胃心痛中西医诊疗的探讨

龙 云 宋雪云 祝海梅

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

胃心痛中西医诊疗的探讨

龙 云 宋雪云 祝海梅

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

胃心痛是临床上较常见的病证，本文从中西医角度阐述胃、心两脏关系，对胃心痛的概念内涵进行思考，对胃心痛病位在胃、在心或胃心同病包括的常见疾病及病变特点进行分析，并探讨中西医治疗胃心痛的方法。

胃心痛 胃炎 胃食道返流 冠心病 心力衰竭 缺血性胃肠病 中西医治疗

胃心痛是一个较笼统广泛的概念。《灵枢·厥病》曰“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，它对胃心痛描述有“腹胀”和“胸满，心尤痛甚”两组症状。病变包括胃、心二部位。而对病变部位单独在胃、心的疾病，《灵枢·五邪》云“邪在心，则病心痛”；《灵枢·胀论》曰“胃胀者，腹满，胃脘痛”，可见《灵枢》对胃脘痛和心痛作了较清楚的区分。根据现今临床胃心痛症状特点，确有在胃、在心之不同，胃心痛应是由于病变在胃或在心或胃心同病引起的表现有包括胃和心两组临床症状的疾病。

1 胃、心两脏关系密切

1.1 胃与心两脏经络相连 胃之别络上通于心，与心直接相连。《灵枢·经别》曰“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，指足阳明胃经之经别散络于脾，向上通过心脏部位。胃之大络出于左乳下，直接反映心脏搏动，《素问·平人气象论篇》曰“胃之大络，曰虚里。贯鬲络肺，出于左乳下，其动应手，脉宗气也……乳之下，其动应衣，宗气泄也”。左乳下为心尖搏动的位置，即虚里，又曰宗气。宗气以胃气为本，故也称胃之大络。宗气的重要功能是贯心脉以行血气，维持心脏搏动。正常情况下心脏搏动含蓄不露则为宗气内藏；心脏搏动微弱而不显，则提示宗气内虚；心脏搏动外越过甚则称“宗气泄”。可见，胃之大络与心的功能十分密切。

1.2 胃、心两脏与营养精微物质代谢 《素问·经脉别论》曰“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。清·张志聪在《素问集注》注解“胃之食气，故曰浊气，胃络上通于心，故入胃之食，气归于心……心气通于脉，故淫精于脉”。指由胃消化吸收的营养精微物质，输送入心，通过心的作用将营养精微渗灌入血脉。这是一个正常的生理代谢功能。但如果因胃消化吸收了过量的营养精微物质，淫精于脉的生理过程就会出现紊乱，会出现清浊不分形成血浊，或血脉出现异常形成脉痹。

《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”，指饮食不节制，过饱而损伤肠胃。一方面指过多的饮食损害胃肠功能；另一方面，过多的饮食如膏粱厚味会影响人体营养物质代谢，正如《素问·生气通天论》“膏梁之变，足生大丁”，经常过量摄入美味易长疔疮，原因是“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”过程异常，致血脂代谢紊乱，形成血浊和脉痹，即高脂血症和动脉粥样硬化（AS），影响气血流通而导致坏疽、溃疡形成。

《素问·脉要精微论》云“夫脉者，血之府也……涩则心痛”；《素问·平人气象论》“脉涩曰痹”，说明了脉痹与心痛发作相关，与《素问·痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”的描述近似。可见，胃、心两脏因营养精微物质代谢相联。胃-脉痹-心痹因AS形成而密切相关，胃、心痛的发生有相同的病理基础。

1.3 胃和心脏通过神经反射相联 解剖学认为胃、心两脏有共同的病变表现基础：1）胃和心脏都通过自主神经支配，痛觉经过交感神经传导，两者的痛觉纤维以及胸部躯体组织的痛觉纤维就会在中枢神经系统内发生重叠交叉，对应于同一神经源而且共享同一的传导通路。2）消化脏器内的部分痛觉纤维经过迷走神经传导，同时胃酸、胆管高压以及胆汁酸盐对迷走神经进行刺激，从而易引起冠状动脉痉挛［1］。

