《金匮要略》论治小便异常方剂配伍探析

2017-01-16马向梅王均宁

中国中医基础医学杂志 2017年12期

马向梅，王均宁

(1. 山东中医药大学，济南 250355； 2. 临沂市中医医院，山东临沂 276003)

小便异常是临床常见症状，指小便色、质、量、频率及排尿感和伴随症状的异常[1]。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”可见,小便的生成排泄依赖津液充盈及气机的正常运化。《金匮要略》最早系统论述膀胱病[2]，并创多首方剂治疗小便异常，其证候不同、治法各异，试就其组方配伍特点作一探讨。

1 重视调理五脏功能

张仲景在《金匮要略》中论述“五脏水”是病及五脏而出现水气内停的各种证候，多因脏腑功能失调、气机郁结、水湿外溢则为肿，膀胱气化失常则致小便不利，鉴于此其治小便方剂尤重调理五脏功能。

1.1 温肾阳，滋肾阴，以复开阖之职

《金匮要略》中肾气丸出现多次，用治小便不利或小便反多，究其病因乃肾病开阖失度引起。肾为水脏主脏腑气化，对尿液的生成和排泄起重要作用。《景岳全书》言：“二便之开闭，皆肾脏之所主。”肾气蒸腾促进尿液化生，尿液的排泄依赖于肾阴与肾阳抑制与推动作用的协调平衡。肾阴亏抑制作用减弱则尿频尿数，肾阳虚失于推动温煦、津液不化而致尿少水肿。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第36条：“青龙汤下已……因复下流阴股，小便难，时而复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。”因肾阳虚不能化气行水，致小便难，故用桂苓五味甘草汤伐肾邪，平肾逆，温阳化饮，通利小便。

1.2 宣肃肺气，通调水道

《金匮要略》中理肺以治小便的方剂较多，如甘草干姜汤、葛根汤、百合麦冬汤等。肺气肃降，将各脏腑代谢产生的浊液下输膀胱成为尿液生成之源。《血证论》言：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清则下源自清。”若肺失宣肃，致津液代谢障碍，影响尿液排泄则出现尿少、遗尿。朱丹溪曰：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。”张仲景尤重辨证论治，据因或温肺助阳，或清肺热或宣肃肺气，以复津液正常运化。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第5条甘草干姜汤用治“其人不渴，必遗尿，小便数”，证因肺气虚，通调失职，气化不利。百合地黄汤用治心肺阴虚内热之小便赤，主以百合清肺经气分之热，养肺阴[3]。若外邪侵袭，肺气闭塞，通调失职，致水阻气滞小便不利者，宜辛散表邪，宣肃肺气，复膀胱气化，常配伍麻黄、杏仁、桔梗、桂枝等药。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第12条葛根汤用治“太阳病，无汗而小便反少”，因寒邪犯表、太阳经气不利影响膀胱气化，以麻桂姜枣发散寒邪，葛根升津舒筋，芍药甘草益阴以利小便。再如五苓散用桂枝发表利水，以利小便。

1.3 健运脾胃，利水化湿

《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”脾气散精于周身，并将胃肠代谢的水液经三焦下输膀胱，成为尿液生成之源。若脾失健运，输布津液障碍，致水湿等病理产物积聚出现小便不利。《灵枢·本神》言：“脾气虚……实则腹胀，泾溲不利。”治当温阳健脾或滋养脾阴，复中焦运化，“以灌四傍”。张仲景常用白术、茯苓、干姜、杏仁、白芍等药，苓桂术甘汤为治脾胃阳虚代表方。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”治以茯苓、白术健脾燥湿；甘草和中益气，复脾胃健运，开发腠理，温化水饮，小便得利则饮邪可去。再如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第15条：“趺阳脉浮而涩…涩则小便数……麻子仁丸主之。”因脾弱传输津液障碍，渗于膀胱，小便反见频数，故以麻仁、杏仁、白芍等滋润太阴之津液以治“脾弱”，使脾能为胃行津，则小便频数可治。

1.4 疏肝解郁，畅利水行

治小便异常，张仲景强调解郁调畅气机，而肝主疏泄，畅达气机，气行则津布，且肝脉绕阴器，故有肝主小便之说[4]。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第7条：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”以当归和血养肝润燥；苦参泻心热、利窍逐水；贝母清肺热、解肝郁，重在解郁散结行气，水道通调则小便自利。

