林兰教授治疗胸痹经验介绍*

2017-01-15郭小舟指导林

中国中医急症 2017年4期

关键词：通阳薤白胸痹

郭小舟指导林兰

（1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

·薪火传承·

林兰教授治疗胸痹经验介绍*

郭小舟1指导林兰2△

（1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

林兰教授认为胸痹之证为人体阳气内虚，气化失常，痰浊、寒凝、血瘀阻塞于胸，成为胸痹；胸痹的辨证治法有宣痹通阳法，活血化瘀法，临床上一定要分辨虚实，方药应用，注重经方合方。

胸痹名医经验林兰

林兰教授是国家级名老中医，第2届首都国医名师，中国中医科学院首席研究员，主任医师，博士生导师，从事中医药内科疾病的治疗40年余，临床经验丰富。林兰教授治学严谨，医术精湛，医德高尚。笔者有幸跟从林兰教授临证学习，获益颇多。现将林兰教授治疗胸痹的经验做整理，为临床上胸痹的治疗提供可以借鉴的经验。现介绍如下。

1 胸痹的病机

林兰教授强调中医治病重在抓主证，详审病机，务求其本。胸痹既是病名，又是病位病机的概括。痹是痞塞不通之意，不通则痛，故胸痹是以胸痛为主证。中医学对胸痹的记载，首见于《内经》，如《素问·藏气法时论》说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。东汉张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》中说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”从脉象的变化解释“阳微阴盛”为胸痹心痛的病机［1］。胸为清阳之府，清旷之区，胸阳虚衰，则阴邪上干，搏结于心胸，阻塞气机，发为胸痹。正如喻嘉言《医门法律》所说“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”。胸痹胸痛之证临床上以阳气虚衰虚为多，虽然也有阴虚的患者，但多偏于气阴两虚、阴阳两虚，人体阳气内虚，气化失常，痰浊、寒凝、血瘀阻塞于胸，成为胸痹之因；但临床上阴虚内热灼津炼痰、瘀血内阻者也有。

2 胸痹的辨证论治

2.1 宣痹通阳法胸为清阳之府，一有浊阴则发生胸痹之证，胸痹心痛多以胸中阳气郁痹、阴寒乘之为特点。必须采用阳药及通药为主，不可掺杂阴柔之品，这是仲景的治则。林兰教授把宣痹通阳作为治疗胸痹大法，善用瓜蒌薤白类方，临床取得了非常好的疗效。治疗胸痹的主方是瓜蒌薤白白酒汤。方中瓜蒌开胸化痰，除胸中痞塞，即为宣痹之意，薤白取其味辛苦温，能温散滞气，为治疗胸痹的要药，如《灵枢·五味》也说“心痛宜食薤”，白酒在后汉为初熟之米酒，其气轻清以行药势，合为宣痹通阳法［2］。

2.2 活血化瘀法活血化瘀是中医临床常见的重要治法之一。《素问·脉要精微论》说“脉涩则心痛”，瘀血阻滞是胸痹的重要病机。清末医家王清任以血瘀立论，创血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀诸证”，为后世医家治疗胸痹开辟了广阔的空间。临床上不可一味活血化瘀而伤正，应将血瘀证与其他证型结合起来。气帅血行，若气滞与血瘀并见时，则宜行气活血，如气虚与血瘀相见时，则宜益气活血；血瘀证有偏于血虚者，则宜养血活血；瘀血分寒热，如寒凝血瘀证胸痹宜通阳散寒活血，郁热血瘀证胸痹宜清热活血。在胸痹的治疗当中，活血化瘀的治疗方法基本上贯穿在各种中医辨证类型当中，所不同的是根据不同的病症类型，或者以活血化瘀为基本方法，或者以其配伍为用［3］。林兰教授强调活血化瘀治法用药应根据患者的证型加减。

2.3 分辨虚实治病一定要分辨虚实，才能对证用药，因为百病之所生，皆有虚实两端［4］。虚是指正气虚，即指人体阴阳、气血表现为一种虚弱不足的状态，若邪正相争，邪气亢盛则为实证。《内经》说“邪气盛则实，精气夺则虚”，胸痹虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同，实证则有气滞、血瘀、寒凝、痰饮和郁热的不同。虚实的治疗原则是“虚则补之、实则泄之”，虚证用补的方法使正气得以恢复，实证用泄的方法，使邪气得有去路。林兰教授强调胸痹病机中的本虚，除了仲景强调的阳气虚，临床上气阴两虚最为常见，但患者病情往往是虚实夹杂的情况，应根据虚多实少、实多虚少的变化，通补兼施。