2 胃心痛常见疾病及病变特点

2.1 病变在胃 病变在胃包括胃食管返流，胃炎，胃溃疡，胃扩张，胃穿孔等疾病。1）胃食道返流病相关性食管源性胸痛，是由于反流引起的与缺血性心脏病疼痛类似的胸痛症状。可能与食管壁血流低灌注有关［2］，即食管壁的相对缺血而引发食管源性胸痛，而舌下含服硝酸甘油可以缓解这种疼痛，同时此病还伴有烧心、反酸等症状。2）胃炎、胃溃疡可表现为胸痛，上腹痛。其特点有劳力后不诱发胸痛发作；胃病史，经护胃治疗后症状缓解；疼痛发作时无缺血性心电图改变，服硝酸甘油不能缓解疼痛。若胃的病变持续，饮食不节可诱发心绞痛，导致胃心同病。

2.2 病变在心 病变在心包括心绞痛，急性心肌梗死，心力衰竭等。临床常见到以胃脘部不适为表现的心绞痛或急性心肌梗死患者。这些患者很容易被误诊为胃病，延误治疗，重者导致死亡。误诊原因包括在认识上对心肌梗死年轻化的忽视［3］。心绞痛、心肌梗死症状不典型或无症状。此外，心力衰竭并胃肠道瘀血在临床上多见。患者有胸闷、气促、尿少的心衰表现，还伴有上腹部饱胀感，胃脘不适，症状重者呈端坐位，不欲进食，恶心，呕吐，患者营养不良、消瘦、肌肉萎缩、无力，如逐渐加重可形成心脏恶病质，预后极差。隐匿性心衰有时仅以胃胀满不适为早期表现，而胸闷、气促症状不明显。病变在心而仅表现胃的症状，如病变不能解除，可引起胃的消化功能异常而出现胃心同病。

2.3 病变在胃、心 包括冠心病并胃病或冠脉介入（PCI）治疗后抗血小板治疗所致胃黏膜损伤，冠心病并缺血性胃肠病等。1）冠心病抗血小板治疗致胃黏膜损伤。阿斯匹林是心血管疾病长期抗血栓治疗的基石。对急性冠状动脉综合征 （ACS）和植入药物洗脱支架（DES）的患者，双重抗血小板（DAPT）［4］至关重要，临床上DES使用较多，为防治支架内血栓，必须强有力的抗血小板治疗，若抗血小板强度不够，可能会导致支架内血栓形成；但长期而积极的DAPT又会损伤胃黏膜，诱发胃灼热、胃溃疡和出血［5］，形成治疗予盾。目前冠心病是严重危害人民健康的常见病，我国PCI手术量在逐年增多，因DAPT导致胃黏膜损伤或出血患者也在增加，严重影响到PCI治疗效果。幽门螺杆菌（Hp）生存于人体胃幽门部位，是最常见的细菌病原体之一。Hp感染易引起的胃炎、消化道溃疡，严重者导致胃癌的发生。同时，Hp感染也易导致冠心病的发生，其机制［6］可能是Hp影响脂质代谢及血管内膜损伤，诱导血小板活性增强，诱发免疫反应，造成粥样斑块不稳定，同时促进凝血及血栓形成，易致ACS的发生。因为共同的致病菌，胃心同病在临床上相当多见。2）冠心病与缺血性胃肠病［7］。两者共同病理是AS的存在。冠状动脉和腹主动脉的3大分支血管分别供应心脏和胃肠的血液，当这些血管发生粥样硬化或血栓形成或栓塞时，就会发生冠心病和缺血性胃肠病，导致胃心同病。临床对急骤上腹痛或脐周痛及伴发心房颤动或冠心病患者，应提高认识，不能仅考虑急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠穿孔等常见病，还应考虑本病可能，防止思路狭窄出现误诊。

3 中西医防治胃心痛的思考

临证中胃与心的证候交叉复合、体质禀赋差异及久病脏损传变等导致本病的复杂性及多样性，单纯西药治疗难以奏效，而在辨证论治指导下胃、心标本同治，灵活加减化裁改善主要证候，同时西医病因治疗，中西结合治疗胃心痛是存在着较大优势的。

