外踝骨折治疗的研究进展

张晓猛 祁宝昌 鞠维娜 姚霁航 黄政基 李英超 段长伟 武彤秋 孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

外踝骨折治疗的研究进展

张晓猛 祁宝昌 鞠维娜 姚霁航 黄政基 李英超 段长伟 武彤秋 孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

外踝骨折；生物力学

踝关节骨折是骨科常见的疾病，发病率占关节内骨折的首位，约占全身骨折总数的3.92%〔1〕；也有统计报道每年每10万人中出现184例踝关节骨折〔2〕；流行病学统计显示过去30年中青年人发病率占3/4〔3〕；其中单纯外踝骨折发病率占50.8%〔4〕，且发病率呈逐年上升趋势，其分类以及治疗方法不一，处理欠佳可能发生关节疼痛、创伤性关节炎及关节畸形，造成踝关节活动受限，给日常活动带来不便，极度影响日常生活。自1960年来外踝骨折治疗方法鲜有变化，其并发症发生率高达30%〔5〕。处理踝关节骨折，常易忽略外踝骨折的治疗，外踝骨折在踝关节骨折的治疗中尤为重要，因此对于外踝骨折治疗应给予足够的重视。

1 踝关节的解剖及外踝生物力学

踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨构成，由韧带参与维持关节稳定性。外侧韧带是腓骨远端构成踝关节韧带的重要组成部分，构成了外踝结构和功能上的完整性，踝关节的平整性是通过在背伸及趾屈的各个位置上距骨的旋转加上滑动以及腓骨的平移来维持〔6〕。当外踝关节面倾斜15°起负重作用〔7〕，人体直立时腓骨下端承受约1/6负荷。随着研究的不断深入，逐渐认识到踝关节的接触面积变化及其重要性，外踝无论是上移、成角还是外移均会造成接触面积的减少，从而进一步影响踝关节的正常承载。Yablon等〔8〕曾提出外踝在维持踝穴稳定性的重要作用。陆寰照等〔9〕试验表明腓骨长度及解剖完整性能够保证踝关节结构和功能的稳定性。因此，应保持外踝部完整性及解剖对位，以此维持踝关节结构稳定性和功能的完整性。

2 踝关节骨折分型

踝关节骨折较常用的分型Lange-Hanson〔10〕和Denis-weber/AO分型。Lauge-Hansen分型根据按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向对踝关节骨折进行分型，此种分型有效地阐明受伤的机制，骨折的类型和韧带及损伤程度分损伤的程度。每种类型根据骨和韧带损伤的受力方向分度，并据此提供不同地复位顺序、方向及治疗。是目前指导临床治疗最常用方法之一。Denis-weber/AO分型〔11〕根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为三种类型，更适合用于指导外踝骨折的手术治疗。各式各样的分型不一，利于复位和评估骨与韧带损伤情况，目的是为我们进一步系统性治疗踝关节骨折提供依据。对于涉及外踝骨折分型的充分的认识、正确的诊断有利于制定适当的治疗方案，指导临床工作中的相关操作。

3 外踝骨折的治疗

踝关节骨折复位不良致踝穴解剖对应关系改变，术后影响关节活动，产生关节疼痛及创伤性关节炎等，踝关节骨折治疗目的是恢复踝关节功能，因此解剖复位居于治疗原则首位。对于修复踝关节骨折稳定性，其中外踝的解剖复位是踝关节骨折治疗中首要一环，Philips曾提出踝部骨折复位标准：其中外踝骨折远端向后、外移均不超过2 mm。外踝少许移位即可造成胫距关节应力面积发生明显变化，踝穴内压力分布发生明显改变，距骨在踝穴中失去了稳定性，加剧了踝关节内应力分布改变，容易发生创伤性关节炎，这是产生关节痛及踝关节活动受限的主要原因之一。对于任何骨折的治疗，临床中都可以分为手术治疗和保守治疗，对于踝关节骨折也是如此。因为属于关节内的踝关节骨折大多合并有踝关节周围韧带的损伤，为恢复踝关节正常的功能，那么良好的解剖学复位及合适的韧带修复是必须的。踝关节骨折手术治疗过程中，恢复外踝的长度和骨折达到解剖复位为第一位，只有完成上述要求，在此基础上处理内踝、后踝和下胫腓韧带的修复。

3.1 非手术治疗 骨折后过50年常推荐患者采取非手术治疗，但是骨折畸形愈合、不愈合及远期踝关节功能丢失发病率较高〔12〕。按Denis-weber/AO分型，目前研究推荐，对于A型无移位的骨折或者由于本身具有一些慢性疾病无法耐受手术治疗的患者，可以根据不同患者的具体受伤原因，骨折的分型，争取骨折患者达到解剖对位。可以用石膏固定踝关节于背伸90°中立位，1～2 w后肿胀消退，视石膏贴服程度需更换石膏1 次，石膏固定时间一般为4～6 w，视骨折愈合情况，撤去石膏外固定指导功能锻炼。

