孙轶秋运用利水渗湿药治疗肾病综合征经验

2017-01-15沈晓华孙轶秋

中国中医急症 2017年4期

关键词：蛋白尿茯苓肾病

沈晓华孙轶秋

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京210029）

·薪火传承·

孙轶秋运用利水渗湿药治疗肾病综合征经验

沈晓华1孙轶秋2△

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京210029）

孙轶秋教授认为肺脾肾三脏功能失调，湿邪留恋是肾病综合征迁延不愈的主要病理因素，也是蛋白尿反复的主要原因，因此肾病综合征治疗关键在于祛除湿邪，故临诊强调在辨证论治的基础上，结合现代药理研究，灵活使用疏风利水、祛风胜湿、清热化湿、除湿泄浊等法，其中灵活选用利水渗湿药提高疗效乃孙师治疗一大特点。后附病案一则，可供临床参考。

肾病综合征利水渗湿经验

孙轶秋教授曾任江苏省中医院儿科主任，主任中医师、硕士生导师，从事中医儿科临床工作40余年，学验俱丰，尤擅治疗儿童肾病综合征、紫癜性肾炎等肾系疾病。有效消除蛋白尿是治疗肾病综合征之关键，孙师常谓“湿邪不除，蛋白难消”，临诊强调辨证论治为主，灵活使用疏风利水、祛风胜湿、清热化湿、除湿泄浊等法，并结合现代药理学研究选用利水渗湿之品，遣方施药，疗效显著。笔者有幸跟师随诊，受益匪浅。现将孙师治疗肾病综合征的经验介绍如下，以飨同道。

1 疏风宣肺利水消肿

张景岳云“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”［1］，孙师亦认为本疾初起多为感受风邪，首先犯肺，肺气失于宣降，不能通调水道，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。询问病史，患儿近期多有急性上呼吸道感染史，来势迅速，眼睑浮肿，头面四肢皆肿。此时治疗主在疏风宣肺，利水消肿，当辨别风寒风热之异，应在辨证基础上加利水渗湿之品，以期祛除外邪，迅速消肿，固护卫表，使肺气宣发有常，防止病邪入里，避免病情恶化出现大量蛋白尿、血尿。孙师临证多选银翘五苓散加减，常用药为金银花15 g，连翘10 g，白术10 g，泽泻10 g，茯苓皮10 g，猪苓10 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，六一散15 g（包煎）等，偏于风寒外感者，加桂枝、防风；咳嗽痰多者，加麻黄、杏仁；乳蛾红肿咽痛者，加黄芩、蒲公英；尿中白细胞增多者，加鱼腥草；平素易感，体虚汗出可加黄芪、防己。方中用茯苓尤其茯苓皮利水渗湿，中医认为“皮类”药物取类比象更能行皮肤水湿，《世补斋医书》云“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。现代研究表明茯苓皮中的三萜类成分即茯苓素的成分远高于茯苓本身，三萜类成分与醛固酮及醛固酮的拮抗剂（如螺内酯等）结构相似，所以茯苓皮醇提取物的利尿作用也可能是拮抗醛固酮，使Na+/K+平衡发生改变而成发挥作用［2-3］。同样，猪苓功可利水渗湿，《本草纲目》云其“开腠理，利小便，与茯苓同工”，实验证明猪苓可能通过抑制肾小管对水和电解质的重吸收从而达到利尿效果，且两者的利尿作用对电解质影响较小，适合中长疗程使用［4-5］。另茯苓、猪苓均有抑制细菌活性、提高免疫、减少感染作用，与中医所云“祛风固表”异曲同工。

2 活血化瘀除湿泄浊

本病中后期因湿热久羁，灼伤肾络；亦或激素使用过多，阳刚温热之品，燥热伤阴，虚火烁络而致血溢脉外，“离经之血则为瘀”，瘀血不去，瘀而化热，瘀热湿互结，阻碍气机，气滞血瘀，唐容川道“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”［6］，血水相因，互累为病，血停水阻，化生湿浊留于体内，如此反复，更伤肾络，肾病难复。现代研究表明肾病综合征患儿常易出现血液黏滞、凝血功能亢进、胆固醇升高、血小板升高等异常改变，导致肾脏微循环障碍、微血管病变。同时，激素的长期使用容易出现深静脉血栓等并发症，治当“平治于权衡，去宛陈莝”，张志聪言“积者谓之宛，久者谓之陈，宛陈谓之积久之水邪，莝谓之杂草”［7］，二者喻指体内积久水邪与久病瘀血，故治疗中后期或难治性肾病综合征患儿时多使用活血化瘀、除湿降浊之品，以冀“活血化瘀不伤阳、除湿降浊不劫阴”。孙师临证多选补阳还五汤加减，常用药为黄芪20 g，白术10 g，防风6 g，川芎10 g，赤芍10 g，地龙10 g，当归10 g，清风藤15 g，鸡血藤12 g，薏苡仁15 g，虎杖15 g，鱼腥草15 g，甘草3 g。全方发挥补气养血、活血通络、清热解毒、化湿降浊之功。现代药理研究部分利水渗湿药多有温和的调节血脂、改善微循环的功效，方中薏苡仁甘淡调脂，健脾运湿，所含的羟基不饱和脂肪酸可改善脂、糖代谢；所含多酚化合物有降血脂作用［8］；虎杖清热解毒，散瘀活血，《日华子本草》载本药治疗“心腹胀满，排脓，主疮疖痈者，妇人血晕，扑伤瘀血，破风毒结气”。药理研究证实具有抗血小板聚集、改善微循环、防止动脉粥样硬化等多种作用［9］。

