急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变行完全血运重建的最新进展

高立建，陈纪林

述评

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变行完全血运重建的最新进展

高立建，陈纪林

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中约40%~50%合并多支血管病变，较单支血管病变患者死亡率和再次非致死性心肌梗死（MI）发生率更高，这可能与非梗死相关血管斑块不稳定、心肌灌注及心室收缩功能受损或心律失常有关[1]。对于血液动力学稳定合并多支血管病变的STEMI患者，血运重建策略包括：仅对梗死相关动脉进行血运重建（Culprit-Only Revascularization, COR）；择期处理非梗死相关血管（Staged Revascularization, SR）；完全血运重建（Complete Revascularization，CR）即处理梗死相关血管的同时又处理非梗死相关血管，但CR策略目前尚存争议[2]。

1 STEMI完全血运重建的临床意义

随机对照试验和观察性研究均发现，对于STEMI患者，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可降低死亡率和再次血运重建率，而合并多支血管病变较单支血管病变预后欠佳，CR策略的理论基础为不稳定斑块可在梗死相关动脉，也可在非梗死相关动脉，处理非梗死相关动脉可能会减少非梗死相关血管在急性期及随后的不良事件发生，从而使患者获益。但STEMI患者行CR需考虑两个问题：（1）可能的获益：早期CR可改善心功能；降低心原性休克发生率；延长生存时间；减少住院时间；降低再次介入治疗可能带来的并发症和费用增加。（2）承担的风险：延长手术时间；增加造影剂用量；增加放射线照射量；对比剂肾病；增加处于危险状态的缺血心肌；出现并发症、预后更差（如血栓、抗血小板药抵抗）。

2 STEMI完全血运重建策略的最新研究进展

近年来，随着介入器械的不断进步以及新型抗血小板药物的出现和充分应用，STEMI合并多支病变的临床治疗效果得以明显提高。PRAMI研究随机对465例完成梗死相关动脉PCI的STEMI患者进行了非梗死相关血管PCI或对照处理。随访23个月时发现，接受预防性PCI的患者的主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性MI或难治性心绞痛）降低了65%（P<0.001），但该研究未将其与分期处理非梗死相关血管的患者进行疗效比较，并且非梗死相关血管中50%以上狭窄的血管均进行了干预，而临床实践中这类病变如果没有缺血证据是不需要干预的，所以CR策略的合理性值得商榷，只是更进一步提高了研究者的热情，但并未对指南产生影响[3]。Politi等[4]观察214例STEMI合并多支血管病变患者，随机分为COR、CR和SR三组，平均随访25个月，主要观察终点MACE（心原性和非心原性死亡、住院期间死亡率、再次MI、住院和血运重建）发生率分别为50%、23.1%和20%（P<0.001），住院期间死亡率、靶血管重建率及再次住院率在COR组高于其他两组（P<0.05），CR组和SR组间无差别。该研究中CR组与SR组有效性与安全性相似，为STEMI患者急诊PCI时实施CR策略提供了进一步的证据，但该研究样本量偏小。CvLPRIT研究将296例STEMI患者随机分为CR组或COR组，CR组对狭窄>70%的非梗死相关血管同期行PCI，主要终点12个月MACE（全因死亡、再发MI、心力衰竭及缺血导致血运重建）发生率较COR组明显降低（P=0.009），该研究中CR组非梗死相关血管狭窄程度与临床实践相符，为急诊PCI同时干预严重狭窄的非梗死相关血管提供了更接近临床实践的证据[5]。但与上述研究相反，PRAGUE-13研究将214例STEMI患者随机分为COR组或CR组，入院3~40 d后对非梗死相关血管行PCI，平均随访38个月，两组的MACE（全因死亡、非致死性MI及卒中）发生率无显著差异，其中全因死亡、非致死性MI、卒中发生率均相似；该研究提示，对于STEMI患者，CR策略并不优于SR策略[6]。随着多项相关随机对照研究结果公布和证据的不断累积，美国最新的STEMI指南对CR策略推荐级别有所上升（Ⅱb）[7]。包括以上几项研究的荟萃分析共纳入2 633例STEMI患者，分为CR组和COR组，长期随访发现，CR组在心原性死亡率、靶血管重建率和再次MI发生率等方面均低于COR组[8]。但在临床硬终点即死亡和MI方面，以上研究的统计效力略显不足。此外，在STEMI急性期特殊状态下，冠状动脉造影检查发现的有意义狭窄并不一定需要择期干预，而如没有功能学评价，可能会导致一部分不需要择期干预的非梗死相关血管病变在急诊PCI时就干预了，因此有可能夸大了CR策略的效果。正在进行的COMPLETE研究可能会为STEMI患者的CR策略提供更多的依据。

