妇女乳腺密度与乳腺癌的相关性研究进展

彭 娟 杨 林

(川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

妇女乳腺密度与乳腺癌的相关性研究进展

彭 娟 杨 林

(川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

乳腺密度；乳腺癌

早期发现、早期诊断、早期治疗可有效提高乳腺癌患者的生存率及生活质量〔1〕。乳腺X线片检查是乳腺癌筛查的重要方法之一，其敏感性及特异性受多种因素影响，其中之一便是乳腺密度(MD)，研究〔1〕指出，MD与乳腺癌具有一定相关性。本文就MD及其与乳腺癌的相关性研究进行综述。

1 MD

1.1 MD概述 MD又称乳腺射线密度，是由乳腺X线摄影评估的，它是X线片中乳腺组织的百分比，可反映乳腺内部组织构成，乳腺由脂肪与纤维腺体组织这两种不同射线密度成分组成。其中致密成分为腺上皮及纤维间质组织，透明部分为脂肪组织。乳脂在X线片上呈黑色，纤维腺体组织呈灰色或白色，其是由混合的纤维结缔组织及上皮组织组成，反映了乳腺组成成分的变异，以放射性致密组织所占比例来表达〔2～5〕。

乳腺各结构含量不同，其呈现的密度不同，杨帆等〔6〕将乳腺实质分为四种类型，N1型(基缩型)、P1型(串珠型)、P2型(分叶型)及DY型(致密型)。N1型是指乳腺实质完全由脂肪组成，其患乳腺癌的风险较低；P1型是指乳腺实质由脂肪组成，乳头后方有条索状主导管影，但范畴小于整体乳腺体积的1/4；P2型是指条索状导管影范畴较大，超过腺体的1/4；DY型是指乳腺内为不规则片状密度高影，导管影模糊，患者患乳腺癌的风险最高〔6～8〕。

1.2 MD的影响因素 MD在女性的一生中并不是固定不变的，其受多种因素所影响。如年龄、体质指数(BMI)、月经、社会因素，其他因素如他莫昔芬治疗，激素替代治疗，体重变化和饮食的变化也可能影响MD。雌激素可以加速上皮细胞增殖作用，孕激素则增加了雌激素的作用。女性经期周期期间，在雌激素的作用下，细胞增殖速度加快，且肥大，而黄体期间进一步增殖。此时，乳房体积增大，储水量多，雌激素水平在经期时下降，细胞死亡或凋亡。细胞肥大、增殖，含水量多时，X线片可见MD增加，表明MD随月经周期，患者体内雌激素水平的变化而变化 。女性进入绝经期后，卵泡期缩短，黄体期不变，排卵前雌二醇水平较年轻女性增高，孕激素水平相同。MD随着女性年龄的增长而降低，女性绝经后乳激素水平降低，其增殖过程静止，乳腺腺叶组织退化，因此也有研究指出，MD随患者年龄的增加而呈下降趋势〔8〕。

2 MD与超声、乳腺X线片诊断

乳腺作为腺体组织，其生长与发育均受体内外多种因素的调控，其共同作用的结果使乳腺各种细胞成分及数量各不相同，形成了不同的乳腺。正常乳腺细胞在腺上皮增生-不典型增长-原位癌-浸润癌的过程中，细胞的数量及成分会发生一定的变化，而乳腺钼靶X线片可明确反映出乳腺组织各细胞成分的不同，与乳腺癌诊断具有重要的意义。

