当归六黄汤主治病机探微❋

邱 敏，邹文娟，陶 劲，曾定伦

(重庆市中医院肿瘤科,重庆 400021)

当归六黄汤载于《兰室秘藏》，李东垣称本方为“治盗汗之圣药”，全方由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等份、黄芪倍量组成，后世医家对本方推崇备至，皆称本方功能滋阴泻火、固表止汗，为治疗阴虚盗汗之效方。《医方集解》[1]中的论述最具代表性：“盗汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴；汗由火扰，黄芩、连、柏所以泻火；汗由腠理不固，倍用黄芪，所以固表。”对于本方的主治病机，历代医家几乎众口一词，认为主治“阴虚有火，令人盗汗者”(明·吴昆《医方考》[2])。从全国中医本科院校《中医方剂学》五版到七版教材也将其列为清热剂中清虚热篇中。笔者初习此方时，曾将这首由苦寒之黄芩、黄连、黄柏倍量甘温益气固表的黄芪与生熟地组成的方剂,与秦艽鳖甲散、青蒿鳖甲汤、清骨散等养阴清热、退热除蒸的方剂相列，似乎有格格不入之感，但当时中医水平有限，未能推其理致。直到拜师于曾定伦老师门下，看到老师将本方广泛应用于自汗、盗汗的治疗，并在其指导下重读李东垣著述，对此方所治病机始有领悟，现论述如下。

1 自汗、盗汗病机探微

出汗是人体正常生理现象。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表的过程，有调和营卫、滋润皮肤、调节体温的作用。《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”正常人在气候炎热、衣被过厚、体力活动、进食辛辣、情绪激动等情况下出汗，属于生理现象。若当汗出而无汗、不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部出汗，均属于病理现象，皆属于中医“汗证”范畴。临床上最常见的是病理性出汗为自汗和盗汗。自汗、盗汗是指由于阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄失常的病症。其中不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出、动辄益甚者称为自汗；寐中汗出、醒来自止者称为盗汗，亦称为寝汗。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》[3]对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”

对于自汗、盗汗的病机，自古医家有“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”的论述。吴昆《医方考》[2]对阴虚盗汗病机阐释为：“阴虚所以盗汗者，阳虚之人睡去，则卫外之阳乘虚陷入于阴中，表液失其固卫，故令濈然而汗出。人觉则阳用事，卫气复出于表，表实而汗即止矣。”但自汗、盗汗的中医病机并不仅仅为阳虚、阴虚，朱丹溪对自汗、盗汗的病机属性作了概括，指出自汗有气虚、血虚、湿、阳虚、痰等病机，盗汗由血虚、阴虚等所致。张景岳在《景岳全书·汗证》[4]中对汗证作了系统整理，认为“自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚”，提出“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。王清任在《医林改错》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药，进一步丰富了自汗、盗汗的中医病机和诊疗方法。

2 当归六黄汤主治汗症求真

《兰室秘藏》中，李东垣称本方为“治盗汗之圣药”[5]，当归六黄汤是否仅用于盗汗治疗？张景岳云[6]：“汗证有阴阳”“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一”。他认为不论自汗或盗汗，只要其病机为火热内热所致者，皆可使用当归六黄汤治疗，这一观点充分体现了异病同治的特点，实为发李东垣之未述。

3 当归六黄汤病机释疑

《兰室秘藏》当归六黄汤条下，李东垣未详述其主治病机，仅列“治盗汗之圣药”一句，故而导致后世医家据方测证，称其为“治疗阴虚有火，发热盗汗”之症的方剂。所据之“阴虚”也仅是本方中“生地黄、熟地黄”的应用，而“黄芩、黄连、黄柏”的应用则被解释为“阴虚者阳必凑之”“虚火”。对此论述后世医家有持异议者。清·程国彭在《医学心悟》[7]中云:“其盗汗症，伤寒邪客少阳则有之，外此悉属阴虚。古方用当归六黄汤，药味过凉，不宜于阴虚之人，阴已虚而更伤其阳，岂能无损？”那么当归六黄汤所治汗证病机为何，笔者认为当从原著入手，探析立方者李东垣的医绪，方能明析本方所治病机。