3 健脾补肾祛风胜湿

“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾，水化气……水惟畏土，其制在脾”［1］，脾主运化，参与水的全身代谢，脾运不健，水湿内停，泛溢肌肤可成水肿；肾为水之下源，对同参与水液代谢的脾肺具有促进作用。脾主运化的功能失常可致水液代谢紊乱，清气不升，浊气不降，可见氮质血症、脂类代谢异常；肾精不固而致精微外泄可见蛋白尿，肾气不化，精微运化失常则表现为免疫球蛋白、补体沉积。肾病综合征使用激素及细胞毒性药物往往造成肝脾肾功能损伤，如糖脂代谢失常、胃肠道反应、肝功能损害、性腺损伤等。治疗此证只有健脾补肾、祛风胜湿才能阻断脾肾气虚，湿邪内蕴这一主要病理环节。孙师临证多选参芪地黄汤加减，常用药为党参12 g，黄芪15 g，熟地黄10 g，山茱萸肉10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，海风藤15 g，薏苡仁15 g，车前子10 g，六月雪20 g，玉米须20 g，甘草3 g。此方健脾益肾，祛风胜湿，一则治疗本病，二则减轻药物副作用。此类利水渗湿药物均有现代研究证实的调节免疫，保肝护肾的作用。如茯苓、薏苡仁都可以调节免疫功能、保护胃肠道黏膜［2，8］；玉米须减少尿微量清蛋白，减轻肾小球基底膜增厚［10］；泽泻可以抑制肾小球浸润、肾小管变性及再生，减轻相应并发症的产生［11］；现代药理学研究发现六月雪能改善机体对抗原的清除力，修复肾小球基底膜的损伤，另外可提高肾血流量，促进纤维组织吸收，使废用的肾小球得以修复而消除尿蛋白［12］。

4 滋肾凉血清热利湿

临床常见肾炎型肾病综合征患儿因呼吸道、皮肤或泌尿道感染而加重或复发，查尿常规常提示有白细胞增多，此系湿热邪毒作祟。湿热邪毒互结，湿热下注又可损伤血络，血溢脉外，则见血尿、蛋白尿，故此类患儿尿检红细胞多超过10个/HP或更甚。血尿、蛋白尿反复发作，经久不消则进一步损伤肾功能。而难治性肾病综合征患儿本身湿热留恋，黏滞未清，又由于反复使用激素等阳刚燥热之品，耗伤气阴，阴虚阳亢，掩盖湿热，患儿常出现多食易饥、形体肥胖、多动少静、性情暴躁、舌质红、舌苔黄腻等症，由此可见湿热之邪贯穿疾病发生发展始终。湿性重浊，热毒难消，困于肾络此为标证，而肾病日久，耗伤阴津，肾阴不足此为本证。治疗当标本兼顾，益气养阴，凉血清利，选用滋肾清利之品。《素问·六元正经大论》曰“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。《素问·至真大要论》载“湿淫所胜，平以苦热，以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”［13］，利水渗湿药物大多性寒味苦，最能清热祛湿，湿热渐去则尿蛋白可消，血尿自止。孙师临证多选二至地黄汤加减，常用药为墨旱莲15 g，女贞子15 g，知母10 g，熟地黄10 g，黄柏6 g，山茱萸肉10 g，山药15 g，牡丹皮10 g，白茅根15 g，石韦15 g，荠菜花15 g，甘草3 g。二至地黄汤滋肾凉血固本，配合荠菜花、白茅根、石韦等清热利尿、凉血止血治标。标本同治，滋不碍湿，利不伤阴，相得益彰。《药性论》记载荠菜花“能治赤白痢”，现代药理表明荠菜花有抗炎、缩短出血时间的作用［14］；石韦则有抗菌、抗病毒、提高白细胞的功效，现代多用于治疗泌尿道、呼吸道感染［15］，《本草纲目》载“主崩漏金疮、清肺气”，此同现代药理研究结论相近。

