顺式阿曲库铵室温放置不同时间对神经肌肉阻滞时效的影响

李春莲 于泳浩

顺式阿曲库铵为阿曲库铵的10种同分异构体之一，属中时效非去极化肌松药。顺式阿曲库铵约77%通过Hofmann代谢[1]，为非器官依赖性，临床作用时间变异性小[2]，剂量达8倍95%有效量（ED95）时也无组胺释放作用[3]，是目前较理想的肌松药，但顺式阿曲库铵药效在生理pH值和体温下即能进行消除，需置2℃～8℃冰箱冷藏保存，给临床使用带来不便。本研究观察顺式阿曲库铵在室温下放置不同时间对其临床时效的影响，为方便临床使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年12月—2010年7月于本院行择期全麻腹部手术的患者60例，其中男32例，女28例，年龄20～60 岁，体质量 45～85 kg，体质指数（BMI）20～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，预计手术时间>90 min。60例患者随机分为4组，各15例。Ⅰ组所用顺式阿曲库铵（葛兰素史克公司，5 mL含顺式阿曲库铵 10 mg，批号 9002）在室温（22℃～24℃）下放置 4 h；Ⅱ组所用顺式阿曲库铵用生理盐水稀释1倍后在室温下放置4 h；Ⅲ组所用顺式阿曲库铵在室温下放置12 h；Ⅳ组为对照组，所用顺式阿曲库铵置2℃～8℃冰箱冷藏保存。所有患者无肝肾功能异常，无电解质紊乱及酸碱失衡，无神经肌肉疾病，术前未用影响神经肌肉传导功能的药物。4组患者性别、年龄及BMI比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼1～2μg/kg和丙泊酚1.5～2 mg/kg行麻醉诱导，意识消失后，启动加速度计肌松监测仪定标，完成定标后开启4个成串刺激（TOF）模式，于5s内快速静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，待下颌松弛后置入单管喉罩，确定喉罩位置正确后接麻醉机行辅助通气，潮气量为8～10 mL/kg、呼吸频率为10～14次/min。继之以丙泊酚 6～10 mg/（kg·h）维持麻醉，并根据需要间断静脉注射芬太尼1～2μg/kg。术中维持脑电双频谱指数（BIS）40～50，呼气末二氧化碳分压[p（CO2）]35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），室温 22 ℃～24 ℃，手掌皮肤温度>32℃。

1.3 监测指标 术中常规监测心电图、心率、血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、p（CO2）、BIS、手掌皮肤温度。肌松监测采用TOF-Watch SX加速度仪（Organon公司，荷兰），加速度传感器通过手掌适配器固定于拇指掌侧，体温探头通过手掌适配器固定于手掌，手臂制动并用棉布包裹保暖。采用TOF模式，频率2 Hz，脉冲波宽200μs，刺激间隔12 s。连接计算机采集监测数据，记录顺式阿曲库铵起效时间（注药完毕至第一个肌颤搐T1降至0的时间），完全肌松时间（T1从消失到出现的时间）及肌松维持时间（起效至TOF比率恢复到25%的时间）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ组与Ⅳ组肌松起效时间、完全肌松时间及肌松维持时间差异无统计学意义（P>0.05）；与Ⅰ组、Ⅳ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组完全肌松时间和肌松维持时间均明显缩短 （P<0.05），见表2。

Table 2 Comparison of effects of muscle relaxants between four groups of patients表2 4组患者肌松效应比较 （n=15，±s）

Table 2 Comparison of effects of muscle relaxants between four groups of patients表2 4组患者肌松效应比较 （n=15，±s）

*P<0.05

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3 讨论

顺式阿曲库铵主要通过以下几种方式代谢：（1）Hofmann代谢。此方式约占顺式阿曲库铵降解的77%[1]，是一种不依赖机体器官功能状态而在血浆和组织中的降解方式，影响此方式的主要因素是机体的pH值和体温。（2）器官依赖途径。顺式阿曲库铵约有23%通过这种途径降解，其中16%是以原形经肾排泄。（3）非特异性酯酶水解。与阿曲库铵约有15%通过酯酶水解不同，顺式阿曲库铵几乎不通过这一方式降解[4]。

Hofmann代谢是依赖于温度的自发降解过程。有研究表明，体温是影响顺式阿曲库铵肌松效应的一个独立因素[5]。顺式阿曲库铵在温度超过8℃后便开始Hofmann降解过程，本研究中温度保持在22℃～24℃，Ⅰ组和Ⅲ组因未打开安瓿，其pH与对照组相近，因此放置4 h后其临床时效未发生明显改变，放置12 h后其临床时效明显缩短。Hofmann代谢受pH值影响。Richard等[6]的离体实验显示，顺式阿曲库铵的降解速度随pH值的增加而增加，从pH 6.4到pH 7.8，药物半衰期（t1/2）从129 min降至19.8 min；pH值每增加 0.2单位，顺式阿曲库铵的药物半衰期就出现明显缩短。本研究中Ⅱ组顺式阿曲库铵用生理盐水稀释1倍后在室温下放置4 h，其完全肌松时间及肌松维持时间较对照组和Ⅰ组均缩短，可能是由于顺式阿曲库铵原液属酸性（pH 3.25～3.65），用生理盐水(pH 6.4)稀释1倍，混合溶液的pH值会较顺式阿曲库铵原液的pH值增加0.3个单位，使其在室温下的Hofmann降解加快，故临床时效缩短。

本研究结果显示，未开启的顺式阿曲库铵注射液在室温下（22℃～24℃）放置不超过4 h，其临床时效改变不明显。但室温下顺式阿曲库铵注射液一经稀释，应尽快用完，否则临床时效将明显缩短。

[1]闻大翔,欧阳葆怡,杭燕南.肌肉松弛药[M].上海:世界图书出版公司,2007:58-65,253.

[2]Maybauer DM,Geldner G,Blobner M,etal.Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium[J].Anaesthesia,2007,62(1):12-17.

[3]Doenicke A,Soukup J,Hoemecke R,etal.The lack of histamine release with cisatracurium:a double-blind comparison with vecuronium[J].Anesth Analg,1997,84(3):623-628.

[4]Weindlmayr-Goettel M,Gilly H,Kress HG.Does ester hydrolysis change the in vitro degradation rate of cisatracurium and atracurium[J]?Br JAnaesth,2002,88(4):555-562.

[5]Fassbender P,Geldner G,Blobner M,etal.Clinical predictors of duration of action of cisatracurium and rocuronium administered long-term[J].Am JCrit Care,2009,18(9):5439-5445.

[6]Richard M,Welch PhD,Brown A,etal.The in vitro degradation of cisatracurium,the R,Cis-R’,Cis isomer of atracurium,in human and rat plasma[J].Clin Pharmacol Ther,1995,58(2):132-134.