陈新宇教授治疗慢性心力衰竭经验举隅*

2017-01-15吴治谚舒华刘佑晖邓旭季也危致芊卢青刘越美指导陈新宇

中国中医急症 2017年4期

关键词：胸闷桂枝中医药大学

吴治谚舒华刘佑晖邓旭季也危致芊卢青刘越美指导陈新宇△

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

·薪火传承·

陈新宇教授治疗慢性心力衰竭经验举隅*

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（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

慢性心力衰竭（CHF）是临床各种心脏病的终末期表现。陈新宇教授认为阳不足、阴有余是其病机关键，提出治疗重在温通阳气化散阴邪。

慢性心力衰竭阳不足阴有余陈新宇经验

陈新宇教授系首批全国优秀中医临床人才，湖南省名中医，博士生导师，深谙经典，临证灵活遣用经方，尤其善于治疗各类心脑血管疾病，运用经方治疗慢性心力衰竭，疗效颇佳。慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末期表现，是由于各种原因引起的心脏收缩和（或）舒张功能下降的一组临床综合征［1］。随着人口老龄化进展，慢性心衰发病率逐年上升［2］。目前慢性心衰药物治疗的基本模式仍是以神经内分泌抑制剂为主，虽能有效改善心衰临床症状，但其致死率、致残率仍然很高［3-4］。陈新宇教授认为，慢性心力衰竭中医病名应统一规范为“心衰”［5］，其治疗应以在“谨熟阴阳”的辨证基础上，调和阴阳，“以平为期”［6］。现将陈师治疗慢性心力衰竭经验概述如下。

1 病因病机

陈师认为，心衰发病与内外因有关，外感风、寒、热、湿等邪，内与饮食、七情、脏腑失调关系密切［7］。其病机正如《灵枢·天年》所述“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”。可见，心气（阳）虚是心衰发病的主要因素。心衰早期以心气不足为主，进而阳气亏虚［7］。心为阳脏主阳气，正如《血证论·脏腑病机论》所言“心为火脏，烛照万物”。心之阳气不仅维持心的生理功能，对五脏六腑亦有温养作用，如肾阳之温煦气化、脾胃之运化受纳、肺阳之宣发行津等，均离不开心阳之温煦。故心阳不足，势必累及脾、肺、肾诸脏，而致痰湿、水饮、瘀血内生。至疾病后期，阳气日益亏虚，且瘀血、痰浊、水饮等成形之阴邪致阳气耗损尤甚，继而加剧气化无力，致痰瘀水湿等阴邪进一步增多而形成病程缠绵难愈之恶性循环。故心衰属本虚标实之证，病位主要在心，同时涉及脾、肺、肾诸脏，心阳虚为其本，痰浊、水饮、瘀血为其标［7］。

2 辨证论治

综上可知，心衰发病过程中初期心气虚，久而伤阳，累及他脏，致脏腑功能失调，致阴邪内生，加剧阳气耗伤。陈师认为，心气（阳）虚为心衰发病的主要因素，痰饮、水浊、瘀血等阴邪内生为心衰发展的重要因素，其病机关键在于阳不足阴有余，临床辨证需谨守病机，标本兼顾，因变证繁多，治疗应以心为主，兼顾他脏，标本兼治，重点在于温通阳气，化散阴邪。

2.1 温补心肾阳气以治本陈师临证常以桂枝汤、四逆汤类经方为基础方温阳化气，以附子、桂枝、人参等温阳之品温补心肾阳气，其中附子为扶阳第一品药，其性纯阳刚烈，可通行十二经脉，既可上助心阳，又可中温脾阳，还可下补肾阳，故附子为心衰常用之药；桂枝辛甘性温，入心经，能助心阳，通血脉，止悸动［8］。若兼见气阴两虚，可以温阳之方药合生脉散，温阳兼养阴，“阴得阳升，则源泉不竭”［9］。

2.2 活血化痰利水以治标如上所述，心衰常见痰、瘀、水互结标实表现，如见痰浊痹阻，心阳不振以胸闷重，或咳吐痰涎，苔白腻，脉弦滑为主症者，陈师常用瓜蒌薤白半夏汤化痰泄浊，方中瓜蒌理气化痰宽胸，薤白宣通阳气以化散阴浊，法半夏助瓜蒌降逆化痰，白酒辅薤白宣发阳气。若痰盛者可加陈皮、白术、茯苓健脾化痰；瘀血阻络，胸阳痹阻以胸痛、舌紫暗有瘀斑、脉涩或结代为主症者，选用桂枝茯苓丸，方中桂枝温通血脉，茯苓健脾利水，赤芍、桃仁、牡丹皮养血活血祛瘀；水饮内停，上凌心肺，而以心悸胸闷，动则益甚，喘促难卧，面浮肢肿为主症者，常用苓桂术甘汤，方中茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气利水。若咳喘严重者，可合葶苈大枣泻肺汤以助利水平喘［10］。

