袁士良“清化法”溯源与应用❋

袁 保，杨 静，翟金海，夏秋钰，花海兵，龚 伟

(南京中医药大学江阴附属医院，江苏 江阴 214400)

【理论探讨】

袁士良“清化法”溯源与应用❋

袁 保，杨 静，翟金海，夏秋钰，花海兵△，龚 伟

(南京中医药大学江阴附属医院，江苏 江阴 214400)

袁士良教授是清末名医柳宝诒先生的再传弟子，故以柳宝诒先生所存医案中找出立论依据为切入，根据江阴地方区域特点和疾病谱特点，提出并具体阐述清化法在临床的具体应用。推崇“三因”，力主清化，活用温胆、异病同治，并立足湿热论治肝病。

清化法；释义；源流；应用；袁士良

袁士良教授是全国基层名老中医传承工作室指导老师，江苏省名中医， 是清末名医柳宝诒先生的再传弟子。他致力于基层中医药50载，尤其受柳宝诒“伏气温病”学说的影响，重视痰瘀等致病因素，常以“清化法”取得较好临床疗效。故本文对其“清化法”的学术渊源与应用探讨如下。

1 清化法之含义

“清化”之清，《说文解字》“清， 朖也。微水之貌。从水青馨”是关于“清”最早的解释。《孟子·万章下》：“以待天下之清也”，故“清”是一种状态，没有杂物，与“浊”相对，有清平、不乱之意。也可引申为身体的状态，即“纯净、清肃”之意。“清”又是一种治法。清解透泄热邪，即清法。如《素问·五常政大论》所言：“治温以清。”化，《说文解字》中说，“化，教行也。”《素问·六微旨大论》：“夫物之生从于化，物之极由乎变”，即新事物产生的过程，也就是“化”的过程，因此“化”是一种向新的状态的改变。

袁士良认为，“清化”之“清”不等同于寒凉清热，“清”乃方法，即去除以上病理因素为根本，达到清平、不乱之意。临证则指轻清去实，务必和缓，力求平衡，不仅体现在临证用药的轻清效廉，还要在饮食调养、养生方法中贯彻实践。“化”乃核心，是有目标和针对性的，意为性质或形态改变。“清化”一词是结合人体与天地自然的状态，因时、因地、因人制定合适的治疗方案，因势利导祛除体内湿、痰、气、瘀等病邪，使疾病早日趋于康复。

2 清化法之源流

清化法多用于“痰、湿、气、血(瘀)”相关或相兼疾病。《黄帝内经》中虽然没有直接提到“清化”一词，但其基本思想来源于《素问·至真要大论》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡渗之”“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥恶湿，故湿邪侵袭人体从口入，脾先得之，治之以苦燥湿。现代疾病多由“脾胃内伤”， 使得痰湿内生、气滞血瘀，故脾湿治之以苦燥。湿性趋下，故湿邪侵袭人体，因势利导，可从下以淡渗，以利湿邪祛除。

张仲景对湿邪所致黄疸的证治虽未提及“清化”，但观其制方用药不难发现，其中已蕴含清化的治疗思路。用茵陈五苓散治疗黄疸，麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤等“辛开苦降”法结合清化、淡渗之法驱邪外出，均有“清化”之意。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，治疗上擅从脾胃内伤的角度进行辨证论治，对内湿致病颇为重视，并创立“升阳除湿法”，主要针对脾胃虚衰、脾阳不升、湿浊内生的病证，具体运用时每与益气健脾药物同用。叶天士《温热论》总体治疗上强调要分解湿热，而突出“以湿为本治”的原则，倡导祛湿当治从三焦、分消上下，尤其重视淡渗利小便以除湿。同时告诫治湿还须重佐理气，气畅湿易散。吴鞠通《温病条辨》创立三仁汤治疗湿温初起、邪在气分、湿重于热证，方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去；滑石、通草、竹叶甘寒淡渗；半夏、厚朴行气化湿，散结除满。

柳宝诒是晚清著名温病学家，著有《柳宝诒医案》《温热逢源》等书，认为不论新感伏气邪居何地，始终掌握病因病机和证候表现为其首要。治疗时需注意两个方面，一方面可因势利导，争取邪气或从外解或从中焦清泄；另一方面则强调保津液护气阴为第一要义，总结出“清、养、透、疏”诸法并用的特点，常用清化疏邪之法，佐以理气活血药物治疗温病。他治疗湿热温病用黄芩汤加减清泄里热、燥湿化痰，喜用黄连、黄芩、半夏、干姜等辛开苦降、苦泄湿热，栀子、连翘清热化湿，合用枳实、郁金、栝楼、皮仁、橘红、薏苡仁理气活血、化痰利湿，擅用豆卷透泄湿热，托湿外达；藿香、佩兰等芳香化湿。在治疗湿温病中，湿重于热证，用宣通三焦法(杏仁、栝楼皮开宣肺气，川朴、蔻仁宣畅中焦，滑石通草渗利下焦)，二便畅行使湿热积滞均有出路。热重于湿证，清化芳香疏泄(藿梗、川朴调畅中焦气机，黄芩、山栀清热，滑石、通草利水渗湿、豆卷宣透湿热)，使湿化热清。治疗伏气温病的暑温病采用透达与疏化相合，使得暑湿之邪从肺胃三焦得以清化。喜用槟榔、厚朴透达暑湿，杏仁、苏叶疏表散邪，栀子豉汤疏化上焦暑湿，半夏泻心汤、小陷胸汤辛开苦降、疏浊清化以除中焦暑湿伏邪。关于“清化法”的学术思想，是袁士良学术思想的最主要来源。