乳腺钼靶X线片检查是国际公认的诊断乳腺癌的影像学检查方法，可诊断以微小钙化为表现的原位癌及早期乳腺癌。彩色多普勒超声诊断乳腺癌具有快捷、无创、无辐射等优势，且不受乳腺组织类型的限制，可多方位了解患者乳房结构，对病灶进行全面检查。但是，研究也指出〔9〕，彩超诊断由于受操作者及仪器的影响较大，对病灶的定性诊断不如乳腺钼靶X线片准确，易漏诊，在临床应用上较为受限。但是随着MD的增加，乳腺X线片对乳腺癌诊断的准确性却呈下降趋势，尤其是致密型乳腺及部分多量腺体型乳腺患者，乳腺X线影像并不敏感，组织不易分辨，使乳腺X线影像技术在应用上受到限制。赵丽娟等〔10〕指出，40岁以下、致密型腺体、妊娠或哺乳期女性，可首选乳腺超声，随着乳腺患者密度的增加，X线片对乳腺癌诊断准确性的下降，采用触诊+钼靶+彩色多普勒超声的乳腺检查的模式，可使钼靶和彩色多普勒超声的优势互补，提高乳腺癌的检出率。沈松杰等〔11〕指出，中国患者早期诊断采用乳腺超声诊断更具有优势 。

随着乳腺X线成像技术研究的深入与发展，其在临床应用也越来越广泛。数字乳腺断层融合X线(DBT)成像设备的应用，使乳腺密度的测量也迈向一个新的高度。这对于研究乳腺密度与乳腺癌相关性具有重要的意义〔12～14〕。

3 MD与乳腺癌其他危险因素分析

3.1 乳腺癌与血清雌二醇水平的关系 康欣梅等〔15〕在对绝经后女性乳腺癌发生的相关性研究中指出，血清雌二醇水平与乳腺癌发生具有相关性，其代谢前体睾酮与MD呈正相关，表明绝经后女性的性激素水平与MD及乳腺癌的发生均具有相关性。而研究〔16〕指出，长期和(或)大剂量使用激素替代疗法可增加患者罹患乳腺癌的危险，雌孕激素治疗对乳腺影响的危险性高于单用雌激素。

3.2 乳腺癌与生育情况的相关性 学者从双生子的研究中〔3〕指出，第一胎生育年龄越大，生育数量越少，绝经后激素治疗都是造成乳腺X线摄影中MD增加的原因。活产数量的增加可使乳腺的危险性逐渐降低，而首胎活产年龄的增加会增加乳腺癌发生的危险性。首胎活产年龄>27岁的患者患乳腺癌的危险性是<22岁患者的2.43倍，而无母乳喂养史者的乳腺癌的发病危险性升高，有流产患者的乳腺癌发病概率较无流产者增加了65%，且其危险性随着流产次数的增加而增加〔16，17〕。

3.3 乳腺癌与BMI的相关性 BMI作为体脂含量的衡量指标，脂肪内的类固醇可在体内转化为雌激素，雌激素促使MD增加，由于脂肪组织对于雌激素的影响作用，BMI与MD、乳腺癌呈正相关。研究指出，绝经后女性中BMI与乳腺癌存在着必然联系，这在绝经前女性则存在相反的关系，可推测BMI是影响MD与乳腺癌发生的危险因素〔18,19〕。

3.4 乳腺癌与遗传学因素的相关性 有乳腺癌家庭史的患者，其乳腺癌与MD的关系起着更大的作用。众所周知，高共显性基因乳腺癌1号基因(BRCA1)、BRCA2突变是乳腺癌的强危险因素〔5，20〕。同时也有研究〔21〕证实，BRCA1、BRCA2基因突变的女性平均MD约为正常女性的2倍，这表明了遗传是乳腺癌的风险因子，也是MD的影响因素。

3.5 乳腺癌与种族的相关性 乳腺癌全球发病率在不同种族间都存在显著差异，造成这种差异的因素很多，包括社会、遗传及移民变异因素等〔22〕。所以不同种族与生俱来的MD差异，不能解释成发展为乳腺癌的风险。而种族对MD影响的差异，可能是因为BMI及乳房的大小不同，所以这种不同种族的MD差异还不具备作为乳腺癌风险预测性的指标。

3.6 乳腺癌与运动的相关性 体育运动与乳腺癌相关性的文献发表较多，大都认为体育运动为乳腺癌的保护因素，其机制主要是通过影响激素分泌、黏合蛋白水平及胰岛素生长因子〔23，24〕。而目前研究体育运动和MD的联系基本上都采用的横断面设计，实验中运动量及活动类型各不相同，所以一些学者认为运动量较多的患者相较运动量少的患者，随着年龄的增长，MD会有较大下降〔25，26〕。而另外也有学者指出，体育活动与MD无密切相关性〔27〕。

