外治慢性骨髓炎中医辨治理论探析❋

赵文韬，仝 尊，王志鹏，赵希云，张晓刚，2△

(1. 甘肃中医药大学，兰州 730000； 2. 甘肃中医药大学附属医院，兰州 730000； 3. 云南中医学院，昆明 650500)

慢性骨髓炎是一种慢性化脓性骨组织感染性疾病，属于中医骨伤科“附骨疽”“附骨痈”范畴，其病变特点是病程迁延、病情反复、缠绵难愈。一旦发病，患者病情可长达数年至数十年，可以并发肢体残疾、功能障碍甚至恶变。中医外治法治疗慢性骨髓炎具有其独特的疗效，同时具有完整的理论依据。本文根据临床经验对辨证治疗理论作简要分析与总结。

1 病机特点

1.1 正虚邪不盛为本

慢性骨髓炎可由急性化脓性骨髓炎失治转变而来，也可以通过直接感染或者是手术创伤等导致。病情会因患者自身抵抗力的变化在急性发作期和慢性非发作期之间变化，而急性发作期在发作过程中多见脓出而痛减，对症治疗后再次转为慢性非急性发作状态。把握好慢性骨髓炎非急性发作期的病理变化特点，就能减少发作次数直至治愈。

该病在发病时即出现病变局限于局部，局部正气虚衰、邪气不盛；而非急性发作期内全身症状往往不甚明显，多表现为患肢局部窦道流脓、骨质硬化、出现死骨、骨包壳形成、周围组织变性，窦道、瘘孔、脓肿并存。患者病变局部“正虚邪不盛”是这种状态的根本原因。而外伤等导致局部经络不通、气血运行不畅、局部气血亏虚导致长期正邪相争，正虚邪不盛的病理状态。

1.2 脓疡病变为标

关于脓液的来源，清·《外科全生集》记载有“毒之化必由脓,脓之来必由气血”[1]。疮疡出脓是由于正气载毒外出，气血充足则脓出色黄、稠厚、量多,疮口易于愈合；反之气血亏虚则疮口不易愈合，预后不良[2]。慢性化脓性骨髓炎的窦道及瘘管在非急性期可暂时性封闭，一旦体内状况发生变化即可再次破溃流脓。在非急性发作期间，脓液一般情况下较为稀薄、量少且色淡。这是由于肉腐才能成脓，而局部气血不足，肌肉生长无源，故而无法生成足量的脓液。脓液分泌量大的情况分为两种，一是外感邪毒，入里化热，外淫肌肤，热盛肉腐，化脓而出；二是病情趋向好转，局部气血充盈，邪正斗争，损耗气血，腐化为脓。第一种情况多伴有高热、寒战等全身症状，第二种情况全身症状较轻。治疗的目的就是要通过药物治疗，人为地创造第二种条件，引导疾病向好的方向转归。

2 论治要点

慢性化脓性骨髓炎的病变特点，由上所述可以总结为“气血亏虚、正虚邪不盛、本虚标实、虚实夹杂”，针对这样的病机，可以按照中医外科“消”“托”“补”的治疗原则施行治疗。中医疮疡治疗“消”“托”“补”三法是结合疮疡病发生发展与邪正消长趋势所确立的治疗原则[3]。

2.1 祛腐生肌，外治外消

中医治疗慢性骨髓炎过程中，内消的方法由于长期的窦道、瘘孔、周围组织变性、死骨形成等原因，致患者局部组织遭到破坏，经络完整性受损，气血津液运行不畅，局部与脏腑失联，药力难以达到病所，导致该方法见效缓慢。而找到致病菌并使用敏感抗生素治疗是慢性骨髓炎现代医学的最主要治疗手段之一。但实验证实，窦道细菌培养确定致病菌灵敏度及特异度不高[4]，所以全身给药或者局部给药的抗生素治疗同样疗效果不理想。内托的方法由于同样原理，通过口服药物托里透脓难以迅速达到目的。因此，选择治疗方法遵循“外消、外托结合内托、外补结合内补”的治疗原则，又通过临床总结，进一步升华为“外消、外托、消托补结合”的治疗方法。

2.1.1 明确为何要祛腐 腐为朽烂、变质之意。慢性骨髓炎病变过程中的腐，可以理解为病变局部感染、变性、坏死的骨骼、肌肉、皮肤等组织，同时还包括病变过程中形成的窦道、瘘管、死骨等。腐邪阻络、营卫不和，这些功能异常组织的存在，使得局部经络闭阻，气血不畅，缺乏生机。明·李梴《医学入门》中记载:“疮口不敛,由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去。[5]”慢性骨髓炎病变局部由于细菌生物膜的形成，大大增强了细菌对抗生素的抵抗力，导致细菌难以彻底清除，骨髓炎反复发作感染[6]。祛腐是生肌的前提条件，祛腐之后局部可以重建新的利于生长的环境，使得经络重新恢复通畅，病变局部气血运行充盈，正气变盛，邪气必虚；经络通畅，气血充盈，血肉生化有源，则疾病康复有望。

2.1.2 中医祛腐生肌药物的运用原理 清·程国彭《医学心悟·医门八法·论消法》中记载:“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。[7]”针对中医外治法中外消药物，则是选择具有一定腐蚀作用的祛腐生肌药物作用于病变局部，使病变局部腐化组织变性、脱落，闭阻的经络恢复通畅，气血得以到达局部，血化为脓，伴随脓排出而病变内邪毒得以排出。祛腐生肌药通常是指具有祛除坏死组织，促进新生组织生长的药物，主要治疗腐肉不去、新肉不生的疾病，治疗过程中祛腐需彻底[8]。

