丁樱教授分期论治小儿传染性单核细胞增多症经验*

2017-01-15李向峰闫永彬

中国中医急症 2017年4期

关键词：热毒单核细胞病机

李向峰闫永彬

（1.河南中医药大学，河南郑州 450008；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000）

·薪火传承·

丁樱教授分期论治小儿传染性单核细胞增多症经验*

李向峰1闫永彬2△

（1.河南中医药大学，河南郑州 450008；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000）

丁樱教授将传染性单核细胞增多症分为急性期和恢复期辨证治疗，认为早期治疗为治愈本病的关键。急性期病机以热毒壅盛为主，热毒痰瘀为基本病理特征，方选“解毒散瘀汤”加减；恢复期病机以气阴耗伤为主，多兼见“邪毒留络”，善用竹叶石膏汤或青蒿鳖甲汤合消瘰丸加减治疗。同时重视兼证治疗，以防传变。临床据此辨证施治，疗效斐然。

传染性单核细胞增多症中医辨证论治

传染性单核细胞增多症儿童多发，是由感染EB病毒而致的一种急性感染性疾病［1］。临床以急性发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大为主要表现。本病可引起免疫系统损害，且与多种肿瘤的发生相关［2］。重症患者可出现多种严重的并发症，早期容易误诊。近年来本病发病率在国内有上升的趋势［3］，目前西医对本病局限于抗病毒治疗，疗效尚不满意［4］，而中医辨证论治治疗本病有较好的疗效。丁樱教授系全国第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学博士生导师、教授，从事儿科临床工作40余年，对本病治疗经验颇丰，尤其重视早期的治疗，疗效卓著。笔者跟师侍诊多年，现将丁樱教授辨证论治儿童传染性单核细胞增多症经验分享如下。

1 紧扣病机，卫气营血为辨证纲要

丁教授认为，根据本病春秋季节多发，具有明显的传染性，其起病急，来势较猛，高热常见，热程较长，不易消退等特点，临床表现与传统温病的烂喉痧、大头瘟等有相似之处，当属于中医“温毒”范畴。如吴鞠通在《温病条辨》［5］中提出“温毒者，秽浊也，凡地气之秽，未有不因少阳之气，而自能上升者……小儿纯阳多火，阴未充长，亦多有是证”。丁教授指出本病病机演变大多符合温病卫气营血传变的规律，病情演变多由表传里，由浅入深，由轻到重，由实致虚，临床辨证治疗本病当以卫气营血为纲。早期邪从口鼻而入，首犯肺卫，可见恶寒、发热、头痛、咽痛等症；邪在卫分不解，由表入里，肺卫热甚，则见壮热烦渴，热毒炽盛，灼液成痰；热毒入血，血热互结成瘀，痰瘀互结，阻滞经络，可见全身淋巴结肿大；气血瘀滞，可见肝脾肿大，病久不愈，耗损正气。邪气壅盛，可生变证，如肺气壅阻，痰热闭肺，咳喘气急；热毒入心，则心之气阴受损，心失所养而见心悸怔忡，脉率失常；重者热毒流窜脑髓可致口眼歪斜、失语、肢瘫等［6］。

2 明确病理，解毒散瘀为基本疗法

丁教授将急性期的病机概括为“热、毒、痰、瘀”四端，其中热毒之邪乃致病的主要因素，而痰瘀则是病变过程中的病理产物，同时又可与热毒互结成为新的致病因素。病变早期，外感时邪从口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，并内传脏腑而使脏腑功能失调。小儿为纯阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，外感瘟毒之邪极易化火，热势偏盛，肺热壅盛上熏咽喉而致咽痛，乳蛾红肿甚则溃烂；热毒内蕴，气机阻滞，气血津液运行不畅，可见痰阻血瘀，临床可见瘰疬及肝脾肿大；痰热互结，经络瘀阻，使病情变得复杂多样，如热毒内陷心肝、流窜脑络、郁闭肺气等［7］。因此，清热解毒、化痰消瘀是早期治疗的关键所在，也是本病的基本治法。

丁教授指出小儿脏腑娇嫩，为稚阴稚阳之体，不耐温热邪毒发泄，邪热久羁耗气伤阴［8］，故急性期过后气阴耗伤证多现。临床观察到本病患儿可表现为发热渐退，或低热起伏，神疲乏力，口干唇红，大便干稀不调，小便短赤，咽红稍肿，颈部淋巴结肿大经久不消，舌淡红，苔花剥，脉细无力等。丁教授认为，此期患儿总以肺胃阴虚为主，但尚有气虚及阴虚之辨。气虚者，神疲气弱，易汗乏力，低热起伏，舌淡脉弱；阴虚者低热盗汗，五心烦热，口唇干红，舌苔花剥。但不论气虚或阴虚，总伴余邪留络，邪留经络痰核积聚未消，故多见淋巴结肿大，咽部充血，乳娥肿大，肝脾肿大等。若临证用药不能除邪务尽，则以致温热邪毒留恋不去或死灰复燃，病情反复迁延不愈。因此，本病恢复期在益气养阴的基础上，仍需解毒散瘀，以防邪毒留恋不去，病情复燃。

