清肝泻脾法论治急性期复发性口疮*

田锋亮 邱 红

（重庆市中医院，重庆 400021）

·临证体会·

清肝泻脾法论治急性期复发性口疮*

田锋亮 邱 红△

（重庆市中医院，重庆 400021）

复发性口腔急性发作期多因火热上炎，且多以肝火脾热为主，治以清肝火泻脾热，方用黛茶泻黄散治疗，临床效果显著。

复发性口疮 清肝泻脾 泻黄散

复发性口疮，又称复发性阿弗他溃疡、复发性口腔溃疡，是以口腔黏膜出现孤立的圆形或椭圆形浅表溃疡、烧灼样疼痛、反复发作为特征的一类疾病，本病在黏膜的任何部位均能出现，好发于唇、颊、舌等。本病虽有自限性，但又因其复发性及周期性，部分患者病情日久不愈，发作时疼痛难忍，部分迁延多年，严重影响生活质量［1］。目前认为，复发性口疮与细菌感染、维生素缺乏、内分泌失调、自身免疫及精神因素有关，发病机理尚不十分明确，目前尚无特效药物及治疗方法。

1 病因病机

本病属中医学“口疮”“口糜”“口疳”范畴。《素问·气交变大论》云“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”。《圣济总录》所说“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也”。《太平圣惠方》亦云“凡太阴脾之经也，脾气通于口，腑有热，乘于心脾，故令口舌生疮也”。《丹溪心法·口齿》曰“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制”。中医学认为口疮发生与外感风热、毒气上攻、心脾热盛、脾胃虚弱、阴虚火旺、阳虚火浮、下虚上盛、起居劳倦、饮食不节等多种因素有关［2］。因过食辛辣刺激、肥甘厚腻之品使湿热内蕴于肺胃，熏蒸于口；或情志过极、五志化火及心经有热，则心火循经上炎于口舌而见口舌生疮；或脾失健运，水湿不化，湿郁热结则伤阴，阴虚火旺熏蒸于口；或劳倦过度，病久迁延，耗气伤阴，虚火上浮，灼烧口舌、血脉等均可导致此病的发生［3］。

2 治则治法

本病病位在口舌，脾开窍于口，舌为脾之外候，除与脾有关外，因诸经皆会于口，所以与多个脏腑经络密切相关。陈洁主张从脏腑辨治口腔溃疡，将其病位分为在心、在脾、在胃、在肝胆、在肾［4］。目前将其病机分为实证与虚证两大类。实证中多为心火上炎或脾胃积热；又或因肝郁化火，湿热内蕴，热邪上灼而成口疮；虚证中，肾阴不足，致虚火上炎；或因脾气虚弱，土不敛火；或因肾阳不足，虚热上行［5-7］。在治则方面，根据病因病机，运用解表泄热、清热解毒、甘温除热、温补脾胃、育阴补血、补肾敛火、镇纳浮阳、气血（阴阳）并补等法进行辨证论治［2］。燕东等认为复发性口疮病机演变过程中，虚、瘀、毒是较为重要的致病因素，呈现由气及血入络的病势规律，基于络病理论认为本病发作期由于热毒、湿热、虚火、血瘀诸邪瘀滞于络脉之中，上犯口舌而发病，病性以实为主，治疗以祛邪为主［8］。路志正教授治疗口疮以调理脾胃为主，多用健脾化浊祛湿，通腑导滞，清利湿热，温中散寒法；或与他脏同调，常用调理心脾，肃肺和胃，清肝健脾和胃法［9］。

笔者认为在口疮急性发作期，病机以肝火脾热上炎为主，如《外科正宗》云“诸痛疡疮皆属于火”。肝火源于肝气郁结化火，或外邪内转化火。肝火又有实火、虚火、郁火之分，肝火动而不居，上熏下灼，内燔外蒸［10-11］。正如王旭高《西溪书屋夜活录》描述“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是”。《灵枢·经脉》云“肝厥阴之脉……下颊里，环唇内”，《圣济总录》“疮者，心肝有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”。现今人们生活工作压力增大，情绪焦虑，情志不遂，肝郁化火，火热循经上行，可致口疮发作。