5 病案举隅

患某，男性，10岁，体质量50 kg，2015年8月初诊。因在外院诊断为原发性肾病综合征后使用环磷酰胺冲击及激素口服治疗6个月后尿蛋白转阴，尿隐血+，后减激素过程中患儿感冒时作，病情反复，再次出现尿蛋白，激素加至初始剂量，家长拒绝肾穿刺检查，遂来就诊。患儿体型壮实，面部多见痤疮，食纳佳，睡眠不安，体质量增长明显，生病以来易感冒，活动后汗出较多，渴喜冷饮，舌红，苔黄腻，边有齿痕，脉滑数。查体：咽部红，扁桃体未见肿大，双下肢无明显水肿。查尿常规示蛋白++，尿隐血+；LDH轻度升高，转氨酶正常；血常规及血压正常。现环磷酰胺静滴冲击疗法第3次结束，强的松减至35 mg，每日1次口服，贝那普利5 mg，每日2次，迪巧、金水宝等口服。辨证属肺脾肾不足为本，湿热瘀互结为标，选用玉屏风散合地黄汤加减：黄芪15 g，白术10 g，防风6 g，熟地黄10 g，牡丹皮10 g，山茱萸肉10 g，茯苓10 g，川芎10 g，六月雪20 g，玉米须20 g，鱼腥草15 g，蒲公英15 g，薏苡仁10 g，青风藤15 g，甘草3 g。28剂水煎服，早晚温服，另嘱患儿余药物继续服用。二诊时，患儿一般情况可，无感冒，活动后汗出减少，舌稍红，苔白腻，尿常规示蛋白+-，尿隐血+，余检查正常。恙入坦途，无庸更张，原方稍事增损，去蒲公英，加淫阳藿6 g，白花蛇舌草15 g，石韦15 g，再进28剂。淫阳藿补助阳气，类内源性激素作用，防止减外源性激素过程中疾病复发，防止激素不敏感及激素依赖。石韦利尿通淋加强止血尿之功，白花蛇舌草与蒲公英作用相近，减少外感，长期使用恐机体不敏感而使效果不佳，故交替使用增加疗效。激素减为30 mg，每日1次，晨起顿服，余治疗不变。三诊时，患儿病情稳定，期间感冒1次，微咳2日，无发热，自服感冒药后好转，查尿常规示蛋白-，尿隐血-。原方基础上去白花蛇舌草，加蒲公英15 g，荠菜花15 g，改淫阳藿为8 g，荠菜花保护肾脏，减少尿蛋白漏出，巩固疗效，继续减激素为25 mg qd，晨起顿服，余不变。后患儿激素减停，继续予玉屏散加减、槐杞黄颗粒调理，临床回访半年，未再复发。

按语：患儿发病半年，肺脾肾三脏亏虚是其本。肺为水之上源，宣发肃降失司，水液泛溢肌肤而发水肿。肺气不足，卫外不固，则汗出而易感。脾为人体后天之本，气血生化之源，主运化升清，脾虚不能制水，清气不升，水渍妄行，精微下泄，发为水肿蛋白尿。细胞毒性药物及激素耗伤气阴，更使脾不健运，湿热丛生。久病及肾，肾为元阳，气化不利，肾气失固，精微外泄，发为水肿蛋白尿。肾阴亏耗，肾水无以制约心火，心肾失交见睡眠不安。湿热内蕴，阴虚火旺，则见面部痤疮，渴喜冷饮，舌红，苔黄腻等标证。标本互为因果，湿邪贯穿始终，虚实夹杂，迁延不愈，故祛除湿邪，合理使用利水渗湿药，使其物尽其用为治疗关键。治疗当以固肺补脾益肾治本，清利湿热化瘀治标。玉屏风散以固其肺卫，使肺气宣发有常，腠理得固，减少感冒；白术、薏苡仁、茯苓健脾利水、除湿泄浊，中焦得运，水湿得泄；熟地黄、山茱萸肉滋阴固肾，以治其本。方中利水渗湿药使用量大数多为孙师用药特色：茯苓、薏苡仁一则健脾助运，二则清热利湿；六月雪、玉米须减少蛋白尿漏出，保护肾脏功能；青风藤祛风通络胜湿，清热解毒，合川芎等活血化瘀祛除血尿，合鱼腥草、蒲公英等抗感染，预防感冒，避免复发。诸药合用，三脏同治，标本兼顾，以期达到减少蛋白尿、血尿，保护肾功能，降低激素和细胞毒性药物副作用，减少复发等多重功效。二诊时，舌稍红，苔白腻，蛋白尿减少，血尿仍存，此乃邪衰其大半，湿浊尚存，改石韦利尿通淋、除湿泄浊，防止闭门留寇，三诊病情稳定，蛋白尿血尿皆除，但易外感，属标证渐清，惟本虚耳，原方基础加用荠菜花滋阴保肾、清热利湿，巩固疗效。

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