2.4 和解少阳法临床上胸痹病情比较复杂，常多种因素夹杂为病，单一宣痹通阳法或活血化瘀治法，不能完全解决胸痹的所有证候。内伤情志也是胸痹的重要病因［5］，是因枢机不利致胸中气血闭阻不宣［6］。有的患者病程较长，情志不遂，日久郁而化火，在胸闷胸痛的基础上出现口苦、咽干、目眩，胸胁苦满，心烦喜呕等少阳不和的症状，临证出现这种情况，林兰教授强调和解少阳法，可用小柴胡汤加减治疗，如果患者兼阳明里证，腑气不通，可以用大柴胡汤加减治疗。

3 方药应用，经方合方

3.1 瓜蒌薤白半夏汤与茯苓杏仁甘草汤相合胸痹患者多为阳气不足，心胸阳气虚衰，气血不能正常运行，可致痰浊、血瘀、寒凝内生，痹阻胸中，发为胸痹。胸痹的治疗原则是宣痹通阳，瓜蒌薤白半夏汤是主方。它的作用是通阳散结、豁痰下气。方中瓜蒌苦寒滑润，具有清热涤痰、宽胸散结功效，薤白味苦、辛、温，有温中通阳、理气宽胸、下气散结之功效，更以白酒之轻扬以助药力，法半夏有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效。诸药合用，展气宣痹，通阳泄浊，以治痰浊闭阻、胸阳失展之证。瓜蒌薤白半夏汤治胸痹，痰浊较甚，心痛彻背，不能安卧者，属于痰浊结聚较甚之胸痹证。临床用于痰浊壅塞胸中，胸中气机不畅，而出现胸闷、胸痛、气短、心痛彻背，不能安卧者等症。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，临床上许多胸痹的患者有“胸中气塞，短气”的症状，究其病机，胸痹的形成与胸中阴邪密切有关，阳虚不化，水饮内盛，痹阻心肺，胸阳不得展布，肺失宣发肃降，故见胸中气塞，短气。林兰老师强调应在瓜蒌薤白半夏汤的基础上，加用茯苓杏仁甘草汤宣利肺气，导饮邪下行，该方杏仁通调肺气，茯苓导饮湿下行，甘草和中，验之临床，收到较好疗效。

3.2 瓜蒌薤白半夏汤与人参汤相合林兰教授认为宣痹通阳是胸痹的治疗大法，若患者偏于脾胃虚寒，中焦阳虚，水湿内停，胸阳阻塞，临床在胸痹胸部满闷的基础上可见四肢不温，倦怠乏力，语声低微等症状，治疗可用瓜蒌薤白半夏汤合人参汤，人参汤补中助阳，使阳气振奋，阴寒水湿自散。人参汤方中人参味甘微温，补益脾胃，白术味甘苦，补脾益气，燥湿利水，干姜辛热，善温中散寒，炙甘草调和诸药，总观全方，以补虚、温中为主，适用于中焦阳虚，胸阳阻塞之证。人参汤证病位在心下之脾胃，取温暖中焦斡旋之机，补虚以养正气，临床上以虚证为要［7］。

3.3 瓜蒌薤白半夏汤与丹参饮相合大凡胸痹的患者，阳气不足，阴邪内阻，大多数存在气滞血瘀，故瘀血阻滞是胸痹的重要病机之一，林兰教授常用瓜蒌薤白半夏汤与丹参饮二方的合方。丹参饮在陈修园所著《时方歌括》中有记载，由丹参、檀香、砂仁组成，药仅三味，制方简明扼要，方中重用丹参活血祛瘀而不伤正，檀香、砂仁调气解郁通络，共奏理气活血，宽中止痛的功效，使瘀化气畅而诸痛自愈［8］。李时珍说“丹参活血，通心包络”。方中丹参林兰老师用量较重，常用量为20～30 g，檀香、砂仁用量宜轻，一般用最为3～6 g。对于胸痹患者证见心胸诸痛，胸闷脘痞，配合该方，取得较好疗效。

