个体化医学营养治疗对妊娠期糖尿病患者营养代谢的影响

文雅琦，李 力，徐 喆，路 童，张 谦

(首都医科大学附属北京同仁医院营养科，北京 100730)

【妇幼营养研究】

个体化医学营养治疗对妊娠期糖尿病患者营养代谢的影响

文雅琦，李 力，徐 喆，路 童，张 谦

(首都医科大学附属北京同仁医院营养科，北京 100730)

目的 研究个体化医学营养治疗(MNT)对妊娠期糖尿病患者(GDM)营养代谢的影响。方法将2010年1月至2012年7月在首都医科大学附属北京同仁医院产科确诊为妊娠糖尿病并接受营养科MNT的87例GDM患者作为研究组，同时期未接受营养科MNT的76例GDM患者作为对照组，研究组内又分为血糖达标组40例和血糖不达标组47例，首次营养科就诊时记录孕12周建档、孕24周糖尿病筛查和分娩前各项指标，比较治疗前后空腹血糖、餐后2小时血糖、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、甘油三酯及胆固醇等指标变化。结果①分娩前研究组空腹血糖和餐后2小时血糖均低于对照组，血红蛋白和高密度脂蛋白胆固醇均高于对照组，有显著性差异(t值分别为0.006、0.039、0.000、0.008，均P<0.05)；血清总蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇也高于对照组，但无无显著性差异(P>0.05)；②研究组内血糖达标者与不达标者分娩前的血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇7项指标均无显著性差异(P>0.05)；③分娩前1周与建档时相比，研究组空腹血糖、餐后2h血糖、总蛋白和白蛋白明显下降，血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白明显升高，有显著性差异(t值分别为2.185、1.152、-1.244、2.185、1.976、-1.865、-1.532、-0.567，均P<0.05)。高密度脂蛋白胆固醇升高，但无显著性差异(P>0.05)。结论MNT可使GDM糖代谢有效改善，预防和纠正孕期贫血，但是对脂代谢影响有限。孕期生理变化是导致脂代谢变化的主要原因，以往将脂代谢用于妊娠期医学营养治疗效果的评价可能不妥。

妊娠糖尿病；个体化营养治疗；血糖；血脂

近年来，妊娠期糖代谢异常的发病率呈上升趋势，魏玉梅等[1]报告2008年我国妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率为5.1%，糖代谢异常患病率为10.3%。妊娠期糖代谢异常不仅易导致妊娠期高血压、剖宫产及巨大儿，而且使患者分娩后发展为成人2型糖尿病(diabetes Mellitus，DM)及代谢综合征风险增高。个体化医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)是治疗GDM的最基本且最重要的方法。本研究对GDM患者实施MNT，加强对其饮食调整及血糖监测，探讨饮食干预对GDM患者营养代谢的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010年1月至2012年12月在首都医科大学附属北京同仁医院产科诊断为妊娠糖尿病的患者，将孕24～28周自愿在营养科门诊进行个体化营养治疗的患者87例设为研究组，将同时期未在门诊进行个体化营养治疗的GDM患者76例设为对照组。排除孕前有糖尿病史，患有心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍者以及非单胎妊娠者，取空腹血监测空腹血糖、血脂及其他生化指标，取末梢血监测餐后2h血糖，随访至分娩。研究组内根据分娩前一周空腹血糖及餐后2h血糖分为血糖平均值分为血糖达标组40例及血糖不达标组47例。

1.2 GDM诊断标准

糖耐量实验(OGTT)：测空腹血糖后口服75g葡萄糖分别测1h、2h血糖值，正常空腹血糖值为5.1mmol/L，餐后1h为10.0mmol/L，餐后2h为8.5mmol/L，任意一点血糖值异常则诊断为GDM[2]。

1.3 血糖控制标准

血糖控制达标：空腹血糖≤5.3mmol/L且餐后2h血糖≤6.7mmol/L。任意一项或两项不达标均为血糖控制不达标[2]。

1.4 方法

1.4.1 个体化食谱制定原则、步骤

在营养科门诊对自愿加入研究组的GDM患者，由营养医师向每一位患者讲解GDM发生的可能原因、风险、治疗目标和医学营养阶段性治疗方案；根据孕前身高、体重，计算出理想体重、孕前体质指数[3]，结合患者孕周、孕期体重增长情况、血糖水平、活动量确定个体化营养治疗方案，制定每日供给总热量。三大营养素的占热量比例为：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白质15%～20%。

1.4.2 营养处方

主食搭配血糖生成指数(GI)低的粗粮、薯类和杂豆类[4]；全日蛋白质50%以上来源于鱼、肉、蛋、奶等食物；每日蔬菜不少于500g；两餐之间选择GI低的水果200g，烹调油选择不饱和脂肪酸含量多的植物油，同时将坚果10～25g作为加餐；禁用煎炸食品、甜食、糕点、饮料和加工食品。全日3次正餐3次加餐，能量分配比分别为15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。

