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当归六黄汤主治病机探微❋

2017-01-16邹文娟曾定伦

中国中医基础医学杂志 2017年12期
关键词:李东垣自汗医方

邱 敏,邹文娟,陶 劲,曾定伦

(重庆市中医院肿瘤科,重庆 400021)

当归六黄汤载于《兰室秘藏》,李东垣称本方为“治盗汗之圣药”,全方由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等份、黄芪倍量组成,后世医家对本方推崇备至,皆称本方功能滋阴泻火、固表止汗,为治疗阴虚盗汗之效方。《医方集解》[1]中的论述最具代表性:“盗汗由于阴虚,当归、二地所以滋阴;汗由火扰,黄芩、连、柏所以泻火;汗由腠理不固,倍用黄芪,所以固表。”对于本方的主治病机,历代医家几乎众口一词,认为主治“阴虚有火,令人盗汗者”(明·吴昆《医方考》[2])。从全国中医本科院校《中医方剂学》五版到七版教材也将其列为清热剂中清虚热篇中。笔者初习此方时,曾将这首由苦寒之黄芩、黄连、黄柏倍量甘温益气固表的黄芪与生熟地组成的方剂,与秦艽鳖甲散、青蒿鳖甲汤、清骨散等养阴清热、退热除蒸的方剂相列,似乎有格格不入之感,但当时中医水平有限,未能推其理致。直到拜师于曾定伦老师门下,看到老师将本方广泛应用于自汗、盗汗的治疗,并在其指导下重读李东垣著述,对此方所治病机始有领悟,现论述如下。

1 自汗、盗汗病机探微

出汗是人体正常生理现象。《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗”,汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表的过程,有调和营卫、滋润皮肤、调节体温的作用。《灵枢·五癃津液别》说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出。”正常人在气候炎热、衣被过厚、体力活动、进食辛辣、情绪激动等情况下出汗,属于生理现象。若当汗出而无汗、不当汗出而多汗,或仅见身体的某一局部出汗,均属于病理现象,皆属于中医“汗证”范畴。临床上最常见的是病理性出汗为自汗和盗汗。自汗、盗汗是指由于阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄失常的病症。其中不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出、动辄益甚者称为自汗;寐中汗出、醒来自止者称为盗汗,亦称为寝汗。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》[3]对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之。”

对于自汗、盗汗的病机,自古医家有“自汗属阳虚,盗汗属阴虚”的论述。吴昆《医方考》[2]对阴虚盗汗病机阐释为:“阴虚所以盗汗者,阳虚之人睡去,则卫外之阳乘虚陷入于阴中,表液失其固卫,故令濈然而汗出。人觉则阳用事,卫气复出于表,表实而汗即止矣。”但自汗、盗汗的中医病机并不仅仅为阳虚、阴虚,朱丹溪对自汗、盗汗的病机属性作了概括,指出自汗有气虚、血虚、湿、阳虚、痰等病机,盗汗由血虚、阴虚等所致。张景岳在《景岳全书·汗证》[4]中对汗证作了系统整理,认为“自汗亦有阴虚,盗汗亦多阳虚”,提出“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。王清任在《医林改错》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药,进一步丰富了自汗、盗汗的中医病机和诊疗方法。

2 当归六黄汤主治汗症求真

《兰室秘藏》中,李东垣称本方为“治盗汗之圣药”[5],当归六黄汤是否仅用于盗汗治疗?张景岳云[6]:“汗证有阴阳”“阳证自汗或盗汗者,但察其脉证有火,或夜热烦渴,或便热喜冷之类,皆阳盛阴虚也,宜当归六黄汤为第一”。他认为不论自汗或盗汗,只要其病机为火热内热所致者,皆可使用当归六黄汤治疗,这一观点充分体现了异病同治的特点,实为发李东垣之未述。

3 当归六黄汤病机释疑

《兰室秘藏》当归六黄汤条下,李东垣未详述其主治病机,仅列“治盗汗之圣药”一句,故而导致后世医家据方测证,称其为“治疗阴虚有火,发热盗汗”之症的方剂。所据之“阴虚”也仅是本方中“生地黄、熟地黄”的应用,而“黄芩、黄连、黄柏”的应用则被解释为“阴虚者阳必凑之”“虚火”。对此论述后世医家有持异议者。清·程国彭在《医学心悟》[7]中云:“其盗汗症,伤寒邪客少阳则有之,外此悉属阴虚。古方用当归六黄汤,药味过凉,不宜于阴虚之人,阴已虚而更伤其阳,岂能无损?”那么当归六黄汤所治汗证病机为何,笔者认为当从原著入手,探析立方者李东垣的医绪,方能明析本方所治病机。