3.4 瓜蒌薤白半夏汤与生脉饮相合林兰教授认为胸痹心痛多属本虚标实，久病胸痹，心之气阴两虚，临床治疗益气养阴多用，瓜蒌薤白半夏汤与生脉饮可相合使用。生脉饮方由人参、麦冬、五味子组成。具有益气复脉、养阴生津的功效。该方气阴双补，心气心阳、心血心阴得到充实，才能发挥心主血脉的正常作用。现代研究也表明，人参具有抗应激能力，增加心肌耐缺氧能力作用，麦冬具增加冠脉流量，改善心肌缺血，增加心肌收缩力，五味子能增加心肌收缩力，增大血管张力作用［9］。

3.5 小柴胡汤与桂枝茯苓丸相合林兰教授认为少阳不和，枢机不利，导致胸中气血闭阻不通，患者出现心胸疼痛，兼有柴胡证，如胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕时，用小柴胡汤合桂枝茯苓丸以和解少阳，活血通痹，小柴胡汤和解少阳，桂枝茯苓丸中桂枝温阳通脉，芍药养血和营，桃仁、牡丹皮活血散瘀，茯苓养心安神祛水湿，两方合用，针对少阳枢机不利，胸中气血闭阻不宣的胸痹证。如果兼有阳明腑实，大便不通时，可以选用大柴胡汤与桂枝茯苓丸相合加减治疗。

3.6 瓜蒌薤白半夏汤与橘枳姜汤相合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。林兰教授认为，不是出现这种情况都可以用这两个方子，而是要辨证，若患者偏于水湿内停，用茯苓杏仁甘草汤，若患者偏于气滞，用橘枳姜汤，但饮阻与气滞互为因果，饮阻时容易导致气滞，气滞时容易产生饮阻，两者很难分开，故张仲景合为一条条文，若患者既有水湿内停又兼气滞，两方可以合用。

心主血脉，人体气血之运行全赖心之阳气的温煦与推动，一旦胸阳不振，心之阳气不足则生内寒，阴邪上乘阳位，胸络痹阻，痞塞不通，形成胸痹之证［10-11］，治法主要是宣痹通阳法，主方是瓜蒌薤白半夏汤，应用得当有立竿见影之效，而不加辨证的乱用则难见寸功［12］。具体患者病情因人而异，林兰教授强调临床上辨证用药，根据证型，采用瓜蒌薤白半夏汤与其他方剂的合方，但临床上胸痹的治疗不限于瓜蒌薤白半夏汤类方剂，若患者出现少阳不和，枢机不利导致胸中气血闭阻，可以用柴胡类方剂治疗。对于胸痹的治疗，应当让患者配合调节饮食、情绪、起居，才能取得较好疗效。因为这些因素为致病之源，故合理调整这些因素也是治病之本。

4 医案举例

患某，女性，59岁，2013年11月25日初诊，主诉：胸闷、胸痛、憋气3个月。现病史：3个月前患者出现胸闷、胸痛、憋气，某医院诊断为冠心病，刻下见：时有胸痛发作，严重时心痛彻背，胸闷，自觉胸中气塞，气短，脘腹胀满，大便秘结，数日一行，舌质暗红，舌苔白腻，脉象弦。心电图检查结果：ST-T改变。西医诊断为冠心病；中医诊断为胸痹。证属胸阳不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通阳祛瘀。药用：瓜蒌30 g，薤白10 g，法半夏12 g，茯苓30 g，杏仁10 g，甘草6 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g。水煎服，每日1剂，每日2次。用药14剂后，患者胸闷、痛明显减轻，偶有发作，伴乏力，脘腹胀满。继以前方加厚朴15 g，干姜10 g，党参15 g。服药14剂后，患者症状控制良好，未诉不适。

按语：本例胸痹患者，病机为胸阳不振，痰瘀交阻。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》云 “胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，患者舌质暗红，舌苔白腻，脉象弦，为水湿内停，瘀血阻滞之象，证属胸阳不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通阳祛瘀。方用瓜蒌薤白半夏汤与、茯苓杏仁甘草汤及丹参饮相合，方与证相应，验之临床，取得较好疗效。

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