王新昌教授运用表里双解法治疗早期寻常型银屑病经验

2017-01-15李志宇林崇泽指导王新昌

中国中医急症 2017年4期

关键词：表里三焦银屑病

孙晗李志宇林崇泽秦源指导王新昌

（浙江中医药大学，浙江杭州 310053）

·薪火传承·

王新昌教授运用表里双解法治疗早期寻常型银屑病经验

孙晗李志宇林崇泽秦源指导王新昌△

（浙江中医药大学，浙江杭州 310053）

文章重点介绍王新昌教授运用表里双解法治疗早期寻常型银屑病的经验。银屑病相当于中医学“白庀”范畴。在对早期寻常型银屑病病因病机认识方面，王教授认为“湿热氤氲”为主要病机。在治疗方面，以表里双解法为核心治法，宣上通下，祛邪达外。在遣方用药方面，治疗前期以升降散合用解毒清热利湿药，治疗后期另加益气滋阴药，顾护正气，扶正祛邪，巩固疗效。

寻常型银屑病白庀表里双解法宣上通下扶正祛邪

银屑病相当于中医学所称的“白庀”［1-2］，是一种以红斑、丘疹、覆盖有鳞屑、病程漫长、反复发作的迁延性疾病。其发病机制尚未完全清楚，有多基因遗传背景，细胞凋亡、增殖、免疫、炎症、神经介质等多方面因素。现代医学治疗本病有外用药如维A酸霜剂、糖皮质激素、维生素D衍生物等；细胞毒药物；物理学的紫外线疗法。但其效果不佳，且会毒副作用较大［3］。近年来有相关研究表明，银屑病除有皮损外，患者尚可并发糖尿病、高脂血症等［4］。临床分寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。本文所述为王教授治疗经验早期寻常型银屑病经验。

1 表里双解法治疗银屑病理论基础

表里双解法是一种表里同治、内外分解的一种治疗方法。表里同病时仅用解表药，则里邪不去；仅治其里，则表邪不得解，《伤寒论》就已指出“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，乃可攻之”［5］。张仲景强调先解表后攻里，其实是防止表邪入里的举措。但在太阳阳明合病和少阳阳明合病时，张仲景分别用葛根芩连汤和大柴胡汤治疗，这里暗示了一种更高效的治疗方法——表里双解法。金代名医刘完素在《宣明论方》运用此法首创防风通圣散，被民间百姓誉为 “有病没病，防风通圣”的神方。可见此法具有“上下分消，表里交治，汗不伤表，下不伤里”的特点［6］。故表里双解法本身对正气损耗不大，可以长期使用。

王新昌教授认为早期银屑病治疗初期，患者大都在血热体质基础上，复感外邪，内外合邪，蕴于肌肤而发。此时热毒氤氲，里热炽盛，蒸于肌肤，肌肤皮损泛发，颜色鲜红，鳞屑较多，瘙痒明显，舌质鲜红。此时表里同病，其情似风温一样传变迅速，尽快祛除病邪，就可保留更多的正气和津液，故不可独治一方，运用表里双解法正符合该病的特点。

王教授指出，表里双解法的核心思想来源于“宣通三焦”。《难经》三十一难称“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。三十八难称“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气”。六十六难说“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”［7］。宣通三焦，可以使病邪有出路，正气得以正常通行，达到邪去正安的目的。

2 经验方药

中医治病讲究“理法方药”，理者，循病之理。早期寻常型银屑病病理基础为“热毒氤氲，表里同病”。故治法当为“表里双解，宣通三焦”。其次才讲“方药”。王教授治疗此病时特别擅用升降散［8-10］。

升降散出自清代医家杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》［11］，由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄组成。书中指出“温病总计十五方而升降散其总方也，轻重皆可酌用。主治温病表里三焦大热，其证不可名状者”。方义明了，“主治温病表里三焦大热，其证不可名状者”，其状可用“热毒氤氲”来概括。杨氏自解其方义“僵蚕味辛苦气薄，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑”。

王教授认为升降散配伍精巧，有升有降，三焦分治，但在临床上还应加味以增药效。王教授喜用焦栀子、连翘、金银花宣散热毒，清除心火，清·叶天士提出“温邪上受，首先犯肺”。银屑病患者早期呈点滴状斑片，散在全身。大部分患者在发病前有外感风热，或外感风寒化热之病史，不但全身起红色皮疹，且有咽干、咽喉肿痛，舌红苔黄之风热犯肺证候。“病机十九条”指出，“诸痛痒疮，皆属于心”。“心”乃“火”之讹，其意为一切疼痛瘙痒及疡疮性皮肤病大都是由火热引起。用五苓散去桂枝、泽泻以交通水道，脾为后天之本，气血生化之源。脾虚则脾失健运，气血生化无源。气虚则无力抗邪，邪毒久羁，缠绵难愈。用凌霄花凉血祛瘀。王清任云“无形之气不可聚结，聚结者有形之血也”。血不通达，则病邪不易祛除，病情容易缠绵难愈。王教授以升降之机为大局，以各脏腑之机为小局（主要以心、肺、脾胃和肝的气机为主）［12］，做到大小兼顾，三焦得通，原气通达，邪有出路，内外通和而杂气之流毒顿消矣。