当归六黄汤载于《兰室秘藏·自汗门》,本文开篇有一段文字[8]可视为李东垣对自汗(盗汗)病机的认识和分析,此论又载于其另一部代表著作《脾胃论·阳明病胜》[9]中,以“阳明病湿胜自汗论”为题,题目虽异但内容及其后方药均同。在《脾胃论5阳明病自汗论》中李东垣根据《素问·阴阳应象大论》:“地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”“阳之汗,以天地之雨名之”,提出“西南坤土也,在人则为脾胃也”“阴滋其湿,则为雾露为雨也。阴湿寒,下行之地气也,汗多则亡阳,阳去则阴胜也”,论述了“湿与(异常的)汗”均为阴邪,脾胃为湿困则易伤(卫)阳,表虚不任风寒、卫外不固则自汗出的道理,并制益气固卫、祛风除湿、活血养阴的“调卫汤”以治之。而正如《素问·阴阳应象大论》所云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”论述了湿困脾阳、自汗伤阳、传为寒中的寒湿阴症的治疗,就当有阳症湿热所致疾病的方剂。之后,李东垣列“清燥汤”于后,并详述此方的主治病机:“六七月间,湿令大行,子能令母实而热旺,湿热相合之”“燥金受湿之邪,绝寒水生化之源”。六七月大暑之际,脾土所主之湿令大行,湿浊内盛郁而化热,为五行生克之“子令母实”的表现。湿热内蕴日久,刑大肠、伤肺金而绝寒水而致“腰以下痿软,瘫痪不能动,行走不正,两足旖侧”之痿厥证。仔细分析“清燥汤”的组成,黄连、黄柏清热燥湿,茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,苍术、白术健脾化湿,升麻、柴胡、橘皮、神曲理升降而和脾胃,助运化以消内湿之源,黄芪、炙甘草补中益气而固卫气;湿热久蕴,耗伤大肠津液,损伤肺金,令肾水生化之源绝,加人参、麦冬、五味子益气养阴敛汗,当归、生地黄养血而补肝肾,使湿热除、阴液复、宗筋润而痿厥自除。研读至此,笔者将“清燥汤”与紧随其后而列的“当归六黄汤”相较则豁然开朗:“清燥汤”去掉淡渗利湿之茯苓、猪苓、泽泻,健脾化湿之苍术、白术,理脾胃,复升降之升麻、柴胡、橘皮、神曲,再减去人参、麦冬、五味子、炙甘草,加上黄芩、熟地黄即得李东垣称为“治盗汗之圣药”的当归六黄汤。根据方药组成而测其主治疾病,相较于清燥汤所治之湿热内蕴日久、伤肠液、损肺金、绝肾水而致痿厥,当归六黄汤所治疾病病机当为湿热内蕴三焦,热更盛而湿不著,湿热蕴蒸、伤阴津而未耗肾液之汗出异常症。故本方用黄芩、黄连、黄柏清热燥湿,清三焦内蕴之湿热。《灵枢·营卫生会》云:“夺血者无汗,夺汗者无血”,汗出过多必耗伤营血,当归、生地黄、熟地黄养血滋阴。《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》云:“汗多则亡阳,阳去则阴胜”“气虚则外寒”,汗出过多,则亡失卫阳,致气虚表不固,故倍用黄芪,为益气固卫、实表以止汗。

古人云:将登泰岱,舍径奚从,欲诣扶桑,非舟莫适。学问之道,必溯其流而穷其源,只有认真读经典、学习原著,才能参会著者心绪,达其真知。

[1] 汪昂.医方集解[M].北京:人民卫生出版社,2006:272.

[2] 吴昆.医方考[M].北京:人民卫生出版社,1990:285.

[3] 皇甫中.明医指掌(订补本)[M].北京:中国中医药出版社,1997:207.

[4] 张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006:134.

[5] 李杲.兰室秘藏[M].天津:天津科学技术出版社,2000:103.

[6] 景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006:135.

[7] 程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社,1963:161.

[8] 李杲.兰室秘藏[M].天津:天津科学技术出版社,2000:102.

[9] 李杲.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,1976:377.

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