3 清化法之应用

袁士良临床重视清化法的应用，以“三因”学说为基，内科杂病临床应用多从清化论治；活用温胆汤，尤其重视黄连温胆汤的应用，加减化裁多达20余种，临床适应证更多；主张肝病多从湿热立足，“湿、痰、气、血”既为致病因素亦是病理条件，多从清化取效。

3.1 崇尚“三因”力主清化

袁士良以“清化”论治病症，注重整体观，强调同时因地固人而宜，常谓“生病起于过用”“两虚相得，乃客其形”。在病因方面推崇陈无择的“三因论”，认为在辨病求因时，三因学说可帮助我们去繁就简，抓住疾病的本质[1]。

陈无择临证重视胃气，辨证施治。领悟到胃气是人身的根本，“正正气，却邪气”是医疗第一要义。他汲取前辈的临床经验，在藿香正气散、不换金正气散的基础上增添药物，创制了“温胃消痰，进食下气”的“养胃汤”，此方一出在当地广泛流传，风行一时。陈无择创制养胃汤的一个重要因素就是环境条件。温州地域依山傍海，冬无严寒，夏少酷暑，四季湿润，湿之为患尤多，故不畏其燥而适于应用除湿理气的平胃散、正气散和养胃汤之类。这个气候特点和江阴地域气候有相似性。袁士良治疗常用黄连温胆汤、肝病I号方、三仁汤、资生汤、五子衍宗汤、香砂六君汤等加减清化之意尽现。

3.2 活用温胆，异病同治

温胆汤为清胆和胃之名方，功用化痰除湿和胃，袁士良擅长运用黄连温胆汤治疗多种疾病。黄连温胆汤在温胆汤基础上减大枣、生姜，加黄连以加强清热燥湿的功效，而且黄连用量仅3 g，既可清热燥湿化痰又可养胃和胃，以防大剂量苦寒伤胃。枳壳、陈皮行气，半夏、竹茹化痰，茯苓健脾利湿，药量运用均在6～10 g。其运用关键证候有三，一是精神神智病症，如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等；二是脾胃病症，如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等；三是脉象弦或滑或弦滑、舌苔腻或黄腻。上述某一病证出现或诸证兼见，即可选用该方，不必悉具，可有异病同治之妙。袁士良常用黄连温胆汤合酸枣仁汤治疗痰热内扰型不寐症，黄连温胆汤合香砂六君汤治疗胃中积热型嘈杂和胃脘痛等症，黄连温胆汤合清胃散治疗胃中积热型口糜等症。临证有“柴芩温胆汤、五子温胆汤、左金温胆汤、生脉温胆汤、桑菊温胆汤”等26种加减方，治疗“湿、痰、气、血(瘀滞)”相关性病证[2]。加黄连的适应证为心中烦热较甚，甚至手足躁扰舌苔黄腻、喜凉饮身无大热者；大病后或病延日久见气阴不足者加生脉散；失眠明显者加酸枣仁、远志、五味子；痰、气、火并结于中焦见眩晕、干呕作酸、腹痛便秘者加天麻、苏子、厚朴、黄芩；证属肝郁生痰变生诸证者加柴胡、香附、麦冬、桔梗；痰热伤阴或体瘦多火者加山栀、生地、白芍、乌梅；痰火作祟以致错语、发狂者加黄连、炒山栀、石菖蒲、竹沥、辰砂、酸枣仁；妊娠恶阻因于胃热者加黄连、黄芩、麦门冬、芦根。袁士良用药条理清晰而不失呆滞，并善用清化之法，温胆汤加减当为代表方剂，业界有“袁温胆”之称。

3.3 立足湿热，辨治肝病

古今医家均认为湿热普遍存在于肝病的发展过程中。《素问·六元正纪大论》曰：“湿热相搏……民病黄瘅。”袁士良善治慢性肝病，认为肝病总的病机不离湿热内蕴，肝脾失调，气血失常，痰瘀互结，肝肾阴虚，治则当清利湿热、疏肝健脾、调理气血、化痰祛瘀及扶正祛邪、滋养肝肾等为大法。“湿、痰、气、血”贯穿于肝病的初、中、末3个阶段，故肝病诊治的切入点仍以“清化法”为主，并形成了治疗肝病的肝病I号方[1]。方由柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、橘叶皮、茯苓、泽泻、生薏苡仁、平地木、生山楂、生甘草组成。方中以柴胡疏肝理气解郁，辅以橘叶橘皮以加强疏肝行气之功，茵陈与黄芩、垂盆草合用可清热利湿退黄，茯苓、泽泻、生薏苡仁则健脾利湿，使湿从小便解，平地木、生山楂行气活血散瘀，甘草调和诸药。全方清热退黄、健脾利湿、行气散瘀、数法并用，中后期兼顾脾肾气血，常合用丹参黄精汤、一贯煎、五子衍宗汤等，强调“随证治之”。

总之，“清化法”是袁士良精研《黄帝内经》《伤寒论》《脾胃论》《温热论》等历代医家经典著作，法叶天士与柳宝诒之说，结合江阴地域地理、文化、饮食等特点，针对江阴地域患者多痰湿或气血瘀滞的体质提出的一种有针对性的治法。施用本法用药多护及脾胃，脾清则痰湿无居所，达到痰湿去、气血和的目的；用药多轻灵醇和，不伤本虚之正气，收扶正却邪之效。

[1] 花海兵,向培,夏秋钰，等.袁士良清化立论诊疗经验述要[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(6):122-124.

[2] 花海兵,向培,夏秋钰，等. 袁士良中医临床诊疗经验撷菁[J].江苏中医杂志，2013,45(4):18-19.

袁 保(1985-)，男，中医师，医学硕士，从事中医临床及名老中医传承研究。

△通讯作者：花海兵，副主任医师，Tel：13771289038,E-mail:jyzy3288@163.com。

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