血分证属血证之范畴辨析❋

张佳乐，朱长刚

(1. 安徽中医药大学针灸骨伤临床学院，合肥 230038； 2. 安徽中医药大学中医临床学院，合肥 230038)

从叶天士首先提出卫气营血辨证的概念，勾勒出温病传变的过程之后，历代医家大都认为血分证属于温病发展的一个过程，并未提出血分证属于血证的相关看法。叶天士《温热论》载：“卫之后方言气，营之后方言血……入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，因“入血就恐耗血动血”，故叶天士提出血分证需用凉血散血之治法，这一治法与《中医内科学》九版中《血证·紫斑》的治疗方法相符，因血分证的概念、临床症状、病因病机及治法方药与血证有极为相似之处，故笔者查阅诸多资料后认为，血分证属于血证范畴，兹不揣浅陋，论述如下。

1 辨血分证与血证概念

《中医内科学》九版教材中将血证的概念定为由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道而出的一类出血性疾患[1]。在该书病证鉴别和证治分类中均载有紫斑一病，认为紫斑作为血证的临床症状之一，多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。《中医内科学》并未提出血分证属于血证的相关看法，但将血分证的症状紫斑列入血证病证之内，并提到“紫斑为外感温热病热入营血所出现的发斑”。因此，是否可以考虑将温病发展到深重阶段的血分证划分到血证范畴？除此之外，在《温病学》九版教材中，血分证的概念为温热病邪、深入血分、迫血妄行或燔灼肝经、引动肝风所表现的证候，血分证有“迫血妄行”这一出血证候恰好在“血液不循常道”的出血性疾患范畴之内。

笔者认为，《中医内科学》中血证概念的定义太狭窄，只讨论了血证中的出血证，甚至只是内伤出血证，而血寒、血热、血虚、血瘀都应是广义血证范畴。新安医家吴澄在《不居集》中立治血八法，即气虚、气陷、气逆、气滞、虚火、实火、内寒、外寒八法，重点强调气血关系失常所引起的血证这一血证的概念不仅包括出血证也包括诸血气之病变。《中医内科学》教材认为，血证为出血性疾患，实乃血证之狭义范畴，故而从狭义角度来说，血分证有出血、紫斑等症状，应属于血证范畴。但从广义角度来看，大血证的概念，不仅包括内科之出血证，还应包括外感之出血证，同时也应包括血液运行失常之证候，如血虚、血瘀、血寒、血热等证候，因此从基本概念的对比可以认为血分证是属于血证这一范畴之内的。

2 辨血分证与血证临床表现

尽管血分证有出血、紫斑、高热等多种临床表现，但出血为血分证的主要临床表现之一，热盛动血会出现血上逆之吐血、衄血或血下泄之便血、尿血；热与血结会出现瘀斑、瘀血内阻之象[2]。叶天士等诸多医家对血分证的阐释，实际上多是根据时行温病的流行情况而立足于血证进行的深入探讨，因时行温病有出血之现象，故而叶天士所提出的血分证以出血为主要临床表现，尽管血分证还有高热的临床表现，看似与血证并无交集，但并未游离于血证之外，仍属于血热之病变。《血证论·发热》载：“失血家阳气郁于血分之中，则身热郁冒”，血分证有高热的这一临床表现，与瘀血发热一样均属“血家发热之实证”。温病后期的血分证和血热证在临床表现上均有相似之处，以既有热象又有动血、出血等为其特征，属于血热证之范畴。故从临床表现来看，血分证属于血证范畴。

3 辨血分证与血证病机

随着免疫学的深入发展，对人类生命危害最大的传染病已经得到有效控制，今临床所见的出血、紫斑等血液病，多由内生火热、内生湿热等病因而导致，而这些疾病与外感温病有着相同的病机[3]。血分证属于温病深入血分的病症，其病机核心为热盛动血，迫血妄行，热瘀互结[4]。柳宝诒对血分证的病机直接指出：“凡此皆血为热邪所迫”，而血证的病机则为火热熏灼、迫血妄行、气虚不摄、血溢脉外两大类。《景岳全书》提出血证的病机“多由于火，火盛则逼血妄行”，血得热则行，二者总归以“热盛”为主要病机。在病机核心上，血分证属于血证“火热熏灼”范畴，故笔者认为血分证的病机在血证“热”“火”病机范畴之内。

4 辨血分证与血证临床证治

《温热论》载：“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而抟，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品。”热入血分势必鼓动血液迫血妄行，而离经之血聚于脉络则成瘀滞。在临床治疗上，血分证与热盛迫血型血证均以清热凉血化瘀为基本治疗思路，以犀角地黄汤为基本方。笔者试从叶天士热入血分、失血等医案分析血分证与血证的辨识及证治思路的相似之处。