1.4.3 运动处方

在病情允许的情况下，每次正餐后散步10～30min。

1.5 观察指标

分别观察MNT前(孕12周建档及孕24周糖筛)和MNT后(分娩前1周)各组GDM患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(HGB)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。空腹血糖及餐后2h血糖值MNT前以OGTT结果为准，MNT后则为分娩前1周的血糖平均值。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

研究组与对照组GDM患者的年龄、身高、孕前体质指数(BMI)及产前体质指数(BMI)均无显著性差异，见表1。

表1 研究组与对照组GDM患者基本情况比较

2.2 研究组与对照组观察指标的比较

孕12周建档时，研究组与对照组的各观察指标之间均无显著性差异(P>0.05)。经个体化营养治疗后，研究组的空腹血糖、餐后2h血糖低于对照组，血红蛋白和高密度脂蛋白胆固醇高于对照组，有显著性差异(P<0.05)；总蛋白、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇高于对照组，无显著性差异(P>0.05)。分娩前1周与建档时相比，研究组空腹血糖、餐后2h血糖、总蛋白和白蛋白明显下降，血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，有显著性差异(P<0.05)。高密度脂蛋白胆固醇升高，但无显著性差异(P>0.05)。对照组与研究组具有共同趋势的是餐后2h血糖下降，总蛋白和白蛋白明显下降，甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，有显著性差异(P<0.05)，但不同的是对照组空腹血糖升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，无显著性差异(P>0.05)，见表2。

2.3 血糖达标组与血糖不达标组的观察指标的比较

血糖达标者与血糖不达标者在分娩前1周的血红蛋白、总蛋白、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，均无显著性差异(P>0.05)。分娩前1周与建档时相比，两组的总蛋白和白蛋白均明显下降，血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均明显升高，有显著性差异(P<0.05)；高密度脂蛋白胆固醇升高，但无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表2 个体化营养治疗前后研究组与对照组同时期各观察指标的比较

注：▲t、▲P为研究组治疗前后比较。

表3 个体化营养治疗前后血糖达标组与血糖不达标组各观察指标的比较

注：△t为治疗后血糖达标组与血糖不达标组比较

图1 治疗前与分娩前1周各组脂代谢变化的比较

3 讨论

MNT是糖尿病预防、治疗、自我管理和教育的一个重要组成部分，其实质即个体化营养治疗[5]。MNT应保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够能量，保证孕期适宜的体重增长，达到并维持正常的血糖水平，避免发生酮症为目标[6]。开展由专业营养师进行的GDM营养治疗是非常有积极意义的工作。

3.1 个体化营养治疗可有效控制妊娠期糖尿病患者血糖并预防和纠正贫血

本研究87例GDM患者主动来营养科就诊，在整个孕期平均就诊次数≥3次，依从性好，经过规范的个体化营养治疗后，空腹血糖及餐后2h血糖较治疗前有显著性降低，血红蛋白水平也明显升高，有显著性差异。虽然对照组餐后2h血糖也有显著降低，但空腹血糖不但没有降低，反而增高，血红蛋白明显下降。综上MNT可显著降低GDM患者血糖水平，对预防和纠正孕期贫血有积极作用，有利于改善妊娠妇女的营养和健康水平。

3.2 孕期生理性血脂增高，警惕急性胰腺炎的发生

随着妊娠期妇女机体内分泌的改变，脂代谢也发生变化，脂肪摄入增加，肠道脂质吸收能力增强。这些因素导致妊娠期甘油三酯、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇增加。甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇在妊娠8周以前呈现较低值，但孕中、晚期增高，高密度脂蛋白胆固醇在妊娠12周后随着雌激素的增加而保持高水平持续整个妊娠期。与正常孕妇相比，GDM患者血脂更高，还伴有低密度脂蛋白胆固醇增多，高密度脂蛋白胆固醇增加[7]。在本研究中87例GDM患者通过个体化营养治疗，血脂情况与对照组无显著性差异。在随后研究组内40例血糖达标组和47例血糖不达标组经过MNT发现，两组患者的血红蛋白、总蛋白、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇均无显著性差异(P>0.05)。由此说明，应正确认识到妊娠期血脂上升是孕期正常生理现象，经过积极地MNT，血糖可以得到有效控制，也许短期MNT可以降低血脂水平，但并不能改变整个孕期血脂升高的必然趋势，因此还要警惕严重高血脂导致急性胰腺炎的可能性。

