醋酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的临床研究

王 婷 毕伟红

（绵阳市第三人民医院肾病内科，四川 绵阳 621000）

醋酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的临床研究

王 婷*毕伟红

（绵阳市第三人民医院肾病内科，四川 绵阳 621000）

目的研究醋酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效及安全性。方法采用随机对照研究的方法，72例维持性血液透析高磷血症患者分别进入试验组（醋酸钙，38例）和对照组（碳酸钙，34例）。每天分别给予含有元素钙1000 mg的醋酸钙、碳酸钙进行治疗，疗程10周。结果两组的血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）在治疗后均显著下降（P＜0.05），血钙水平略有上升（P＞0.05）；试验组血磷下降更显著（P＜0.05）。两组患者不良反应发生率无明显差异（P＞0.05），耐受性均较好。结论醋酸钙用于治疗维持性透析患者的高磷血症安全有效。

血液透析；高磷血症；醋酸钙；甲状旁腺激素

高磷血症是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症，维持性血液透析（MHD）患者的发生率中约为80%。成人血磷水平＞1.45 mmol/L为高磷血症[1]。高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进、骨营养不良、诱发软组织和血管钙化，是MHD患者死亡及心血管疾病发生率增高的重要因素。高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除，其中主要措施是使用磷结合剂。含铝磷结合剂由于其严重不良反应（如骨软化病、脑病、贫血等）已不再作为常规药物；非钙非铝磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）适用于伴有严重血管和（或）软组织钙化的MHD患者[2]，因费用昂贵，属于治疗的二线选择[3]；含钙磷结合剂（包括碳酸钙、醋酸钙）是CKD3～5期高磷血症患者初始治疗的首选[2]，醋酸钙片具有磷结合力强（约为碳酸钙的2倍）、不易引起血钙升高的优势[4]，目前已经成为一种新型的磷结合剂。本研究旨在评价醋酸钙治疗MHD高磷血症患者的有效性与安全性。

1 对象与方法

1.1 对象：本研究设计为前瞻性随机对照的临床试验，以我院患有高磷血症的MHD患者为研究对象。入选标准：①稳定血液透析3个月以上，入组前后透析方案不变[包括透析膜材料、透析时间≥8小时/周、透析液钙浓度（1.50 mmol/L）、血液透析滤过（HDF）等]；②年龄25～70岁，性别不限；③透析前血磷水平1.92～2.75 mmol/L；④透析前校正的血清总钙水平≤2.35 mmol/L；⑤透析前血全段甲状旁腺激素（iPTH）≤1000 pg/mL；⑥自愿在试验过程中保持饮食稳定。排除标准：①对钙制剂过敏；②饮食依从性差；③合并严重心血管、肝脏和造血系统等严重原发疾病。

1.2 研究方案

1.2.1 服药方法：试验组患者随餐吞服醋酸钙（的灵®，667毫克/片），3次/天（分别为1片/早，3片/午，2片/晚）；对照组患者随餐嚼服碳酸钙（协达利®，500毫克/片），3次/天（分别为1片/早，2片/午，2片/晚）。禁用药：观察期间禁止使用所有其他磷结合剂及其他可影响磷吸收的药物。

1.2.2 试验过程：为期2周的药物洗脱期结束后，符合入选标准的患者给予含钙量1000 mg/d的醋酸钙和碳酸钙，进入为期10周治疗期。治疗期内，用药剂量不做调整，但在受试者发生不良事件时允许研究者根据病情调整药物治疗方案。

1.3 观察项目与评价指标

1.3.1 观察项目：①一般资料：患者基本资料，如性别、年龄、体质量、病史、诊断、同期用药等；②血磷、血钙、血清全段甲状旁腺激素；③其他空腹血生化指标：白蛋白、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、血糖、钠、钾、氯；④血液学检测：白细胞、红细胞、血红蛋白、红细胞比容和血小板。

1.3.2 疗效评价：①治疗期末的血磷的变化量；②治疗期末血磷浓度控制在目标水平以下（≤1.78 mmol/L）的患者比例；③校正血钙浓度及其变化情况；治疗期末的血清iPTH水平。

1.3.3 安全性指标：不良事件发生率。

2 结 果

2.1 一般情况：本研究入组病例72例，试验组38例，对照组34例，全部纳入安全性分析集（SS）。SS集试验组、对照组的平均年龄[（48.8±12.4）比（49.2±11.4）岁]、性别比例[男23例（60.5%）比21例（61.8%）]、身高[（166.9±7.9）比（167.4±7.6）cm]、体质量[（55.2±12.2）比（53.6±13.7）kg]、透析龄（[5.1±3.9）比（4.9± 4.2）年]、周透析时间（[9.5±0.8）比（9.8±1.0）h]之间的比较差异无统计学意义。所有入选患者均按时随访，无失访患者，故所有患者的资料均被纳入分析。