3 治疗特色

王教授治病过程中注重调和脾胃和善于把握疾病的转归。

3.1 注重脾胃王教授认为，中药治病“以和为贵”。脾胃者，人之后天之本。仲景云∶人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则营散，谷消则卫亡，营散卫亡，神无所根据。治病不注重脾胃，是病去正气衰，即使治好目前的疾病，病人也会留有诟病。脾胃不佳，也会影响进药，影响治疗。脾胃是三焦气机的源头，《经脉别论》中有言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。所以治病前应首先考虑患者的脾胃功能，只有脾胃功能的健全，才能达到“宣通三焦”的目的。

3.2 整体局部兼顾王教授认为，治疗银屑病时应注意“整体局部兼顾”。“表里双解，宣通三焦”是治疗本病的大法，但还要考虑各个脏腑本身气机通畅。例如在早期寻常型银屑病，病邪会如叶天士所云 “温邪上受，首先犯肺”，故清宣肺热必不可少；发病初期，皮损瘙痒，便是出现“病机十九条”所云“诸痛痒疮，皆属于心”的情形，故清泻心火也是必要的。王教授强调，三焦是一个整体，但也是多个个体的总和。《难经》三十一难称“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。故五脏六腑的气机与三焦的通畅关系密切，不可孤立来看待。治病既要有三焦的大局观，也要小到脏腑这些细微之处。

3.3 把握疾病的转归银屑病的整体病程不稳，病情迁延，反复发作后，常致脏腑功能失调。正确把握疾病的转归，对银屑病的控制与根治有很大的帮助。王新昌教授认为早期寻常型银屑病治疗时大概可分为“快速消退期”和“迁延期”。这二期的治疗风格有些差异。“快速消退期”表现为邪气盛，正气不衰，故祛邪力道颇大。经中短期的治疗过渡到“迁延期”，此期皮损较前好转，皮损处多不高于皮肤，色较前浅，少量鳞屑，口渴少津，易疲劳。“迁延期”正气较前有减，故用药方面考虑加以滋阴的药物，以做到扶正祛邪。王教授在此期间会加用鲜石斛、枸杞等药。由于患者体质差异，治疗期间亦可出现复杂表现，王教授主张“观其脉证，随证治之”。

4 病案举例

患某，男性，34岁，平日肝功能不佳，血脂偏高，于2016年1月26日因 “全身泛发红斑鳞屑伴瘙痒1月余”初诊。患者1月前不明原因全身出现红斑、鳞屑伴瘙痒，被诊断为“脓疱型银屑病”。发病初就诊于某医生，历经1月治疗，无效告终。特闻讯来治，刻下见：头面四肢呈斑片样皮损，颜色鲜红，鳞屑较多，轻度瘙痒，抓挠处有无色渗出液，皮肤中有脓疱。口干，小便黄，大便干结。舌质鲜红，苔薄，脉弦略滑。诊断：白庀（三焦湿热证），治以表里双解、宣通三焦。处方：蝉蜕9 g，僵蚕9 g，生大黄5 g（后下），片姜黄12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，生白术30 g，白鲜皮30 g，赤小豆30 g，连翘20 g，生槐米15 g，野菊花9 g，金银花9 g，生黄连5 g，焦栀子12 g，凌霄花9 g。每日1剂，水煎服。药后3周，全身脓疱疮好转，脱皮减轻，皮肤干裂，睡眠不佳，加用牡丹皮9 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g。第5周来诊，全身脓疱疮已平，皮肤干裂为主。近日血脂升高，AST、ALT均有升高。加用赤芍30 g，绞股蓝30 g，鲜石斛12 g。后此方治疗2个月余。

按：该方层次分明，以升降散为主方，僵蚕味辛苦气薄，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑。因其头面四肢呈斑片样皮损泛发，颜色鲜红，鳞屑较多，用野菊花、焦栀子、连翘、金银花宣散热毒，清除心火。用五苓散去桂枝泽泻以交通水道，脾为后天之本，气血生化之源。脾虚则脾失健运，气血生化无源。气虚则无力抗邪，邪毒久羁，缠绵难愈。用凌霄花凉血祛瘀。王清任云“无形之气不可聚结，聚结者有形之血也”。血气通达，有利于毒邪的排除，疾病的恢复。用赤小豆、生槐米清理肠道湿热，益于降浊。用白鲜皮清热燥湿，祛风止痒，利于皮损恢复。此方用药正如《温病条辨》中所言：治上焦如羽非轻不举，治中焦如衡非平不安，治下焦如权非重不沉。上中下三焦通治，表里双解，与邪出路，达到邪去正安的目的。后期阴液损耗，加鲜石斛以清热滋阴。又有肝功能不佳，血脂偏高，故加赤芍、绞股蓝降脂护肝［13-16］。

5 结语

王教授指出，西医学认为银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路，最后引起角质形成细胞增殖。免疫失调的临床表现为大部分患者所共有的特征，中医中药能够整体调理改善患者的免疫功能，从而能对银屑病起到治疗作用。表里双解法的运用可以高效地调节患者免疫功能，排除体内的病邪，有效地阻断了病邪进一步侵害机体，损耗正气，有效控制银屑病后期因正气不足导致的病情迁延不愈。王教授希望此法能够广泛地探讨实践，进一步补充完善，今后在银屑病的各个时期都可一展余地。

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