正逆向技术在复杂B型主动脉夹层腔内隔绝术中的应用

刘元庆 盛国太 阮冬云 杨 明

(江西省人民医院心内一科，江西 南昌 330006)

正逆向技术在复杂B型主动脉夹层腔内隔绝术中的应用

刘元庆 盛国太 阮冬云 杨 明

(江西省人民医院心内一科，江西 南昌 330006)

目的 探讨正逆向技术在复杂B型主动脉夹层腔内隔绝术中的应用。方法 选择102例复杂B型主动脉夹层患者，89例常规逆向导丝技术成功行经皮主动脉腔内隔绝置入术为对照组，13例常规逆向导丝技术失败而采用正逆向导丝技术经皮主动脉腔内隔绝置入术为治疗组。比较两组术前、术后3个月主动脉最大假腔及最小真腔直径、院内死亡、平均住院时间、手术曝光时间。结果 所有患者术后即时造影示胸主动脉近端破口已被完整覆盖,无内漏、截瘫等严重并发症发生。治疗组手术即刻成功率100%;对照组手术成功率为93.5%；两组术前最大假腔直径比较无统计学意义(P=0.23)；两组术前最小真腔直径比较差异显著(P=0.028)。随访3个月无心血管重要事件发生，复查CT血管成像(CTA)主动脉假腔无明显扩大，最大假腔直径无明显差别(P=0.33)。结论 对于不能通过逆向导丝技术完成的病变,采用正逆向技术可使手术成功率明显提高；是一种可行和安全的,并有良好的近期疗效的手术方法。

复杂B型主动脉夹层；正逆向技术；腔内隔绝术

主动脉夹层是危及患者生命的严重疾病，大约30%的患者为Stanford B型主动脉夹层，其中1 w的院内死亡率亦达13%〔1〕，复杂的主动脉夹层达31.4%〔2〕。有研究显示相对简单的主动脉夹层而言，复杂的主动脉夹层院内死亡风险增加20倍〔3〕。复杂主动脉夹层多合并血管撕裂复杂且病变长，有终末器官缺血，主动脉瘤扩张，夹层延伸累及髂动脉或持续性疼痛等〔1〕。此类病例手术成功的关键是如何鉴别主动脉的真假腔，如何把导丝及导管放置在血管的真腔，对术者行腔内隔绝术面临诸多挑战。本文对常规技术行经皮主动脉腔内隔绝术失败者，采取正逆向技术行主动脉腔内支架置入，探讨提高复杂主动脉夹层的腔内隔绝术疗效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 江西省人民医院2009年2月至2014年1月收治102例确诊为复杂B型主动脉夹层患者，经皮股动脉逆行法行主动脉夹层腔内隔绝术(TEVAR)治疗成功的89例为对照组，治疗组为经逆行法失败者共13例患者。对照组男58例，女31例，年龄(60.3±10.7)岁，病程6 h至10 d，高血压71例(79.7%)，胸腔积液12例(13.5%)，不完全肠梗阻1例(1.1%)，肾衰竭1例(1.1%)，下肢缺血0例(0.0%)。治疗组男8例，女5例，年龄(62.3±9.7)岁，病程10 h至15 d，高血压13例(100.00%)，胸腔积液2例(15.4%)，不完全肠梗阻1例(7.7%)，肾衰竭2例(15.4%)，下肢缺血1例(7.7%)。所有患者均行主动脉双源CT血管成像(CTA)扫描确诊为复杂Stanford B型夹层，破口位于左锁骨下动脉开口远端0.5～2.6 cm，平均2.1 cm。胸腹主动脉壁呈螺旋型撕裂，病例均为假腔大，真腔明显受压变小，为复杂型主动脉夹层。

1.2 治疗方法 患者均仰卧，心电、血压、血氧饱和度监测，均取局麻，行左肱动脉或桡动脉穿刺，置入6F桡动脉鞘，经超滑导丝导入猪尾造影导管至主动脉根部进行造影，进一步破口位置。76例右腹股沟处纵行切口，36例左腹股沟处纵行切口，长约5 cm,依次切开皮肤、皮下组织，游离股动脉3～4 cm，近远端套阻断带。股动脉穿刺，置入动脉鞘管，肝素化 1 mg/kg 静注。经股动脉送入导管多体位造影显示、根据CTA显示的真假腔位置，有13例多次调整导丝位置仍无法进入真腔。决定放弃远端逆行主动脉法，纳入治疗组中采用正逆向技术。

