刘完素诊治中风病的特点

李海玉,胡艳敏

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700;2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

【理论探讨】

刘完素诊治中风病的特点

李海玉1,胡艳敏2

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700;2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

刘完素在诊治中风病方面，对其病因病机、诊断、治法、预后等有其独到见解和认识。认为中风病以热为本，以风为标，提出热极生风理论，开创了论治中风由外风转向内风的先河。在治疗方面当根据有无表里证，首先分为中腑、中脏分别采取“汗”或“下”法祛风除热。对于“表里证已定，别无他变”者，刘完素强调用“大药养之”，日久使阴阳、营卫自和。并指出中风多有先兆，宜应先期预防。

中风;火热论；刘完素

“金元四大家”之一的刘完素一生致力于医学研究并勤于实践，在学术上有创新精神，提出火热论、运气学说、阳气怫郁论、玄府气液通畅论、燥气论等学术创见。在诊治中风病方面，对其病因病机、诊断、治法、预后等均有其独到见解和认识，对后世产生了深远的影响。

1 以热为本，以风为标

刘完素在《素问病机气宜保命集》专立“中风论”，提出热极生风理论，开创了论治中风由外风转向内风的先河，并为用清热息风法治疗高热引起的抽搐提供了理论依据。关于中风病机，刘完素之前多主“正气亏虚，风邪入中”，他认为中风病机以热为本，以风为标,并进行了详细阐发：“凡人风病多因热甚……俗云风者，言末而忘其本也。所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也。亦非外中于风尔，由于将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极，皆为热甚故也(《素问玄机原病式·火类》)。”他把中风病的猝然发生与“五志过极，心火暴起”联系在一起。从临床来看，发病急骤是中风病的特点，而“暴病暴死，火性疾速故也”(《素问玄机原病式·火类》)，因此指出中风属火热为患。又言：“风本于热，以热为本，以风为标……是以热则风动”(《素问病机气宜保命集·中风》)，提出热则生风是中风的病机。火热之成皆由内伤，因此中风发病多由内起，而非外中风邪；五志过用，可导致心火暴甚，肾水虚衰，阴虚阳实，因此内伤之中尤以情志失调、五志过用为害最甚。此论划清了内风、外风的界限，是中风病机由外向内的重要转折点，即中风由内因引起，不是外中风邪；病因是平素将息失宜，诱因是情绪急剧波动；病机是心火暴甚，肾水虚衰，阴虚阳实，热气怫郁，心神昏冒。近年来证候学研究表明，在中风病的急性期，尤其是1周之内火热证占有相当的比例，因此火热致中风的学术观点符合中风病临床所见。

除“热极生风”的机理之外，刘完素还以火热病机说明中风偏瘫、昏愦、口噤的机制。他认为偏瘫的发病机制在于热气太盛、郁结壅滞、气血失于流通之故。由于邪有微甚，故结有轻重；若微则气血流通，筋脉不挛，但僵仆；怫热郁滞，而气血早已偏行，郁极乃发，一侧得通，一侧痹者则为偏瘫。中风昏愦的发生机制在于热与痰，其发生机理一由火热郁塞，“热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”(《素问玄机原病式·火类》)；一为痰迷清窍，由“痰潮不省，昏愦不知事”(《素问病机气宜保命集·中风》)。至于口噤的发生机制，认为其机理是阳热生燥生痰，津液不能濡养筋脉之故，其机制一为阳热暴甚于内，而亢则害承乃制，津液涌溢，聚于胸膈，津液燥为痰涎；二为阳实阴虚而风热太甚，以胜水湿，因而成燥；三为肝主于筋而风气自甚，又燥热加之，液还聚于胸膈则筋燥甚。由于燥金主收敛劲切、紧涩，故病筋脉劲强、紧急而产生口噤。

2 中腑中脏，分而论治

刘完素明确指出中风病的诊疗思路：“中风外有六经之形证，先以加减续命汤随证治之。内有便溺阻隔，复以三化汤主之(《素问病机气宜保命集·中风论》)。”即根据有无表里证分为中腑、中脏，分别采取“汗”或“下”法祛风除热。