2.2 煨脓托脓，治标求本

2.2.1 创造煨脓托脓的环境 气血充盈，组织生长良好是死骨排出、缺损愈合、窦道闭合的生理基础。煨脓生肌是中医外科治疗疮疡的经验，创造慢性骨髓炎煨脓托脓的环境，前提是要让气血能够到达病灶部位，充实局部抗争邪气的正气，打破局部正虚邪不盛的状况，人为创造邪盛交争的环境，进而转变为正盛邪虚，正盛邪退，气血充盛，骨肉生化有源，疾病治愈，具体表现就是祛腐、煨脓、托脓、生肌、肉实、骨健的过程。如前所述“脓之来必由气血”，以祛腐的方法通过药物将病变局部的窦道、瘘管、死腔内的变性、坏死组织去除，打通闭阻的经络，让血液可以达到病变局部，局部气血充盈则为进一步煨脓创造了条件，为脓液的生成提供材料和动力，方能起到煨脓托脓的作用。而煨脓托脓的目的在于让脓液托毒外出，载毒外出，达到祛腐生肌的最后目标，此法则谓之外托。

2.2.2 脱管生肌，双散并用 为达到祛腐生肌的目的，同时能够调节祛腐和生肌之间的动态变化，临床通过脱管散和生肌散两种外用药的联合使用以达到治疗的目的。脱管散方名源于脱去慢性骨髓炎窦道、瘘管之意，其作用为祛腐成脓，打通气血通道，煨脓生肌，创造有利于疮疡愈合的生理环境。生肌散则为祛腐生肌之方，病变组织化腐之后祛腐，成脓之后生肌。治疗开始使用脱管散置入病灶，可出现大量脓液渗出，换药后待脓液逐渐减少，创面生机良好，血运丰富时换用生肌散，随着窦道的愈合，逐渐减少用量直至窦道、瘘管闭合。

脱管散由轻粉、枯矾、宫粉、麝香、冰片5味药制备[10]，功效为化腐生肌。其中轻粉、宫粉、枯矾皆具杀虫功效，轻粉、宫粉具有轻度的腐蚀作用，虽有毒但加入枯矾可缓解其毒力，三药合用以毒攻毒，杀虫攻邪，生肌敛疮。另加麝香通诸窍、开经络、透肌骨；冰片通诸窍、散郁火、生肌止痛，达到化腐生肌之功效。生肌散功效为祛腐生肌，方中煅寒水石生肌、敛疮；煅石膏生肌、敛疮、止血；煅龙骨生肌、敛疮；黄丹解毒、生肌，轻粉解毒、生肌。诸药合用达祛腐生肌之功。通过对两方的灵活组合使用，可以到达临床治愈慢性骨髓炎的目的，体现祛腐生肌之效。

3 典型病案

某男，45岁，因车祸致右侧股骨近端粉碎性骨折，在某西医医院行切开复位内固定后即出现伤口流脓、伤口不闭合，多次清创后因骨折未愈合病情迁延至1年。窦道换药可探及窦道直达骨骼表面，X线摄片提示骨骼周围可见骨膜反应和少量死骨，局部骨质疏松明显，拆除内固定装置、清除病灶，抗生素灌洗后2个月后再次出现局部窦道、流脓，治疗后窦道闭合，但病情反复多次。后患者至我院就诊，首先给予脱管散换药以祛腐排脓，换药1个月后患者自述换药早期脓出如流，持续约2周脓液逐渐减少。1个月后到院复查，见窦道周围肉芽生长良好、色红、血运丰富，改为生肌散换药，之后窦道逐渐变小，约1个月后完全闭合。嘱其加强营养、避风寒。随诊3年未再复发，治疗过程充分体现了祛腐、煨脓、生肌的治疗要义。

本文对慢性骨髓炎外治的辨证要点及治疗方法经验进行了分析，其中的治疗方法值得的研究和发扬，而对该疾病诊治的辨证思维方式师古而不泥古，也为中医诊治其他骨伤疾病提供了很好的启发和借鉴。

[1] 王洪续.外科全生集[M].上海:上海卫生出版社,1956：2.

[2] 刘胜,唐汉钧,陆德铭.“煨脓长肉”法在中医外科中的应用[J].中医杂志，2000,41(7):443.

[3] 崔云,郑军状.《外科正宗》学术成就说略[J].中华中医药杂志，2008,23(3):187-189.

[4] 马显志,王满宜,张伯松.窦道细菌培养在诊断慢性骨髓炎中的临床价值[J].中国矫形外科杂志,2016,24(1):45-48.

[5] 李梴.医学入门[M].北京:中国中医药出版社,1995：467.

[6] 唐辉,徐永清.细菌生物膜与慢性骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(1):108-111.

[7] 程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社,2006：25.

[8] 武瑞仙,梁晨,王春晖,等.中医古籍中祛腐生肌方剂用药规律分析[J].辽宁中医杂志,2016,43(6):1146-1149.

[9] 靳子明,张兆芳,夏智波,等.脱管散的制备与临床应用[J].甘肃中医学院学报,2002,19(4):38-39.