闭合复位经皮穿针法治疗儿童多向不稳定型肱骨髁上骨折

吕辰玮 林伟栋 沈鸿辉 庄志强 洪嘉志 黄庆生

闭合复位经皮穿针法治疗儿童多向不稳定型肱骨髁上骨折

吕辰玮 林伟栋 沈鸿辉 庄志强 洪嘉志 黄庆生

目的探讨闭合复位经皮穿针固定治疗儿童多向不稳定型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法选取2013年9月—2016年10月本组收治的多向不稳定型（Gartland Ⅳ型）儿童肱骨髁上骨折患儿34例作为研究对象。采用麻醉下手法整复及C臂机辅助下经皮穿克氏针固定的方法，术后定期随访，观察骨愈合情况、肘内翻发生率及肘关节功能情况。结果所有病例均复位成功，无一例采用切开复位，所有34例随访6～18个月，平均（8．5±1．6）个月，均达骨性愈合，治疗及随访期间未发现针眼感染、Volkmann挛缩、骨化性肌炎，Flynn评分标准，优30例，良4例，总优良率100%。结论闭合复位经皮穿针固定治疗儿童多向不稳定型肱骨髁上骨折创伤小、愈合快、功能恢复好，符合小儿骨科治疗原则，熟练的团队配合是术中操作成功的关键。

肱骨髁上骨折；多向不稳定闭合复位；手法

多向不稳定型是肱骨髁上骨折的特殊类型，被认为是改良Gartland分型中的Ⅳ型[1]。该类骨折在远期发生肘内翻是由于复位不理想或后期再移位的结果，而非生长不平衡所致[2]。因软组织结构破坏严重，骨折端缺乏约束，故麻醉下呈多方向不稳定状态，故既往多主张切开手术的方法[3]。近年来，“零切开”治疗肱骨髁上骨折的理念在小儿骨科普遍流行[4-5]。我科2013年9月—2016年10月收治了34例该类骨折患儿，均采用闭合手法复位经皮穿针固定的方法，现将结果及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年9月—2016年10月本组收治的多向不稳定型（Gartland Ⅳ型）儿童肱骨髁上骨折患儿34例作为研究对象。年龄4～12岁，平均6岁；其中，男19例、女15例；左侧22例，右侧12例；伸直型33例，屈曲型1例；闭合性骨折29例，开放性骨折5例，均为骨折端刺出所致，无其他复合伤；伴有神经损伤者9例，其中骨间前神经麻痹5例，桡神经深浅支麻痹3例，尺神经麻木1例；伴有桡动脉搏动明显减弱者6例。就诊时间1 h～2 d，中位数4 h；27例未经处理或仅接受简易固定，7例接受过复位。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 第一时间判断神经血管损伤情况。对院外实施固定或敷药者，必须打开检查。开放性伤口予清创缝合，抗破伤风处理。怀疑存在神经血管损伤者，先行牵拉，不必追求对位，能解除压迫即可。术前均采用伸肘位厚棉垫均匀加压包扎固定，范围从掌指关节水平至上臂上段。

1.2.2 术中操作 麻醉起效后，患儿取仰卧位，患肢外展置于C臂机终端台板上。

常规手法：两助手握持患肢，在半屈肘位行纵向牵引。同时，远端助手视原始移位情况旋转前臂：骨折远端尺偏者旋后，桡偏者则旋前；近端助手则与之方向相反。术者仔细触诊骨性结构，推挤远端以纠正侧方移位。对于伸直型骨折，将双手拇指推顶远端内外侧柱的后方，余指扣住近端的前方，同时助手维持牵引下极度屈肘；对于屈曲型，则握持前臂和上臂，行“远压近提”式手法，感到复位声响后，维持适当屈肘即可。

进针方法：采用钛制克氏针，直径1.6 mm或2.0 mm。一般采用外侧3枚呈最大扇形分布的方法。若骨折线属于外斜型或位置较高，无法置入3枚针，可选择“外2内1”的方法，在内侧交叉固定一枚，但注意保护尺神经。

长臂石膏托辅助固定，要求屈肘约70°，前臂旋转视情况而定：骨折远端原始移位尺偏者旋前位固定，桡偏者旋后位固定。

1.2.3 术后处理 维持石膏固定3～4周，复查X线片见骨痂生长即可拆除内外固定，无负重下功能锻炼。术后12周恢复日常负重及活动。

1.3 观察指标

通过术后随访，观察患肢外观、关节活动度、提携角。测评Flynn肘关节功能评分[6]，携带角丢失和肘关节活动障碍在0°～5°为优，6°～10°为良，10°～15°为一般，＞15°为差。

2 结果

所有患儿未发现内固定松动失效、石膏压疮、针眼感染等并发症。术前伴有动脉搏动减弱者，均在初次整复后恢复；伴有神经麻痹症状的患儿均在术后半年内恢复。随访6～18个月，平均（8.5±1.6）个月，均在6周内达到愈合标准，拔出克氏针及解除石膏固定。所有病例在外观、关节活动度、提携角测量上均满意。Flynn肘关节功能评分，优30例，良4例，总优良率100%。

3 讨论

3.1 复位标准

本组术中复位标准如下：在标准前后位上，要求肱骨远端内侧柱无“塌陷”“嵌插”或“台阶样”改变，即所谓的“尺倾”“尺偏”，允许轻度的“桡偏”（5 mm内）；在标准侧位上，肱骨前缘线经过肱骨小头骨化核，当然不一定经过其中心，此项指标判断肱骨远端自然前倾是否达标；标准侧位上，肱骨远端能清晰重现“沙漏样”致密骨嵴影。