3 血流储备分数在STEMI合并多支血管病变治疗策略的研究进展

血流储备分数（FFR）是一项评估狭窄病变处血液动力学参数的技术，有助于减少非缺血病变处不必要的PCI，研究显示FFR指导下的PCI优于冠状动脉造影指导下的PCI[9]。DANAMI3-PRIMULTI研究共将627例多支病变STEMI患者随机分为COR组和FFR指导下CR组，结果显示，CR组主要终点（全因死亡、再次MI或非梗死相关病变缺血导致血运重建）发生率明显降低，同时非梗死相关血管造影狭窄≥90%或三支病变亚组与主要研究终点结果类似，但两组的非致死性MI、死亡及并发症发生率无显著差别[10]。因此，FFR指导的多支病变STEMI行CR较COR有更低的再次靶血管重建率。刚刚公布的COMPARE-ACUTE研究共纳入885例按COR策略行直接PCI的患者，随即按2:1随机分组，对于非梗死相关血管，一组进行FFR评估但不进行进一步血运重建（COR组），另一组接受FFR评估，如FFR≤0.8则接受CR策略治疗；CR组和COR组分别有54.1%和47.9%的患者FFR评分≤0.8；12个月时，CR组与COR组相比，MACE（全因死亡、非致死性MI、血运重建和脑血管事件）发生率和再次血运重建率均较低；CR组净不良临床事件（心原性死亡、MI、任何血运重建、卒中和大出血）、因心力衰竭住院、任何血运重建风险均降低[11]。在行直接PCI时，FFR指导下的CR策略显著降低了MACE复合终点事件风险。但该研究入选的病例数较少，因此其结论可靠性仍需要更大样本量的研究来证实。

4 小结

目前虽然部分研究支持对血液动力学稳定的STEMI患者实施CR策略，但医生需要理性思考，毕竟临床研究不能与临床实践完全相符，要考虑个体的风险/获益比、病变的严重和复杂程度、必要的检测工具是否具备以及对比剂肾病的风险和术者处理病变的能力等，从而达到患者最大获益的目的。

[1] Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2007, 28: 1709-1716.

[2] Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, et al. Impact of multivessel coronary artery disease and noninfarct-related artery revascularization on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER Registry). Am J Cardiol, 2010, 106: 342-347.

[3] Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. PRAMI investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med, 2013, 369: 1115-1123.

[4] Politi L, Sgura F, Rossi R, et al. A randomized trial of target-vessel versus multi-vessel revascularization in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart, 2010, 96: 662-667.

[5] Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65: 963-972.

[6] Di Pasquale G, Filippini E, Pavesi PC, et al. Complete versus culprit-only revascularization in ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease. Intern Emerg Med, 2016, 11: 499-506.

[7] Levine GN, O’Gara PT, Bates ER, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2016, 67: 1235-1250.

[8] Bravo CA, Hirji SA, Bhatt DL, et al. Complete versus culprit-only revascularization in ST elevation myocardial infarction with multi-vessel disease. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 5 : CD011986.

[9] Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses inpatients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3: 1274-1281.

[10] Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with STsegment-elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): An open-label, randomized controlled trial. Lancet, 2015, 386: 665-671.

[11] Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, et al. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med, 2017, 376: 1234-1244.

2017-06-07）

（编辑：朱柳媛）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

高立建 副主任医师 博士 主要从事冠心病诊断与介入治疗工作 Email: gljxra0104@126.com 通讯作者:陈纪林 Email：Jilin.chen@263.net

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1000-3614（2017）07-0625-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.001