小剂量利多卡因和氯胺酮对全麻妇科手术中阿片类药需求的影响

樊素雄 何君艺

（新疆生产建设兵团第六师医院，新疆 五家渠 831300）

小剂量利多卡因和氯胺酮对全麻妇科手术中阿片类药需求的影响

樊素雄 何君艺

（新疆生产建设兵团第六师医院，新疆 五家渠 831300）

目的有证据表明，围手术期静脉注射氯胺酮和利多卡因减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，加速肠道功能恢复和缩短住院时间。然而，研究术中的有利影响较少。本研究的目的是评估小剂量利多卡因和氯胺酮对择期全身麻醉下妇科开腹手术中阿片类药物需求的影响。方法选择择期全麻妇科手术60例，用随机数字表法分为3组，利多卡因组L组，氯胺酮组C组和对照组D组，每组20例，L组用2%利多卡因1 mg/kg，C组用氯胺酮0.5 mg/kg，D组用0.9%生理盐水。记录术中舒芬太尼的用量和苏醒时间、疼痛评分、术后24 h阿片类药物的用量及不良反应。结果L组和C组减少术中舒芬太尼的用量。我们发现术中阿片类药物用量和苏醒时间之间的正相关。两组术后24 h VAS疼痛评分没有显著差异。手术后24 h内吗啡总用量三组之间没有显著性差异。术后恶心和呕吐是更常见的，L组有3例，C组有5例，D组9例。结论术中使用利多卡因和氯胺酮不减轻术后疼痛和减少术后阿片类药物的用量，然而，他们似乎减少术中阿片类药物需求和缩短苏醒时间。

氯胺酮；利多卡因；围手术期处理；开腹手术

阿片类药物具有较强的镇痛效果，被广泛用于围手术期处理。然而，这种药物有相关不良反应，其中可能包括呼吸道抑制、低血压、镇静、恶心、呕吐、尿潴留和术后肠梗阻。外科手术患者的镇痛不良反应，可能导致增加医疗成本，延长住院时间，增加患者的不满[1]。

鉴于疼痛的病理生理学机制的多样性，一个合适的方法是使用阿片类药物与其他药物联合应用以增强镇痛效果的多模式镇痛方案[2]。提供镇痛作用的利多卡因是一个酰胺类局部麻醉代表药，尽管静脉注射利多卡因的确切机制和持续止痛效应尚不清楚，一些作者推测，它的直接作为抗痛觉过敏镇痛。近年来，氯胺酮作为急性疼痛的镇痛管理受到更多的利益。在相对高剂量氯胺酮产生麻醉，而在亚麻醉剂量，这是一个有效的止痛剂。提出了低剂量的氯胺酮预防阿片耐受和阿片类药物诱发痛觉过敏。氯胺酮在全髋关节置换术、子宫切除术、开胸、心脏和脊柱手术患者围手术期炎性反应的影响研究[3-4]。

因此，这些药物不仅在术后而且术中时期可能有一个重要的镇痛效果。因此，本研究的主要目的是评估小剂量的利多卡因和氯胺酮对择期全身麻醉下妇科开腹手术的患者术中阿片类药物需求。

1 资料与方法

1.1 一般资料：择期在全身麻醉下妇科开腹手术患者60例，年龄18～55岁，体质量56～85 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，身高150～170 cm，被列入研究。排除标准，既往有慢性疼痛需要治疗，氯胺酮或利多卡因禁忌患者，肿瘤手术，中枢神经或精神疾病（如颅压增加、癫痫发作前2年内需要药物治疗、精神病）以及肝肾功能损害患者。用随机数字表法分为3组，利多卡因组L组，氯胺酮组C组和对照组D组，每组20例，L组用2%利多卡因1 mg/kg，C组用氯胺酮0.5 mg/kg，D组用0.9%生理盐水。记录术中舒芬太尼的用量和苏醒时间、疼痛评分、术后24 h阿片类药物的用量及不良反应。