3.2 手法复位的体会

对肢体肿胀明显者，不必急于安排手术，棉垫包扎、悬吊患肢可在短时间内消除肿胀，以便手法的实施。术中近端仍嵌插于肌肉中者，不可暴力牵伸挤按，先行“挤牛奶”手法挤出骨端，直至触诊前侧肌肉恢复柔软和弹性感，再行后续手法。术中透视时，尽量移动C臂机（如不是多向透视机）而不是旋转肩关节。如果推挤部位和方向上有盲目感，可摆放针头先行透视，确定体表标记。如首次复位未能达标，须将前后位和侧位均行透视，明确问题所在，再决定是否重新整复或在某个方向上畸形微调。值得注意的是，反复多次整复容易因断端骨质磨损或缺失，使得骨折端更加不稳定。如果上述标准均已达标，尽管残存部分移位，不主张再行调整。

3.3 进针及布针的探讨

进针点的选择、克氏针数量及布针方式一直是研究热点[7]。内外交叉布钉的方式一度受到推崇，但内侧进针确有医源性尺神经损伤的顾虑[8]。本组主张尽量采用外侧3枚扇形分布。除非骨折线外斜或高位，无法从外侧置入3枚，则选择“外2内1”的方法，但外侧2枚仍遵循最大程度扇形分布。从术中实测及术后随访结果看，这样的固定方式牢靠有效。由于该类型稳定性差，尤其在复位未能满意时，极容易在进第1枚克氏针时即发生再移位，应尽量避免冒进和反复。有经验的术者采用抓握手法在矢状面、冠状面上同时施加固定的力量，进针时采用“高转速、慢推进”的方式，可有效防止进针时再移位。为避免进针的盲目性，提高成功率，国内有报道采用定位器的办法引导进针，值得借鉴[9-10]。

4 小结

采用闭合复位经皮克氏针固定的方法治疗Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折，需要完善的术前计划和熟练的团队配合。规范化的治疗流程及临床实践经验对该术式的顺利实施十分重要。

[1] Omid R，Choi PD，Skaggs DL． Supracondylar humeral fractures in children[J]． J Bone Joint Surg Am，2008，90（5）：1121-1132．

[2] 杨建平． 儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J]． 中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：302-305．

[3] 何秀芳． 5种手术入路内固定治疗儿童伸直型Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床观察[J]． 现代中西医结合杂志，2010，19（25）：3199-3200．

[4] Abzug JM，Herman MJ． Management of supracondylar humerus fractures inchildren: current concepts[J]． J Am Acad Orthop Siirg，2012，20（2）：69-77．

[5] 牛晓锋，胡军，易建华，等． 经皮克氏针交叉固定治疗移位型儿童肱骨髁上骨折的临床疗效观察[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（9）：847-848．

[6] Flynn JC，Richards JF Jr． Nonunion of minimally displaced fractures of the lateral condyle of the humerus in children[J]． J Bone Joint Surg Am，1971，53（6）：1069-1101．

[7] Edmonds EW，Roocroft JH，Mubarak SJ． Treatment of displaced pediatric supracondylar humerusfracture patterns requiring medial fixation：a reliable and safer cross-pinning technique[J]． J Pediatrorthop，2012，32（4）：346-350．

[8] 于铁强，左玉明，王月光，等． 闭合复位改良外侧克氏针固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2015，30（9）：985-986．

[9] 于洪波． 肱骨髁上骨折伴肱动脉损伤治疗分析[J]． 中国卫生标准管理，2015，6（6）：166-167．

[10] 黄学净，韦永忠，覃启信． 采用定位器克氏针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折 48 例临床观察[J]． 中国矫形外科杂志，2014，22（20）：1906-1908．

Closed Reduction and Percutaneous Pin Fixation Treating of Multidirectional Unstable Humerus Condyle Fracture in Children

LV Chenwei LIN Weidong SHEN Honghui ZHUANG Zhiqiang HONG Jiazhi HUANG Qingsheng Department of Orthopedics and Traumatology, Zhangzhou TCM Hospital Affiliated to Fujian TCM University, Zhangzhou Fujian 363000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effcacy of closed reduction and percutaneous pinning for the treatment of children from unstable supracondylar fractures of the humerus.MethodsFrom September 2013 to October 2016, 34 children with humeral supracondylar fracture of multidirectional instability (Gartland type IV) were enrolled in this study. The technique of manual reduction under anesthesia and percutaneous Kirschner wire fixation under C arm machine was adopted, regular follow-up after operation, the union of bone, the incidence of cubitus varus and the function of elbow joint were observed.ResultsAll cases were reset successfully, no case with open reduction, all 34 cases were followed up for 6 to 18 months, the average follow-up time was (8.5±1.6) months, all patients achieved bony healing, needle infection, Volkmann contracture, myositis ossificans was found during the treatment and follow-up of Flynn, standard for evaluation, excellent in 30 cases, good in 4 cases, the total excellent rate was 100%.ConclusionClosed reduction and percutaneous pinning for the treatment of children from unstable supracondylar fracture of the humerus in small trauma, quick healing, good function recovery. In accordance with the principle of pediatric department of orthopedics treatment, skilled team cooperation is the key to successful operation.

humerus condyle fracture; multidirectional instability closed reduction; bonesetting manipulation

R726．8

A

1674-9316（2017）18-0062-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．029

福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科，福建 漳州363000