 11.278 and 35.254，respectively, allP<0.01). The accuracy of prenatal diagnosis was 64.1%, and the detection rate of ultrasonographic diagnosis was 62.4%. The prenatal diagnosis of placental abruption of degree Ⅱ and Ⅲwas significantly higher than degree I (χ2=14.098,P=0.001). The incidence of postpartum hemorrhage, uteroplacental apoplexy, DIC, fetal death, neonatal asphyxia and perinatal mortality was higher in placental abruption of degree Ⅲ than degree Ⅰ and Ⅱ (χ2value was 6.690, 44.558, 36.269, 11.560, respectively, allP<0.01).Conclusion To improve the early diagnosis of placental abruption, to prevent complication and to improve the prognosis of mother and neonate, attention should be paid to risk factors, history, clinical manifestations and ultrasonography examination for complex analysis.

placental abruption; risk factors; diagnosis time; perinatal outcomes

2016-12-01

王 莉(1973-)，女，主治医师，硕士，主要从事妇产科临床工作。

丁 翔，副主任医师

均P<0.01)；产前诊断率为64.1%，B超检出率为62.4%，其中Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥产前诊断率明显高于Ⅰ度(χ2=14.098,P=0.001)；发生产后出血(χ2=6.690，P<0.05)、子宫胎盘卒中(χ2=44.558,P<0.01)、DIC(P<0.01)、死胎(χ2=36.269，P<0.01)、新生儿窒息(χ2=11.560，P<0.01)及围产儿死亡发生率(P<0.01)，胎盘早剥Ⅲ度明显高于Ⅰ度和Ⅱ度。结论重视胎盘早剥的高危因素，根据病史、临床症状，结合B超等辅助检查，综合分析，提高胎盘早剥的早期诊断，防止并发症,改善母儿预后。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.024

R714.4

A

1673-5293(2016)06-0742-03