当归六黄汤载于《兰室秘藏·自汗门》，本文开篇有一段文字[8]可视为李东垣对自汗(盗汗)病机的认识和分析，此论又载于其另一部代表著作《脾胃论·阳明病胜》[9]中，以“阳明病湿胜自汗论”为题，题目虽异但内容及其后方药均同。在《脾胃论5阳明病自汗论》中李东垣根据《素问·阴阳应象大论》：“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”“阳之汗，以天地之雨名之”，提出“西南坤土也，在人则为脾胃也”“阴滋其湿，则为雾露为雨也。阴湿寒，下行之地气也，汗多则亡阳，阳去则阴胜也”，论述了“湿与(异常的)汗”均为阴邪，脾胃为湿困则易伤(卫)阳，表虚不任风寒、卫外不固则自汗出的道理，并制益气固卫、祛风除湿、活血养阴的“调卫汤”以治之。而正如《素问·阴阳应象大论》所云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”论述了湿困脾阳、自汗伤阳、传为寒中的寒湿阴症的治疗，就当有阳症湿热所致疾病的方剂。之后，李东垣列“清燥汤”于后，并详述此方的主治病机：“六七月间，湿令大行，子能令母实而热旺，湿热相合之”“燥金受湿之邪，绝寒水生化之源”。六七月大暑之际，脾土所主之湿令大行，湿浊内盛郁而化热，为五行生克之“子令母实”的表现。湿热内蕴日久，刑大肠、伤肺金而绝寒水而致“腰以下痿软，瘫痪不能动，行走不正，两足旖侧”之痿厥证。仔细分析“清燥汤”的组成，黄连、黄柏清热燥湿，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，苍术、白术健脾化湿，升麻、柴胡、橘皮、神曲理升降而和脾胃，助运化以消内湿之源，黄芪、炙甘草补中益气而固卫气；湿热久蕴，耗伤大肠津液，损伤肺金，令肾水生化之源绝，加人参、麦冬、五味子益气养阴敛汗，当归、生地黄养血而补肝肾，使湿热除、阴液复、宗筋润而痿厥自除。研读至此，笔者将“清燥汤”与紧随其后而列的“当归六黄汤”相较则豁然开朗：“清燥汤”去掉淡渗利湿之茯苓、猪苓、泽泻，健脾化湿之苍术、白术，理脾胃，复升降之升麻、柴胡、橘皮、神曲，再减去人参、麦冬、五味子、炙甘草，加上黄芩、熟地黄即得李东垣称为“治盗汗之圣药”的当归六黄汤。根据方药组成而测其主治疾病，相较于清燥汤所治之湿热内蕴日久、伤肠液、损肺金、绝肾水而致痿厥，当归六黄汤所治疾病病机当为湿热内蕴三焦，热更盛而湿不著，湿热蕴蒸、伤阴津而未耗肾液之汗出异常症。故本方用黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，清三焦内蕴之湿热。《灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血”，汗出过多必耗伤营血，当归、生地黄、熟地黄养血滋阴。《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》云：“汗多则亡阳，阳去则阴胜”“气虚则外寒”，汗出过多，则亡失卫阳，致气虚表不固，故倍用黄芪，为益气固卫、实表以止汗。

古人云：将登泰岱，舍径奚从，欲诣扶桑，非舟莫适。学问之道，必溯其流而穷其源，只有认真读经典、学习原著，才能参会著者心绪，达其真知。

[1] 汪昂.医方集解[M].北京：人民卫生出版社，2006:272.

[2] 吴昆.医方考[M].北京：人民卫生出版社,1990:285.

[3] 皇甫中.明医指掌(订补本)[M].北京：中国中医药出版社，1997:207.

[4] 张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006:134.

[5] 李杲.兰室秘藏[M].天津：天津科学技术出版社，2000:103.

[6] 景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006:135.

[7] 程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，1963:161.

[8] 李杲.兰室秘藏[M].天津：天津科学技术出版社，2000:102.

[9] 李杲.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，1976:377.