4 MD与乳腺癌诊断及治疗的相关性

4.1 MD与乳腺癌的诊断 Wolfe〔28〕提出，乳腺腺体密度与患者发生乳腺癌的危险性呈正相关关系，随后大量研究指出，乳腺实质越致密，其发生癌变的危险性越高。致密型乳腺发生乳腺癌的危险性是非致密性乳腺的1.8～6倍，但有更多研究〔29，30〕认为致密型乳腺发生乳腺癌的危险性是非致密性乳腺的4倍。MD是乳腺癌发生的独立性危险因素，可以作为乳腺癌发生的预警信号。

对于MD与乳腺癌发生的相关性，学术界有多种解释，部分学者认为，乳腺X线片团片状致密影是由腺小叶及纤维基质组成，MD增加，基质胶原的增多均与小叶上皮增生有一定关系。研究〔31，32〕指出，致密型乳腺出现上皮增生的概率增加了12.2倍，发生上皮非典型增生及原位癌较普通健康人群更是高于9.7倍。从致密型乳腺患者的乳头溢液中可观察到细胞异型性，由此表明，上皮及基质的增殖引起MD的增加，这些也是引起组织学上癌前病变的前兆，增加了患者罹患乳腺癌的概率。还有学者〔33〕指出，MD受雌激素的影响，致密乳腺则反映了既往激素的暴露状态。雌激素的代谢产物雌二醇苯醌可直接与腺嘌呤及鸟嘌呤结合，使二者从DNA片段上脱离，引发基因改变，证明内源性雌激素是导致乳腺癌发生的重要机制。致密乳腺是引起乳腺癌的高危因素，还有一种因素是与血清中的泌乳素水平的增高，类胰岛素生长因子-1水平及遗传等因素有一定关系。

目前，MD作为乳腺癌发生的独立性危险因子并未得到临床的一致认可，但多数领域已证明，MD降低，患者发生乳腺癌的风险也随之降低，而其降低程度小的患者，受益性也减少。

秦乃姗等〔34〕指出，不同患者年龄、体质可能对MD产生影响，进而对乳腺癌的危险性也各不相同。年龄在50岁以下女性，发生乳腺癌患者的MD高于对照组患者，但不同月经状态下，50岁以上患者乳腺癌患者的MD无明确相关性，分析认为MD对乳腺癌危险性的影响在50岁以下、未绝经的患者更为明显。而肥胖的女性，MD对乳腺癌的危险性更大，但其研究未考虑其他因素，如生育、生育年龄、家族病史等情况，这些也有可能影响MD，并对乳腺癌产生影响。

4.2 MD对乳腺癌治疗的影响 保乳手术是目前较为常见的治疗侵袭性乳腺癌的方法，但是患者术后10年大约有10%的复发率〔35〕。乳腺癌患者MD还可能与患者保乳术后复发率相关，但此结论目前尚未清楚，其生物学基础也不十分清楚，但目前国内已有临床研究进行探讨〔34〕。刘宝胤等〔36〕在其研究中指出，乳腺癌保乳术患者X线片检查，MD越高，局部复发率越高，而乳腺密度越低，局部复发率则越低，MD每增加一个级别，其复发风险是原来的2.078倍。但其对远处转移及死亡率并没有直接关系，但此结论仍在进一步探讨中。

目前，虽然对MD与乳腺癌的相关性仍无明确的结论，但越来越多的研究指出，MD与乳腺癌具有相关性，可能成为一个独立的高危因素被纳入乳腺癌的风险评估体系当中。而MD研究对于给予患者个体化乳腺癌评估方案，提供个体化治疗方案具有重要的意义。

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〔2016-04-07修回〕

(编辑 杜 娟)

杨 林(1965-)，男，教授，博士，硕士生导师，主要从事影像诊断及介入研究。

彭 娟(1988-)，女，硕士，主要从事胸腹部影像诊断研究。

R445.1

A

1005-9202(2017)13-3373-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.115