1.5 温助心阳，调畅心神

心为阳脏，心火下行以温肾水、助肾气化，且“所以任物者谓之心”。心神能驭气控精，调节津液运行和尿液排泄。凡心火亢盛、心神不安或心阳不足，皆可致小便异常。《丹溪心法》曰：“心肾不交，阴阳不调，故内外关格而水道涩，传送失度而水道滑，热则不通，冷则不禁。”张仲景审证求因，认为心阳不足者治则温阳，心神不畅者调畅心神，阴虚内热应清心热养阴液，百合地黄汤心肺共治，用生地养心肾之阴，清心经营分之热[3]；对于情志内伤所致百合病应注重心神调畅，合“各随证治之”之意。

2 治分虚实，尤重辨证论治

2.1 正虚为主，治宜滋阴助阳

2.1.1 温阳化气利水张仲景立足《内经》学术思想，重视扶阳气，存津液[5]，治小便异常尤重温阳。小便乃津液代谢产物，人体津液依赖于阳气蒸化、布达于周身。阳郁阳虚皆致气化失常，津液停聚，或为水肿，或致小便异常，所谓“五脏阳以竭也，津液充郭”，治应使“五阳以布”，恢复膀胱气化。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第24条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛……小便不利……甘草附子汤主之。”本条因表里阳气皆虚致小便不利，以白术祛湿，桂枝辛散表邪、温通阳气，附子辛热温里阳，诸药温补阳气，使表里阳气振奋则津液自行，小便通利。苓桂术甘汤伍桂枝、肾气丸伍桂附，皆寓温阳以助气化之意。

2.1.2 养阴利水养阴保津的思想贯穿于《金匮要略》始终，百合地黄汤是其代表方。阴精濡养脏腑，并能化生脏腑之气，推动气化，调节水液输布排泄。阴虚则阳无以生，气化不利，或津液生成不足，小便生化乏源，可见阴虚亦致小便不利，张仲景多用阿胶、栝楼、百合、生地滋阴助小便化生。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第13条：“脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”本条见郁热伤阴，故以咸寒之阿胶滋阴润燥，使津液复而气有所化，利水而不伤阴。罗美在《古今名医方论释义》中言：“然其旨全在益阴，不专利水。”肾气丸更以大剂滋阴壮水之品，于阴中求阳，少火生气，助肾温阳利水。再如百合地黄汤、栝楼瞿麦散皆有此意。

3 邪实盛者，应祛邪利水助气化

3.1 利水行气

小便异常病机有寒热虚实之别，病位有五脏之异，但常有水湿停滞不化治当利水渗湿以助气化，张仲景常用茯苓、滑石、猪苓、泽泻等药。如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第4条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”本条因水停致膀胱气化失常故小便不利。以二苓、泽泻利水以助气化。猪苓汤亦用二苓甘淡渗利水湿，葵子茯苓散滑窍利水，使水湿去、气化通，均强调利水行气的重要性。

3.2 清热利湿

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提淋秘病机为“热在下焦”，强调湿热是淋证的重要病理因素，治当清热利湿，恢复膀胱气化以利小便。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第19条：“黄疸腹满，小便不利而赤……当下之，宜大黄硝石汤。”病因湿热互结于里、下注膀胱，气化不利则小便失常。里实治宜攻下，以黄柏、栀子利湿退黄、清泻里热；大黄、硝石攻下瘀热，前后分消使瘀热湿浊尽去，小便自利。再如茯苓戎盐汤、栀子大黄汤等皆有清热祛湿而利尿之意。

3.3 祛瘀利水

津血同源可相互转化，《金匮要略·水气病脉证并治》第20条提到瘀血闭阻影响津液运行，即血不利则为水。而水停又可影响血行终致血瘀。故治小便异常除利水渗湿外，张仲景尤擅配伍活血方药。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》立蒲灰散、滑石白鱼散治小便不利，蒲灰凉血消瘀，白鱼去水气、理血脉，乱发为血之余，止血消瘀以利小便。上两方多用血分药，活血亦能利水，提示从血分论治小便异常的另一种思路。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》用大黄甘遂汤治水血互结于血室，症见小便微难，以大黄破血下瘀，甘遂逐水使水血并治。