3 辨证分期，早期治疗为诊治关键

本病患儿多急性起病，临床以持续高热不退，咽峡炎、浅表淋巴结肿大或伴皮疹为主要表现，若治疗不及时，病毒复制活跃则进一步侵犯其他脏器，如肝脾淋巴结肿大、黄疸、肺部感染、中枢神经系统感染等，高热持续不退，甚至出现噬血综合征等危重表现。因此，丁教授指出本病的治疗关键在于起病早期，辨证要切合病机，及时截断扭转病情发展。

因本病临床表现多样，现行中医儿科学教材（包括中医药高级参考丛书）［9-10］将其划分为7大证型。丁樱教授认为现行教材关于本病证候划分过于繁琐，不利于指导临床。有研究表明，本病临床总以邪侵肺卫多见［11］，而重症患者则以热毒炽盛证多见［12］，因此，丁教授执简驭繁，根据患儿临床表现将分为急性期和恢复期。急性期包括风温袭肺、热毒炽盛两型，病机以热毒壅盛为主，热毒痰瘀为基本病理特征；恢复期病机以气阴耗伤为主，多兼见“邪毒留络”。临床据此并分别辨证施治，疗效斐然。

3.1 邪侵肺卫证本病发病即以肺卫症状为主，以发热不退，眼睑轻度浮肿，鼻塞或流涕，咽痛为主要表现，颈淋巴结可触及肿大，或伴咳嗽气急，舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮数。丁教授发现，本证临床最为多见，若此期治疗不及时，则热毒迅速化热入里，出现热毒炽盛证，治宜辛凉宣透、疏风化痰。丁教授常用银翘散合白虎汤加减，方中以金银花、连翘为君。清热解毒，辛凉透表；薄荷辛凉透邪，炒僵蚕，蝉蜕等清热解毒利咽为臣，佐以芦根、生石膏、知母清热生津止渴，若颈部淋巴结肿大明显，配以浙贝母、牡丹皮解毒凉血散瘀，透伏邪外出，若咳嗽明显，可少入陈皮、杏仁以清利肺气。

3.2 热毒炽盛证本期以持续发热，颈部淋巴结及肝脾肿大为主要表现，临床以壮热持续，烦渴，咽喉肿疼。乳蛾红肿、渗出物较多，口唇干红，或伴口臭便秘，舌红苔黄厚，脉数有力为主证。本证临床症状较重，若治疗不及时，极易发生变证。丁教授治疗本证擅用“解毒散瘀汤”加减，多获良效。本方由普济消毒饮化裁而来，方中黄芩、黄连性味苦寒，直泻三焦热毒共为君药；臣以连翘、桔梗、牛蒡子，解毒利咽；玄参、生地黄、赤勺、牡丹皮，滋阴清热，凉血化瘀，亦为臣药，有研究表明：清热解毒与活血化瘀药的合用对机体的免疫功能具有双重调节作用，通过影响免疫系统等方面的作用达到抗感染、抗炎的目的，并可加强清热解毒药的非特异性抗感染作用［13］；陈皮、炒僵蚕、蝉蜕降气化痰，仿升降散之意为佐；“火郁发之”，少入柴胡、升麻引药上行、发散邪毒；甘草调和诸药为使。若颈部淋巴结肿大明显，可加入浙贝母、牡蛎散结消肿，合玄参又有消瘰丸之意。诸药配伍严谨，共奏清热解毒、化痰消瘀之功，切合本病热、毒、痰、瘀之病机。我们临床观察到本方疗效确切，能有效缩短病程和减少并发症的发生。

3.3 气阴耗伤患儿热退后，咽峡炎等临床症状好转，开始进入恢复期，常可出现低热不退、干咳无痰，神疲力乏等化燥伤阴表现［14］，以气阴耗伤兼余邪留恋为主。临床常表现为发热渐退，或低热起伏，颈部淋巴结肿大肝脾肿大神疲乏力，口干唇红，大便干稀不调，小便短赤，咽红稍肿，颈部淋巴结肿大经久不消，舌淡红，苔花剥，脉细无力等为主症。丁教授临证习用青蒿鳖甲汤合消瘰丸加减以养阴清热，使邪有所出，痰瘀得消。若属气虚为主，丁教授多用竹叶石膏汤合消瘰丸加减，酌加柴胡、黄芩、生地黄、牡丹皮等清热解毒散瘀而收全功。

4 重视兼证，辨证用药以谨防传变

外感温邪，化热化火迅速，容易内陷厥，正如《温热论》所言“温邪则热变最速”［15］。因此，丁教授在分期辨证论治的基础上尤为重视兼证的治疗，阻断邪毒传变途径，以防邪毒入里传变，而致病势危重。丁教授指出，临床需重视的兼证有邪郁肝胆、邪毒闭肺及邪陷厥阴。