3.1 中医治疗 胃心痛的辨证，首先宜辨部位［8］，分在胃、在心之不同；次辨寒热、虚实；再辨气滞、食滞，挟瘀挟痰。一般而言，胃心痛痛而走窜，多为气滞；痛而固定，多有瘀血；痛而闷胀，多有痰浊；遇冷痛甚，多为有寒；餐后发作，多有食滞；大便秘结，临厕努责多有郁热；舌暗有瘀点、脉结涩，多挟瘀；舌胖齿痕苔厚腻，多挟痰；新病多实，久病多虚。临证治疗重在调理胃和心［9］，以顺气解郁、开痹宽胸为通用之法，平调寒热、和胃通降、祛瘀化痰消食为变通之法，补虚健中为固本之法。对胃心痛重症患者，应禀“有胃气则生，无胃气则死”，治疗先以顾护胃气为主。

胃心痛病位在心，心衰伴胃肠瘀血者，治疗应注意减少汤液摄入量，中药宜浓煎，或超微中药冲服，减少胃肠道负担和水钠潴留；同时可运用温阳益气、健脾利水之中药脐部贴敷［10］，有助于改善胃心痛心衰的胃部不适，提高治疗效果。PCI术后抗血小板，尤其DAPT同时运用温中健脾益气中药，可较好地保护胃黏膜，改善心肌血流和微循环，降低PCI术后的心肌缺血［11］。

针刺对胃心痛的治疗有较好的疗效，临证发现胃脘痛和心绞痛患者皆于至阳穴处有压痛，压之则痛减，对胃心痛病位在胃、在心均有效，原理可能因至阳位于第7胸椎棘突下，处于支配胃、心的脊神经的相交区，故刺之可治疗胃心痛［12］。

3.2 西医治疗 西医治疗包括1）治胃。主要有根除HP、制酸、解痉止痛、保护胃黏膜、促胃动力等药物治疗。溃疡病胃穿孔等急腹症需手术治疗。2）治心。冠心病的主要治疗包括有药物，PCI及外科搭桥等。治疗原则主要是减少心肌耗氧量，增加心肌供血，防止心律失常、心力衰竭的发生。ACS治疗以积极抗栓，早期再灌注，血运重建，减少心梗后心肌损害为主。心力衰竭是各种病因导致心脏病的严重阶段，不仅发病率高，且预后差，研究显示其3年生存率仅44%，较之癌症更差［13］。治疗原则是积极祛除诱因，纠正可逆的病因，改善血流动力学及心室重塑，抑制神经内分泌的恶性刺激，增强心肌收缩力，减少心脏前后负荷，或心脏同步起搏治疗。3）胃心同治。PCI后或ACS的重要治疗方法之一是双重抗血小板，胃病患者难以耐受。随访观察PCI后DAPT的老年患者3个月，发现90%的患者至少存在1种消化道损伤。年龄大于65岁、消化道溃疡或出血史、联合运用非甾体抗炎药、糖皮质激素者更易出现胃黏膜损伤，临床抗血小板治疗更应注意［14］。长期服用抗血小板药前，对有胃病史患者，应常规检测和根除Hp，并加用质子泵抑制剂以降低消化道出血的风险［15］。

冠心病并缺血性胃肠病多见于中老年人，在AS、高血压、糖尿病、长期便秘等基础疾病上易发生，治疗重在防治AS，积极治疗基础疾病，清淡饮食，少进食含脂肪量高的食物以防止血栓形成，避免饱食和大便闭结诱发胃心痛发作的机会。急性发作期要胃肠减压，使用扩血管药，维持水/电解质平衡，或使用介入及外科治疗。

4 结 语

随着社会环境的变迁，人类疾病谱在变化，临床上胃心痛的内容更加丰富，对胃心痛的认识也应进一步深入。中医四诊合参，据患者症、舌、脉，胃心痛诊断不难；结合现代检查技术，如心肌酶学，心肌钙蛋白，脑利钠肽、14C呼气试验、心电图、心彩超、胃镜、钡餐、腹部CT和选择性动脉造影等检查，可明确胃心痛病变具体部位在胃、在心、或胃心同病，防止误诊发生，治疗也可有的放矢，从治胃、治心或胃心同治三方面着手，精准治疗，提高治疗效果。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.060

2016-08-13）