2.3 温通阳气化散阴结心衰为阳不足阴有余之证，若要彻底化解痰瘀阴邪，除温补阳气、化痰活血利水之外，还需将阳气宣发通达病灶，正如郑寿全所云“阳气流通，阴气无滞”［11］。故温通阳气亦为心衰治疗关键所在，而常用温补之品中附子、桂枝兼此功效，因“附子通十二经，可升可降，为百药之长”［12］。《本经疏证》概括桂枝作用为和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，通阳即为其中关键之用［13］。二者合用既可温补心阳，更能宣通阳气，以助阴邪化散。此外，治疗胸痹、心悸经方中的瓜蒌薤白白酒汤、炙甘草汤中的酒也有此温通之效。

3 验案举隅

患某，男性，65岁，初诊：2014年12月4日。主诉：胸闷心悸气促8年余加重5 d。胸闷心悸气促，自觉腹中气上冲，情绪激动或劳累后加剧，咳嗽，咯白色泡沫样痰，不能平卧，夜间气促阵发，纳可，夜寐欠安，二便调，无足肿。舌淡红，苔黄厚，脉弦涩。2014年11月29日在宁乡县人民医院门诊就诊，行胸片、心脏彩超等检查后诊断为：1）冠心病，心功能4级；2）高脂血症；3）高血压病。予口服美托洛尔护心，辛伐他汀钙降脂、福辛普利降压、阿司匹林抗血小板聚集。查体：双肺底可闻及少量湿性啰音，心界左下扩大，心率90次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级吹风样杂音，血压130/ 80 mmHg。心脏彩超（2014年11月29日）：1）左心大，室壁运动异常；2）二尖瓣、三尖瓣轻度返流；3）主动脉弹性减退，轻度返流；4）左心功能降低，EF35%。胸片（2014年11月29日）：肺部未见实质性病变。辨证：心肾阳虚、痰瘀痹阻、兼气阴亏虚。治法：益气养阴、通阳散结。方拟生脉散合黄芪桂枝五物汤加减：太子参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄芪25 g，桂枝10 g，白芍15 g，赤芍15 g，炙麻黄5 g，厚朴10 g，杏仁10 g，延胡索10 g，百合15 g，百部15 g，枳实10 g，川芎10 g，丹参15 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣6枚。14剂，水煎服。除降压、降脂、护心等治疗外，仅中药汤剂治疗。二诊：2015年12月18日。患者服药14剂后，咳嗽咯痰气促明显缓解，稍觉胸闷，不能平卧稍缓，仍觉心悸，少咳，余无不适。舌暗红，苔白，脉弦涩。继服上方，改麻黄3 g，加车前子15 g，余同，继服14剂。三诊：2015年1月4日。病史同前，药后感胸闷好转，仍觉心悸，活动后气促，咳嗽好转无痰。纳寐可，二便调。舌暗红，苔白，脉沉弦。予黄芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，煅牡蛎20 g，煅龙骨20 g，当归10 g，川芎10 g，白术10 g，丹参10 g，酸枣仁10 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣6枚。14剂，水煎服。四诊：2015年1月19日。病史同前，患者服完上药14剂后，上症缓解。现症见：胸闷气促明显缓解，偶有心悸，稍咳，余无不适。舌暗红，苔白，脉沉弦。继服上方14剂后心悸胸闷气促缓解。

按语：患者老年男性，肾中阳气已衰，素患冠心病，病久伤及肾阳，故以心肾阳虚为本病之本；平素嗜好烟酒，耗伤气阴，损伤脾胃，脾失健运，气血运行乏力，而易生痰瘀。故辨证为心肾阳虚为主，痰瘀痹阻，兼有气阴亏虚。一诊遣方生脉散合黄芪桂枝五物汤为主方加减益气养阴，通阳散结。选药太子参、麦冬、五味子益气养阴；黄芪、桂枝、芍药、干姜、甘草合为黄芪桂枝五物汤以温阳通结，黄芪桂枝五物汤实为桂枝汤中加黄芪，一寓加强补虚之效，二兼黄芪桂枝五物汤通血痹之功［14］；加厚朴、杏仁以降气止咳，且又暗合桂枝加厚朴杏子汤；百合、百部润肺止咳以助厚朴、杏子；麻黄宣肺止咳并与桂枝、白芍、五味子等药暗合小青龙汤；配伍延胡索、川芎、当归以活血行气通络散结；加枳实以加强下气散结功效。复诊时咳嗽咯痰症状缓解，予黄芪桂枝五物汤加减续温补心肾阳气；加龙骨、牡蛎以定悸安神，且暗合桂枝加龙骨牡蛎汤；加当归、川芎、丹参化瘀散结；枣仁安心养神；配伍车前子以利水渗湿。