4.1 邪郁肝胆邪毒郁结于里，熏蒸肝胆，胆汁外溢皮肤黏膜，而发为黄疸；邪毒阻止中焦，纳运失常，而表现为口苦、纳差，呕吐，困倦乏力，舌质红，舌苔厚腻。此证乃湿浊与邪热相结，阻遏中焦气机，上犯肝胆所致。治疗宜解毒化湿，宣畅气机。丁教授治疗本证善用甘露消毒丹加减。

4.2 邪毒闭肺外邪由表入里，先犯肺卫，表现为发热，咳嗽，咽喉肿痛等。若邪毒炽盛，郁闭肺气，则肺失宣肃，气逆于上，临床可见持续高热，精神萎靡，咳嗽重，气促、鼻煽，甚则呼吸困难的表现。此时治疗宜清热宣肺，涤痰定喘，丁教授多在麻杏石甘汤的基础上，加用葶苈子、桑白皮、黄芩、虎杖、紫苏子等药物以清泻肺热，解毒化痰。痰重、口唇青紫者，可加猴枣散豁痰。

4.3 邪陷厥阴小儿神气怯弱，肝气未充。外感温热邪毒若治疗不及时，最易内陷厥阴，扰动肝风，出现高热、神昏、抽搐等症，危及生命。丁教授认为若早期治疗及时，一般可免邪陷厥阴之变。若治疗不及时，或病情进展迅速出现此变证，则急宜平肝息风，豁痰开窍。可用羚角钩藤汤加减送服安宫牛黄丸，能有效缓解病情，挽救危重病势。

5 验案举隅

患某，男性，9岁。主因“发热1周”于2013年3月8日初诊。患儿1周前开始发热，体温39℃，伴流涕，轻咳，咽部疼痛，当地社区卫生院诊断“急性扁桃体炎”予布洛芬混悬液，头孢克肟分散片、热速清颗粒等口服治疗3 d，仍发热，咽痛明显，伴一过性皮疹。又至当地儿童医院就诊，查体扁桃体Ⅲ°肿大，可见较多白色分泌物；血常规：白细胞25.4×109/L，中性粒比率16.7%，淋巴比率71.6%，血小板335×109/L；异常淋巴细胞比率26%。B超：肝脾肿大，颈部多发淋巴结肿大，较大者约2.5 cm×2 cm。EB抗体全套：EBV-IgM（+），EBV-IgG（+）；EBV-DNA：1.96+06E。诊断“传染性单核细胞增多症”，予拉氧头孢、更昔洛韦、热毒宁等静滴治疗3 d，患儿持续发热，体温最高40.2℃。现症见：发热，体温38.9℃，轻咳，咽痛，流涕，眼睑轻度浮肿，口渴，腹胀，纳食欠佳，大便干，小便黄。查体见咽充血明显，扁桃体Ⅲ°肿大，可见较多黄白色分泌物附着。颈部多发淋巴结肿大。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断为传染性单核细胞增多症，中医辨病属温毒早期，证属热毒蕴结、痰瘀阻络，治以清热解毒、化痰散瘀为主，予解毒散瘀汤加减。处方：黄芩10 g，黄连5 g，生石膏30 g，连翘15 g，桔梗9 g，牛蒡子15 g，玄参10 g，生地黄10 g，牡丹皮6 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，生大黄5 g（后入），柴胡6 g，甘草6 g，浙贝母12 g，牡蛎20 g。4剂，水煎服。2013年3月12日二诊：服上方2剂后热渐消退，现低热（体温37.3℃），咽部疼痛缓解，纳食增，大便顺畅。查看患儿精神较好，双侧面颊潮红，扁桃体Ⅱ°大，无分泌物附着。双侧颈部仍可触及多发淋巴结肿大，较大者约1.5 cm×2 cm，无触痛。肝脾触诊无肿大。舌红，苔薄黄，脉滑数。辨证热毒已解，阴虚邪恋证，治以养阴清热、解毒散结为主，处方青蒿鳖甲汤合消瘰丸加减：青蒿9 g，生地黄9 g，知母6 g，牡丹皮12 g，炒鳖甲6 g，北柴胡6 g，黄芩10 g，玄参10 g，浙贝母12 g，牡蛎20 g，猫抓草12 g。5剂，水煎服。2013年3月18日三诊，服上方1剂后低热退，无不适，纳食好，二便正常。舌质淡，苔薄微黄，脉弦细。2 d前，复查血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒比率32.3%，淋巴比率59.1%，血小板186×109/L，异常淋巴细胞比率4%。B超：肝脾大小正常，颈部可见多发淋巴结，右侧较大者约1.2 cm×0.9 cm。上方加南沙参10 g继服7剂，体温持续正常，淋巴结明显缩小，嘱停药观察，3月后复诊，无异常。

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