经左肱动脉或桡动脉插入260 cm 泥鳅导丝及猪尾导管，经左锁骨下动脉进入降主动脉。确定导丝及导管进入真腔后，沿夹层真腔向远端正向漂下〔4〕，同时多体位造影显示导管在真腔内，并到达髂动脉或腹主动脉远端，最好在无内膜损伤的动脉腔内。再从股动脉切口逆行引入右心导管及圈套导丝，抓捕泥鳅导丝，经股动脉引出体外。再沿此泥鳅导丝逆行送猪尾导管至升主动脉。两组均经猪尾导管再次造影确认导管在真腔内。根据造影确定左锁骨下动脉开口并标记，手术床固定，退出超滑导丝，交换加硬导丝。测量夹层近心端健康主动脉直径，选择对应型号覆膜支架，一般比主动脉弓在左锁骨下动脉开口处的直径5%～10%〔5,6〕。切开股动脉，经股动脉切口导入支架系统，在数字减影血管造影(DSA)下到达靶区，准确定位，将收缩压降至90～100 mmHg，固定支架系统中心杆，释放支架，造影检查支架位置及各支重要血管显影情况，有无内漏等，最缝合股动脉切口，观察下肢血供。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 两组均成功完成腹膜支架腔内隔绝术，释放支架后即行主动脉造影证实胸主动脉假腔完全封闭，无内漏；腹主动脉真腔明显增大，假腔缩小。对照组手术成功率为93.5%，治疗组为100%，二者接近(P>0.05)；平均手术时间对照组〔(146±31)min〕明显短于治疗组〔(192±42)min,P=0.013〕，对照组曝光时间(3.25±1.28)min明显短于治疗组〔(9.26±3.48)min,P=0.005〕。对照组住院天数〔(13.4±2.6)d〕与治疗组无明显差异〔(13.3±2.4)d，P>0.05〕。

2.2 两组术后情况比较 治疗组较对照组有更高的脏器缺血(0.7% vs 2.2%,P=0.032),术后均恢复真腔供血，缺血症状消失，肌力恢复到Ⅳ+；两组中有3例肾动脉闭塞术后均有不同程度血尿，1 w恢复正常，1例术后尿量增多，1 w后血肌酐和尿素氮逐渐恢复正常，1例经1个月间断血液透析血肌酐和尿素氮恢复正常后无需血透析。对照组8例、治疗组2例封闭左锁骨下动脉随访3个月无头晕、眩晕等症状；对照组39例、治疗组6例出现轻度背部疼痛，术后逐渐自行缓解；对照组65例，治疗组10例术后低热。治疗组有1例在腹主动脉从真腔到假腔再回到真腔，术后1 w复查假腔有所扩大，术后3个月复查CTA假腔未再扩大；对照组与治疗组术前最大假腔直径比较无统计学差异〔(19.4±7.5)vs(20.3±9.5)mm,P=0.23〕；对照组与治疗组术前最小真腔直径比较差异显著〔(14.3±9.8)vs(11.3±9.3)mm,P=0.028〕。术后3个月对照组与治疗组最小真腔均有所扩大〔(15.3±7.8) vs (12.3±7.3)mm〕,但两组组内治疗前后最小真腔直径比较均无统计学差异(P=0.10，P=0.16)；术后3个月对照组与治疗组假腔有不同程度缩小〔(16.4±6.5) vs (17.3 ±7.8)mm〕,两组组内治疗前后最大假腔直径比较均有显著差异(P=0.032，P=0.014);但两组间治疗后最大假腔直径比较无统计学意义(P=0.33)。所有病例术后未出现院内死亡、内漏、截瘫等严重并发症。