1.2 方法：所有患者常规术前禁食禁饮，均未使用术前用药，入室后开放上肢静脉通道，常规监测多导联心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳（ETCO2）。麻醉诱导2～3 mg咪达唑仑、0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）、1 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵，4 min后气管插管，连接麻醉机机械通气，调整呼吸频率和潮气量使ETCO2维持35～40 mm Hg。所有患者手术切皮开始前3～5 min面罩吸入100%的氧气，L组静脉注射2%利多卡因1 mg/kg，C组用氯胺酮0.5 mg/kg，D组用0.9%生理盐水。术中持续泵注丙泊酚维持，根据血压和心率变化间断注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，间断注射维库溴铵2～4 mg。记录手术中舒芬太尼的总用量。缝皮肤前10～15 min停用丙泊酚，手术结束静脉注射2 mg新斯的明和1 mg阿托品拮抗肌松药的残余作用。记录从停用丙泊酚至拔出气管导管的时间为苏醒时间及从切皮开始到缝合皮肤结束为手术时间。术后疼痛评估用视觉模拟评分（VAS）评估，腹痛的程度有0～10表示，“0”表示“没有痛苦”，“10”表示“最痛苦的’。记录术后2、4、8和24 h的VAS评分。在同一时间点用Ramsay镇静评分（1分表示烦躁不安，2分表示清醒、安静合作，3分表示嗜睡、对指令反应敏捷，4分表示浅睡眠、易唤醒，5分表示入睡，很难唤醒）记录镇静评分。记录患者术后恶心呕吐，呼吸抑制等不良反应。所有患者均用吗啡PCA术后镇痛，自控剂量每次1.5 mg，锁定2次时间间隔为15 min，不应用其他止痛药物。记录术后2、4、8和24 h的吗啡用量。

1.3 统计分析：用SPSS17.0统计学软件，计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有研究病例年龄、体质量、身高、体质量指数和手术持续时间之间没有差异。所有受试者没有意想不到的不良反应发生。氯胺酮组和利多卡因组与对照组相比，术中舒芬太尼用量减少，而氯胺酮组和利多卡因组间比较没有显著差异。对照组苏醒时间（11.64±2.11）分，氯胺酮组（8.91±2.21）分，利多卡因组（7.91±1.37）分，比较明显延长，而氯胺酮组和利多卡因组比较没有明显差异。我们发现术中舒芬太尼用量和苏醒时间成正相关。对照组苏醒时间较长可能与术中舒芬太尼用量较多有关。术后24 h吗啡PCA镇痛总用量没有明显差异。氯胺酮组和利多卡因组间术后24 h VAS评分没有明显差异，但随时间的推移VAS评分有减少的趋势。没有患者出现幻觉和烦躁不安，镇静评分组间相似，没有患者得分超过2分。术后恶心和呕吐是更常见的，L组有3例，C组有5例，D组9例，组间比较差异没有统计学意义。没有其他不良事件和手术并发症。

3 讨 论

这项研究有两个主要发现，首先是接受全身麻醉下妇科开腹手术皮肤切开之前静脉注射小剂量利多卡因和氯胺酮可以减少术中阿片类药物用量。其次是应用利多卡因和氯胺酮组比对照组苏醒时间明显缩短。这些发现对眼科手术人群中尤为重要，预计将有一个更快的恢复。多个系统的研究评价记录因注入静脉注射利多卡时减少围手术期疼痛。研究[5]显示静脉注射利多卡因对术中阿片类药物的节俭效应。大多数的研究报道静脉注射利多卡因降低术后疼痛分数和减少术后阿片类药物用量。

氯胺酮的急性止痛作用通常被认为是介导通过NMDA的疼痛受体的神经元的结合位点。此外，不同的研究，表明氯胺酮具有抗炎作用[6]。但目前还不清楚是否由NMDA所致抗炎效应。最近Cochrane综述分析了37个研究（2240例患者）和发现亚剂量氯胺酮能有效地降低24 h吗啡用量和PONV发生率。我们的结果显示，氯胺酮组PONV发生率较低，但在术后24 h内阿片类药物用量没有明显差别。氯胺酮结合阿片类药物强化镇痛，从而减少大量阿片类药物的应用，据估计，疼痛减少20%～45%。Nesher[7]等表明小剂量氯胺酮静脉注射后有短暂的镇静，且没有精神症状。氯胺酮能有效控制阿片类药的痛觉敏化[8]。在使用氯胺酮的文献中数据中得出它可以减少术后疼痛强度结论得到了证实，其在减少术后恶心呕吐（PONV）的发病率的好处也得到证实。并证实降低所需吗啡剂量的30%～50%水平。关于不良反应，氯胺酮增加神经效应（如幻觉）的发病率和减少术后恶心、呕吐的发生率，但没有改变镇静的发生率和其他不良反应。

本研究的局限性包括依赖患者自我报告数据的准确性和依赖便利样本，我们的研究仅限于女性的手术。关于不良事件，我们考虑一个更大的样本的患者才能得出结论。

总之，我们得出结论，术中使用利多卡因和氯胺酮不减轻术后疼痛和减少术后阿片类药物的用量，然而，他们似乎减少术中阿片类药物需求和缩短苏醒时间，眼科手术人群尤其重要。这些发现应该验证进一步大样本的研究。

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[5] Mckay A,Gottschalk A.全身给予利多卡因可减少手术期间阿片类镇痛药物的用量但不缩短门诊手术出院时间[J].麻醉与镇痛杂志中文版,2012,6(3):58-61.

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R713；R614

B

1671-8194（2017）11-0110-02