3.2 手术治疗 尽管保守治疗已由来已久，但是对于治疗踝关节骨折，切开复位内固定术是目前的手术治疗金标准。手术原则对于不稳定或移位明显的关节内骨折治疗需达到解剖复位及坚强内固定的目标〔13〕。但手术并不能避免术后出现关节退变和关节症状〔14〕。在复位固定的顺序上，首先复位固定外踝再复位固定内踝；如果腓骨骨折是粉碎性而内踝骨折块较大时可先复位固定内踝后再复位腓骨。最后处理后踝骨折〔15〕。手术治疗对于外踝骨折方面，主要有张力带钢丝、拉力螺钉、钢板固定和髓内钉等。踝关节骨折由于骨折远端较短，且踝关节周围骨质主要为松质骨，骨折后理想的手术时间是伤后6～8 h以内，可有效降低因软组织条件不佳引起皮肤坏死，内固定外露等继发性感染的发生率。有明显水肿或张力性水泡存在时，手术治疗必须推迟5～7 d，软组织条件明显改善时才能手术治疗，开放性骨折争取在8 h内手术。

3.2.1 克氏针张力带钢丝及螺钉固定 按Denis-weber/AO分型，对于A、B及C型，治疗外踝骨折方法不一，对于A型及部分B型骨折，过去最常采用闭合克氏针固定，根据张力带钢丝原理，钢丝能够吸收骨块间轴向压力，抗骨折线切线力，维持骨折复位。克氏针张力带内固定外踝骨折可以使患者达到满意的内固定效果，有利于功能恢复，克氏针张力带钢丝内固定，结构简单，符合外踝的生物力学原理，固定牢靠，可早期进行功能锻炼。长处在于内固定费用低廉，操作简单，减少对骨膜及周围软组织损伤，避免了手术切开的并发症。不足之处是在抗扭转性能及抗剪切强度方面，克氏针张力带及拉力螺钉内固定的效果较差〔16〕，影响关节的早期练习及内固定感觉不适，易出现内固定物失效及继发性感染等并发症，是以临床应用逐渐减少。加压螺钉内固定是治疗外踝端骨折的有效方法，复位后不需要广泛剥离，骨折断端可进行加压固定，固定可靠，创伤小，术后恢复较快，对于简单骨折无明显移位疗效较好，但对于踝关节骨折仅适用于外踝短斜型骨折。

3.2.2 钢板固定 对于Danis-weber B、C型，克氏针及螺钉固定由于骨折位置较高，固定不可靠，易发生内固定失效及内固定感觉不适，更多的选择切开复位内固定治疗，对于合并有内踝及后踝骨折，视骨折情况优先处理外踝骨折后，进一步固定后踝和内踝骨折〔17〕。把复杂骨折转变为简单骨折，进一步治疗后踝及内踝，从而实现踝关节解剖复位的治疗目的。目前对于上述类型骨折，可选择普通接骨钢板及腓骨远端解剖型接骨钢板固定，可以纠正外踝骨折的长度及旋转角度达到解剖复位，防止外踝上移短缩和踝穴增宽，同时牢固固定，防止骨折旋转，达到坚强有效的固定目的，能够满足早期功能锻炼的要求，是目前治疗外踝骨折主流方法。通过手术切开达到解剖复位，手术过程相对简单，而且适用的范围广泛，限制性少。

3.2.3 腓骨髓内针 腓骨髓内针是一种经皮微创的技术，能够较少的剥离软组织，减少对于骨折端生物结构的干扰〔18〕；能够提供可靠地强度及能够明显降低切口并发症〔19〕。对于非稳定型踝关节骨折固定术的极具魅力的治疗方案，腓骨髓内针其主要的优点有：(1)微创闭合复位，保护软组织及较少骨膜剥离，减少骨折血运破坏，利于骨折愈合，减少皮肤坏死及感染可能；(2)髓内纵向固定，符合生物力学稳定性，术后早期功能锻炼，二次手术易取出。适用于于Denis-weber中B型及大部分C型骨折，腓骨髓内针技术允许踝穴的准确复位，早期负重和可预见的骨愈合，伤口并发症发生率较低，是治疗外踝骨折内固定治疗理想方案。过去对于骨质疏松的患者，外科手术治疗踝关节骨折达到解剖复位、钢板内固定，高达42%患者未能获得良好愈后踝关节功能〔20〕，但是对于髓内钉固定，大多数获得了愈后令人满意的踝关节功能。Bugler等〔5〕报道应用Acumed腓骨髓内针治疗外踝骨折105例，优良率93%，无腓骨骨不连发生，切口并发症3.8%。对于上述各种治疗方案中，尽管骨不连发生率没有明显差异及相似的踝关节功能，相比腓骨髓内针，钢板内固定却有着相当高的切口并发症。

综上所述，外踝骨折属于关节内骨折，治疗原则上需给予解剖复位、坚强内固定及早期功能锻炼，存在多种治疗方案及内固定方法。内固定物材料各式各样，各有优缺点，对于涉及不同类型外踝骨折，尚不存在一成不变的内固定材料及方案，临床工作中，需要根据患者的经济条件及依从性、软组织条件、骨折类型等具体情况合理选择内固定方法及材料。

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〔2016-05-26修回〕

(编辑 袁左鸣)

国家自然科学基金(81500911)

孙大辉(1971-)，男，教授，主要从事四肢骨折的治疗研究。 祁宝昌(1984-)，男，主治医师，主要从事四肢骨折的治疗研究。

张晓猛(1989-)，男，硕士，主要从事四肢骨折的治疗研究。

R68

A

1005-9202(2017)01-0220-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.097