综上所述，MNT是治疗GDM最基本且最重要的方法，GDM患者可以通过产前MNT使血糖达标良好[8-9]，由于饱和脂肪酸摄入过多可引起胰岛素抵抗性增加，而不饱和脂肪酸有降低胰岛素抵抗的作用[7]，所以要注意脂类食物种类及总摄入量，以均衡膳食原则指导患者选择富含不饱和脂肪酸丰富的食物，如坚果类、鱼油、橄榄油、茶油等，并控制全日植物性烹调油摄入量为25～30g，还要警惕严重高血脂导致急性胰腺炎的可能性。

[1]魏玉梅,杨慧霞,高雪莲.全国部分城市妊娠期糖尿病发病情况的调查及适宜诊断标准的探讨[J].中华妇产科杂志,2008,43(9):647-650.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

[3]Tobias D K,Zhang C,van Dam R M,etal.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis[J].Diabetes Care,2011,34(1):223-229.

[4]Louie J C,Markovic T P,Perera N,etal.A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2011,34(11):2341-2346.

[5]李光辉,张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据[J].中华围产医学杂志,2011,14(4):196-199.

[6]王艳丽,张琚,翟佳,等.妊娠期糖尿病孕妇个体化管理和营养治疗效果研究[J].中国妇幼健康研究,2014,25(3):401-403

[7]徐艳,杨慧霞.妊娠期脂代谢异常及其营养治疗[J].中国实用妇产科与产科杂志,2007,23(4):259-261.

[8]Kinnunen TI,Puhkala J,Ratianen J,etal.Effects of dietary counselling on food habits and dietary intake of Finnish pregnant women at increased risk for gestational diabetes-a secondry analysis of a cluster-randomized controlled trial[J].Matern Child Nutr, 2014,10(2):184-197.

[9]Tobias D K,Zhang C,Chavarro J,etal.Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus[J].Am J Clin Nutr,2012,96(2):289-295.

[专业责任编辑：马良坤]

Effects of individualized medical nutrition therapy on nutrition metabolism of patients with gestational diabetes mellitus

WEN Ya-qi, LI Li, XU Zhe, LU Tong, ZHANG Qian

(DepartmentofNutrition,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

Objective To study the effect of individualized medical nutrition therapy (MNT) on nutrition metabolism of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total of 87 cases of GDM were selected as research objects. All these patients received MNT at the Department of Nutrition in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2010 and July 2012. Over the same period, another 76 patients who did not undergo individualized MNT at the Department of Nutrition were chosen in control group. The treatment group was subdivided into two groups, namely the standard group and the substandard group. The standard group included 40 patients whose blood sugar levels met the standard while the substandard group was made up of 47 patients whose blood sugar levels were below the standard. When patients sought medical attention at the Department of Nutrition for the first time, their physical conditions at gestational weeks of 12 weeks were recorded. Besides, screening for diabetes mellitus was performed at their gestational weeks of 24 weeks. In addition, before delivery, various indicators were documented. Moreover, changes in indicators like fasting blood-glucose, blood sugar levels two hours post meal, serum total protein, serum albumin, hemoglobin, triglyceride and cholesterol before and after the treatment were compared. Results The research group had lower levels of fasting blood-glucose and blood sugar 2 hours post meal than those of the control group before delivery. However, the levels of hemoglobin and high-density lipoprotein cholesterol were higher in the research group than the control group. The preceding differences were of significant difference (tvalue was 0.006, 0.039, 0.000, and 0.008, respectively, allP<0.05). In addition, the research group had higher levels of serum total protein, serum albumin, triglyceride, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol than the control group. However, the differences were not significant (allP>0.05). No significant difference was identified between the standard subgroup and the substandard subgroup before delivery in the results of 7 indicators, namely the levels of hemoglobin, serum total protein, serum albumin, triglyceride, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and high-density lipoprotein cholesterol (allP>0.05). Comparing with the conditions when their files were set up, at the week before delivery, patients in the research group witnessed significant drop in fasting blood-glucose, blood sugar 2 hours post meal, total protein, and albumin and obvious increase in hemoglobin, triglyceride, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol. The preceding differences were significant (tvalue was 2.185, 1.152, -1.244, 2.185, 1.976, -1.865, -1.532, and -0.567, respectively, allP<0.05). Although the level of high-density lipoprotein cholesterol elevated, the difference was not significant (P>0.05). Conclusion MNT can effectively improve the glucose metabolism of GDM patients, prevent, and cure anemia during pregnancy. However, its effect on lipid metabolism is very limited. Physiological changes during pregnancy are the leading causes of lipid metabolic changes. Therefore, the former approach of using lipid metabolism to assess the effects of MNT during gestation period might be wrong.

gestational diabetes mellitus (GDM); individualized nutritional therapy; blood sugar; blood lipid

2016-02-20

文雅琦(1985-)，女，初级营养技师，主要从事孕妇营养研究。

张 谦，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.012

R714.25

A

1673-5293(2016)06-0709-04