“外有六经之形证”(即口开、手撒、眼合、鼻干、吐沫、遗尿、直视、头摇诸症)者为中腑，“其面加五色，有表证，脉浮而恶寒，拘急不仁，或中身之后，或中身之前，或中身之侧”，“其治多易”(《素问病机气宜保命集·中风论》)，治疗上采用汗法，方药用加减续命汤随证发其表。小续命汤(麻黄、人参、黄芩、芍药、防己、桂枝、川芎、甘草、防风、生姜、附子、杏仁)为《素问病机气宜保命集·中风论》中第1首方，刘完素以此加减治疗中腑证。他强调“凡觉中风，必先审六经之候”，“不审六经之加减，虽治不能去其邪”。对于中腑者分六经论治，并列麻黄续命汤等6首续命汤加减方。太阳经中风，根据无汗、有汗分别用麻黄续命汤、桂枝续命汤(桂枝、芍药、杏仁依小续命汤方添加1倍)，阳明经中风，根据无汗、有汗分别用白虎续命汤、葛根续命汤，太阴经中风用附子续命汤，少阴经中风用桂枝续命汤(桂枝、附子、甘草依小续命汤方添加1倍)，少阳、厥阴经中风用羌活连翘续命汤。针对“热极生风”却用附子的疑问，刘完素还给予解答：“或云中风既为热甚，治法或用乌、附之类热药何也？答曰：欲令药气开通经络，使气血宣行，而无壅滞”；“宜以辛热治风之药，开冲结滞，荣卫宣通而愈”(《素问玄机原病式·火类》)。

对于中脏，刘完素认为“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结”“其治多难”“多滞九窍”(《素问病机气宜保命集·中风论》)。临床上主要根据是否大便秘结判断，治用“下”法，方药选用三化汤(厚朴、大黄、枳实、羌活)加减，通腑泻热，升清降浊。三化汤由小承气汤3味药加1味羌活组成，此方治疗中风有两点提示：一是中风有便秘者乃因气机壅滞所致，治法必以疏通壅滞为先，二是降浊必须升清。便秘因腑气不通、浊气不降，由此清气亦难上升，配伍辛温雄烈之羌活意在升清。三化汤组方侧重调理气机治在里，其图在表；同时注重升降结合，其组方原则对目前中风病的治疗仍具有重要的指导意义。

3 初证既定，大药养之

对于“表里证已定，别无他变”者，刘完素强调用“大药养之”，日久使阴阳、营卫自和。其曰：“若外无留结，内无不通，必知在经也。初证既定，宜以大药养之，当顺时令而调阴阳，安脏腑而和荣卫，察病机审气宜，而少有不愈者(《素问病机气宜保命集·中风论》)。”

其中，中风手足不能运动，舌强不能言语者，刘完素认为是“血弱不能养筋”所致，用大秦艽汤(秦芜、甘草、川芎、当归、白芍药、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地黄、熟地黄、茯苓、独活)治疗。方中秦艽疏风通络，祛一身之风；羌活散太阳之风，白芷散阳明之风，细辛、独活散少阳之风，川芎散厥阴之风，防风随所引无不至；风由热生，故用黄芩清上，石膏泻中，生地凉下；血虚筋脉失养，故以当归、熟地黄、白芍滋阴养血柔筋；白术、茯苓、甘草益气健脾，扶助正气，助气血化生。全方祛风清热、益气养血、疏通气血之郁滞。清·汪昂在《医方集解》中称之为“六经中风轻者之通剂也”。

作为中风患者常服之药，刘完素还创制了愈风汤，并立四时加减之法，认为“中风证内邪已除，外邪已尽者，当服此药，以行导诸经。久服大风悉去”(《素问病机气宜保命集·中风论》)。愈风汤由羌活、甘草、防风、蔓荆子、川芎、细辛、枳壳、人参、麻黄、甘菊、薄荷、枸杞子、当归、知母、地骨皮、黄芪、独活、杜仲、白芷、秦艽、柴胡、半夏、前胡、厚朴、熟地黄、防己各二两，茯苓、黄芩各五两，石膏、生地黄、苍术各四两，芍药三两，桂枝一两组成。刘完素认为，此药“具七情六欲四气，无使五脏偏胜，及不动于荣卫……无问男子妇人及小儿惊痫搐、急慢惊风等病服之神效”(《素问病机气宜保命集·中风论》)。