2.2 疗效评价

2.2.1 血磷：①血磷的变化量：试验组、对照组治疗前血磷值分别为（2.29±0.20）mmol/L和（2.26±0.20）mmol/L，组间比较无统计学差异。治疗后试验组血磷下降（0.54±0.13）mmol/L，对照组下降了（0.35±0.10）mmol/L，组间比较有统计学差异（P＜0.05）。②治疗期末血磷达标患者的比例：试验组和对照组的比例分别为68.4%和38.2%。试验组达标率高于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 校正血钙：治疗期间，两组校正血钙水平均有上升。两组校正血钙上升值分别为0.11 mmol/L和0.10 mmol/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组校正血钙均值处于正常范围。两组高钙血症发生率分别为10.5%和5.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.3 血iPTH水平：所有患者iPTH水平均升高，且≤1000 pg/mL。试验组、对照组血iPTH治疗前分别为（516.84±229.54）和（552.23 ±235.46）pg/mL，治疗后分别为（347.90±194.78）和（390.96± 189.66）pg/mL。两组血iPTH均有下降，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组间iPTH差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 安全性评价

2.3.1 生命体征：治疗前后患者的生命体征指标、生化指标及血液指标在随访过程中无明显变化（P＞0.05）。

2.3.2 不良反应及分析：一共有20例患者发生不良反应。试验组9例，对照组11例。两组的不良事件发生率分别为23.7%和32.4%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应主要表现为反酸、恶心呕吐、便秘、皮疹、瘙痒、头晕。患者症状基本较轻，可以耐受。症状较重的患者的经过药物对症治疗后症状缓解，均能完成治疗。说明醋酸钙的治疗安全有效。

3 讨 论

血磷浓度与饮食、年龄、性别有关，体内磷代谢的动态平衡主要由甲状旁腺激素（PTH）、1，25（OH）2D3等来调节维持。

许多疾病可引起高磷血症，最常见的原因是肾功能衰竭时磷排泄减少[5]。患者出现肾功能下降，血磷升高时，FGF-23通过NaPi-Ⅱa的内移和降解增加尿磷的排泄、减少磷重吸收，以调节磷代谢紊乱[6]。当肾单位继续减少，PTH水平及相关因子的调节将无法维持肾脏正常排磷，导致磷在体内积蓄，出现高磷血症。高磷血症是增加CKD患者发病率、病死率和住院率，是生活质量降低及治疗费用增加的独立危险因素[7]，也与心血管疾病的发病率和全因病死率相关[8]。血磷每上升0.32 mmol/L相对死亡危险性增加6%[9]。因此控制高磷血症是MHD患者的重要治疗目标。

依据目前国内的报道[10]，我国MHD患者高磷血症的控制相当不理想，半数以上患者血磷超标。尽管饮食调节及血液透析在一定程度上可以控制血磷升高，但绝大多数MHD患者需长期服用磷结合剂。传统的磷结合剂主要有含铝磷结合剂和含钙磷结合剂。含铝磷结合剂因不良反应大，仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的患者[11]。

含钙磷结合剂仍使用广泛，但增加转移性钙化的风险，主要有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙结合磷能力较差，结合1 mmoL磷需钙2.02 mmoL，故欲将血磷控制在适当范围内，需要较大剂量的碳酸钙。通常每日用量1～10 g，口服后体内可吸收20.5%～30%，约1/3患者可发生高钙血症，会增加血管钙化及心血管疾病的发生。醋酸钙结合磷的能力高，结合1 mmoL磷需钙0.73 mmoL，引发高钙血症的发生率低，是更有效的磷结合剂。

醋酸钙现在是国内外治疗高磷血症的一线选择。本研究结果表明，醋酸钙能显著降低患者血磷水平和血iPTH水平；其主要不良反应为轻中度胃肠道不适，减量或停药后可自行恢复。上述结果与国外相关研究结果基本一致[4,12]。综上，本研究结果表明，醋酸钙治疗MHD患者高磷血症是安全及有效的。

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Clinical Study of Calcium Acetate on Hyperphosphatemia in Maintained Hemodialysis Patients

WANG Ting, BI Wei-hong

(Department of Nephrology, The Third Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China)

ObjectiveTo evaluate the eff i cacy and safety of calcium acetate in treating maintain hemodialysis(MHD) patients with hyperphosphatemia.MethodsSeventy-two maintain hemodialysis patients were randomized divided into two groups: 38 in treatment group(Calcium Acetate) and 34 in control group (Calcium Carbonate). The 72 MHD patients were given calcium acetate 1000 mg/d or calcium carbonate 1000 mg/d for 10-week treatment period.ResultsAfter curing, levels of serum phosphorus and intact parathyroid hormone (iPTH) were significantly decreased (P＜0.05). Serum calcium level increased slightly in both groups (P＞0.05). treatment group had a signif i cant advantage in the change of serum phosphorus content (P＜0.05). Two groups had no signif i cant differences in the incidence of adverse events (P＞0.05).ConclusionCalcium acetate is safe and effective in the treatment of MHD patients with high phosphorus.

Hemodialysis; Hyperphosphatemia; Calcium acetate; Parathyroid hormone

R589.4；R692.5

B

1671-8194（2017）11-0037-02

*通讯作者：E-mail:21917708@qq.com