《临证指南医案·温热》载“热入血分”案：“温邪已入血分，舌赤音低，神呆潮热，即发斑疹，亦是血中热邪。误汗消食，必变昏厥。”药用犀角、细生地、玄参、丹皮、郁金、石菖蒲。温病后期热入血分，患者斑疹隐隐，叶天士治以凉血散瘀法，以热入血分证之基础方犀角地黄汤加减，去芍药加玄参重在清热凉血、解血分之热毒；郁金为血分之气药，苦寒清心；而石菖蒲则醒脑开窍。

《临证指南医案·吐血》叶天士治一失血病人：“失血，口碎舌泡。乃情怀郁勃，内因营卫不和，寒热再炽，病郁延久为劳，所喜经水尚至。议手厥阴血分主治。”药用犀角、金银花、鲜生地、玄参、连翘心、郁金。此案虽为血证医案，但叶天士从血分辨治，患者因情志郁而化火，热入血分，以犀角地黄汤加减，银花、连翘清气分郁热，犀角、生地、玄参清血分炽热，郁金活血化瘀解郁。《未刻本叶氏医案》载一“鼻衄”医案：“头胀，鼻衄，犀角地黄汤加白茅花、侧柏叶。”此案虽与前案药用略有不同，但治法与前述温邪入血分案相同，亦是清热凉血散瘀法。总而言之，叶天士在治疗上谨守“诸热瞀瘛，皆属于火”之病机，以犀角地黄汤为基本方加减，其对血分证和血证的治疗思路可见一斑。

《血证论·吐血》载：“(吐血)若因瘟疫，外证颇似伤寒，而内有伏热攻发……犀角地黄汤亦治之。”唐容川认为，犀角地黄汤一方中“犀牛土属，而秉水精，地黄土色，而含水质，二物皆得水土之气，能滋胃阴，清胃火，乃治胃经血热之正药。”吴瑭认为，犀角地黄汤一方中“犀角味咸，入下焦血分以清热；地黄去积聚而补阴；白芍去恶血、生新血；丹皮泻血中伏火”，可见犀角地黄汤一方乃通治血分证与血证之要方。除此之外，在当代临床中此方不仅可以用于多种感染性疾病和传染病血分证，而且借用于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、银屑病及多种血液病出血均有一定疗效[5]，所谓“有是证用是方”，如是而已。

《血证论·发热》载：“失血家阳气郁于血分之中，则身热郁冒……治宜解其郁，使遍身微汗，气达于外，而阳不乘阴，热止血亦止也。”此法与温病透热转气之治法颇为相似，给邪以出路。以透热转气治法治疗血证发热，实乃唐容川的创举。由此观之，对于血分证高热的临床表现，是否可以在凉血散血、养阴生津的基本治法之上辅以清气之法，值得后世认真探究。

因此，无论是血热妄行之吐血、衄血，还是热入血分之斑疹，叶天士及后世医家的治疗思路大体相同，故而从治法方药来看，血分证属血证范畴。

5 结语

血证是指以血的功能和运行发生异常改变为主的一类出血性疾患，其概念范围较广，不仅包括外感之出血证，而且还包括血液运行异常之血虚、血瘀、血寒、血热等证候。血分证在定义概念上，与热盛迫血型血证概念切合；在临床表现上，血分证有出血、紫斑的症状，与血证之不循常道出血的临床表现吻合；且血分证属于温病后期，热入血分，病机核心均不离血证火、热之范畴；在临床辨治上，血分证与血热证均以凉血散血为主要治法，这一治法亦在唐容川所提出的“治血四法”范畴之内，属于血热证之常规治法；而犀角地黄汤一方为通治血分证与血热证之要方，因此笔者认为，血分证不仅属于温病后期热入血分的外感出血证候，而且属于血证之范畴。

中医理论体系的发展方向应朝着科学化、现代化的方向发展。对于血分证概念的系统梳理，有利于丰富中医血液病学的理论和临床实践，不但对精确理解血证的概念和血证的研究范围有着重要的指导价值，而且对于深化血证的实验研究和临床诊疗亦具有十分重要的指导意义。

[1] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：358.

[2] 林培政，谷晓红.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2012：94.

[3] 张文选.温病方证与杂病辨治[M].北京：人民卫生出版社，2007：1.

[4] 郑春素.血分证探析[J].云南中医学院学报，2015，38(3)：28-30.

[5] 赵进喜，张金宝，吴书君.温病学与中医现代临床[M].北京：人民军医出版社，2007：116.