3 讨 论

对于Stanford B型主动脉夹层来说，主要目的是封堵对主动脉血流动力学造成极度不稳的近端破口，恢复夹层远端真腔供血是手术治疗的基本原则之一〔6〕。故TEVAR术中，在明确真假腔的前提下,将导丝及移植物置入真腔,是手术成功的重要前提〔7〕。然而，当夹层合并多发假腔或者累及髂股动脉时，从髂或股动脉穿刺导丝很有可能直接进入假腔，且很难调整入真腔，造成手术无法继续进行,且反复多次调整导丝，有可能损伤主动脉内膜，进一步可致主动脉穿孔、破裂，造成灾难性后果。本研究中有13例(6.5%)因逆行法无法将导丝置入真腔,改用正逆向结合技术,使手术得到成功进行。可能是利用主动脉真腔血流速度大，柔软泥鳅导丝及导管易顺从血流速度大的一侧漂下；同时利用双源主动脉CTA能清楚地了解真假腔的相对位置及走行；再结合同步经导管造影的结果，及时判断真假腔及将导丝准确送入真腔的一种准确而又方便的方法。

在确认真假腔的前提下，当导丝经数次尝试不能进入真腔时，应避免从远端盲目、反复调整导丝位置，我们可采用正逆向结合技术将导丝送入真腔。至于具体方案的选择，应根据真假腔与裂口的对应位置、内膜游离相的具体形态等多方面因素综合判断。

Szeto等〔8〕研究复杂主动脉夹层行腔内隔绝术成功率约97.1%，术后一年的存活率93.4%，Fattori等〔9〕报道围术期院内死亡率达10.9%，杨洁连等〔10〕报道为5.1%，毫无疑问，复杂主动脉夹层的死亡率更高〔1〕，本研究对102例复杂主动脉夹层中有13例因逆行法无法将导丝置入真腔,改用正逆结合技术,使手术得到成功。本研究患者全部痊愈出院，无1例死亡，我们的经验是：①选择的支架直径比近端血管直径尽量不超过10%；②释放支架的曲度尽量接近主动脉弓的生理弯曲；③有足够的健康锚定区，这样可防止过大支架及与主动脉壁成角的支架近端刺破主动脉壁导致Ⅰ型夹层。

TEVAR手术时间长主要可能是夹层病变复杂，且含有逆向导丝技术的一部分时间，但不增加住院天数。在术后3～6个月的随访：复杂主动脉夹层平支架水平的假腔均已血栓化与Fattori等〔9〕研究显示类似；本文两组腹主动脉假腔直径均有缩小，真腔有所扩大，这与李春平等〔11〕研究相类似。

1 Patel AY,Eagle KA,Vaishnava P.Acute type B aortic dissection:insights from the international registry of acute aortic dissection〔J〕.Ann Cardiothorac Surg,2014;3(4):368-74.

2 Bhamidipati CM,Ailawadi G.Acute complicated and uncomplicated type Ⅲ aortic dissection:an endovascular perspective〔J〕.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2009；21(4):373-86.

3 Trimarchi S,Eagle KA,Nienaber CA,etal.Importance of refractory pain and hypertension in acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.Circulation,2010;122(13):1283-9.

4 肖志明，马 杰，翟永富，等.覆膜血管内支架治疗 Stanford B 型主动脉夹层 36 例临床分析〔J〕.中国临床研究,2012;25(6)：568-9.

5 景 昊，张凤伟.主动脉夹层诊断与治疗现状〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2012;26(2)：110-3.

6 肖占祥，戚悠飞，曾昭凡，等.复杂主动脉夹层及胸主动脉瘤的腔内治疗〔J〕.中国血管外科杂志,2012;4(4)：232-4.

7 舒 畅，李全明,姜晓华,等.复杂型主动脉夹层的腔内治疗〔J〕.中国普通外科杂志,2006;15(12)：897-900.

8 Szeto WY,McGarvey M,Pochettino A,etal.Results of a new surgical paradigm:endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection〔J〕.Ann Thorac Surg,2008;86(1):87-93.

9 Fattori R,Montgomery D,Lovato L,etal.Survival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection:a report from the international Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(8):876-82.

10 杨洁连，向定成，肖 华.急性Stanford B型主动脉夹层腔内修复治疗时机与预后的关系〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2014;22(5)：300-3.

11 李春平，韩 涛，丁 杭，等.55例Debakey Ⅲ型主动脉夹层腔内隔绝术的随访研究〔J〕.福建医科大学学报,2012;46(6):433-43.

〔2015-12-27修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

江西省卫生计生委2015科技计划项目(No.20151008)

刘元庆(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管疾病研究。

R543.1

A

1005-9202(2017)13-3203-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.035