虽然内外邪已尽，但中风终究因气血不通所致，因此刘完素强调即使用大药调和，也要时刻铭记汗、便之通利：“治病之法，不可失其通塞，或一气之微汗，或一旬之通利，如此为常治之法也。久则清浊自分，荣卫自和(《素问病机气宜保命集·中风论》)。”如对于用于预防中风的天麻丸(天麻、牛膝、杜仲、萆薢、玄参、羌活、当归、生地黄、附子)明确指出：“大忌壅塞，失于通利，故服药半月，稍觉壅塞，微以七宣丸疏之，使药再为用也(《素问病机气宜保命集·中风论》)。”

此外，还以四白丹治中风昏冒，二丹丸治中风后健忘，泻青丸治中风自汗。

4 滋养肾阴，清降心火

在《素问玄机原病式·火类》中，刘完素论及肾阴不足、心火旺盛导致中风：“心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒无所知”，但未列相应治方。后世医家多将《素问·宣明论方》中记载的地黄饮子视为刘完素滋养肾阴、清降心火治疗中风的代表方。该方治疗“内夺而厥，舌喑不能言，二足废不为用，肾脉虚弱，气厥不至，舌不仁”，即桂附八味去山药、丹皮、泽泻，加巴戟、苁蓉、五味子以强肾，石斛、麦冬以清滋肺胃，远志、菖蒲以开窍、交通心肾，薄荷以利咽疗失音。风淫所胜治以辛凉，此处反用肉桂、附子、巴戟、苁蓉，实为元气大亏，肾中真阴失守，孤阳发越，故以温补而引火归元之意。水火既归其元，则水能生木，木不生风，而风自息。故地黄饮子是“柔剂养阳”以治根本之方。但刘完素同时还强调中风治疗要慎用大热药乌、附之类，因为会导致“天癸竭而荣卫涸”(《素问病机气宜保命集·中风论》)；“反绝其已衰之阴气”(《素问玄机原病式·热类》)，可见其对阴液的顾护。对此赵献可在《医贯·卷二·主客辨宜》中有精辟论述：“观刘氏之论，则以风为末，而以火为本。世之尊刘氏者，专以为刘氏主火之说，殊不知火之有余，水之不足也。刘氏原以为补肾为本，观其地黄饮子之方可见矣，故治中风当以真阴虚为本。但阴虚有二，有阴中之水虚，有阴中之火虚。火虚者专以河间地黄饮子为主，水虚者又当以六味地黄丸为主。”

5 先期预防，治其萌芽

刘完素指出，中风多有先兆宜应先期预防。他说：“凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至(《素问病机气宜保命集·中风论》)。”若见此等证候其病尚浅，其治较易。因此他主张早期发现、早期治疗，所谓见微知著“止于萌芽”。用药物防治中风先兆，刘完素提出“服风湿涤热之剂，辛热之药，治内外之邪”(《素问病机气宜保命集·中风论》)，主张服八风散(藿香、白芷、前胡、黄芪、甘草、人参、羌活、防风)、天麻丸(天麻、牛膝、杜仲、萆薢、玄参、羌活、当归、生地黄、附子)、愈风汤各一料，以预防中风的发生。

此外，刘完素在观察中风症状、判断预后等方面也有一定的成就。如他提出“诸筋挛虽势恶而易愈也，诸筋缓者难以平复”，以筋脉抽搐的状况推测预后。临床上，凡中风初起表现抽搐有力虽病势急骤凶险，但通过及时正确的治疗常恢复较快；相反，若手足松弛不收、病似不凶却病程缠绵难以恢复，预后较差。这与中风脱证比闭证危险性更大的道理基本一致。中风以卒然昏仆、抽搐为特征，但抽搐不限于中风。如何将中风与其他疾病抽搐相鉴别，也是临床所不容忽视的。刘完素对中风与破伤风的观察尤为仔细，指出破伤风的特点是从微至甚且不伴有偏瘫。

总之，刘完素指出“世方虽有治风之热药，当临时消息，适其所宜，扶其不足，损其有余”(《素问病机气宜保命集·中风论》)，主张中风随证所宜、辨证论治。

李海玉(1973-)，女(朝鲜族)，辽宁沈阳人，副研究员，中医学博士，博士后，从事中医病因病机理论与名医学术思想研究。

R255.2

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1006-3250(2017)04-0453-02

2016-10-20