脾属中土，其色为黄，开窍于口，其华在唇，脾热亢盛，则口疮由生。脾热可由外感湿热病循经传变，郁于脾经化火；过食膏粱厚味，积热聚脾；脾阴虚生脾热；脾气虚继发脾热；它脏移热于脾［12］产生。脾伏热内生，出现口燥唇干，口臭，烦渴易饥等症，《灵枢·经脉》云“足太阴之脉……连舌本，散舌下”，《诸病源候论·口舌侯》“足太阴、脾之经也，脾气通于口，脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”脾热循经上犯，则出现口角生疮。

治疗上，肝实火初起用清肝，重者用泻肝，若泻肝不应，则兼泻心，取实者泻子之效，郁火多因郁怒伤肝，肝郁化火所致，治疗上应遵循“火郁发之”的原则［13］。张淑云认为复发性口疮的病因与情绪不畅有关，从心肝火旺来论治复发性口腔溃疡，使用龙胆泻肝汤加减治疗疗效确切［14］。而清脾泻热需要从不同的方面治疗，外邪郁脾引起脾热者予以泄热法，湿热食积引起脾热者予健脾和胃、清热除湿法，脾阴虚脾火内炎予补益脾阴法，脾虚郁热者予甘温除热法，他脏引起脾热兼治他脏。赵祥坤认为复发性口腔溃疡与脾热关系密切，使用加减泻脾散治疗复发性口腔溃疡取得了很好的临床疗效［15］。

在口腔溃疡的急性发作期，笔者以清肝火泻脾热为治法，方以泻黄散加青黛儿茶加减治疗。黛茶泻黄方由青黛、儿茶、黄芩、炒栀子、藿香、防风、白及、木蝴蝶、甘草等组成。泻黄散出自《小儿药证直诀》，寓意泻脾经之热，既清泻脾中伏热，又振复脾胃气机，方中加用风药，取其散火之意，深蕴内经火郁发之之旨。而加用青黛，归肝脾经，具有清热凉血之效，以清泻肝火；儿茶，入心肺经，具有活血止痛，生肌敛疮之效，以清心肺之热；黄芩、栀子清肝火，且栀子泻脾胃积热，黄芩清上焦热邪；木蝴蝶及白及敛疮生肌；防风疏散脾经伏火；藿香叶芳香醒脾；甘草泻火和中，上药配合成方，共奏清肝火，泻脾胃伏火之功。另外治疗中也要注意辨别虚实寒热，辨证加减治疗，如热邪内盛，舌热痛明显者，加石膏、黄连清泻实火；如湿热内盛，加白芷、砂仁、薏苡仁健运脾胃，芳香化湿；如大便干结者加熟大黄、芦荟以泻热通便；如舌尖痛，舌红，加生地黄、淡竹叶以清心火；如气短乏力者，加党参、炒白术以健脾益气；如舌淡，四肢不温者，加制附子、肉桂以温补脾肾；如五心烦热，口干苔少，加黄柏、知母以滋阴清热；如舌黯，刺痛，且夜间明显，加丹参、赤芍以活血止痛。

急性期复发性口疮的治疗中，虽以清肝火泻脾热为主，以标实为主，但需要注意明辨主症与次症，舌脉症结合，辨证用药，标本兼顾，且急性期用药中病即止，不能长期使用，待急性期口疮愈合后，要治其本为主，在本病的治疗中始终要有标急本缓，阶段性动态用药的思路。在药物治疗之外，要强调高维生素饮食和水果，如猕猴桃，橘子、梨、蘑菇、海带、紫菜、番茄等，勿食辛辣刺激油腻之物；调节情志，减轻心理压力；注意保证睡眠；适当的体育锻炼等调摄方法，促进患者病情好转。

笔者于2013～2016年期间使用黛茶泻黄方加减治疗复发性口腔溃疡54例，取得了良好的效果。对复发性口腔溃疡诊断患者给以黛茶泻黄方加减治疗，6 d为1个疗程，治疗1～2个疗程，疗效标准参考《复发性口腔溃疡疗效评价试行标准》［16］，治愈35例，有效15例，无效4例，总有效率为92.60%。说明临床中使用清肝泻脾之法治疗急性期口腔溃疡是行之有效的。

3 验案举隅

李某，女性，43岁，工人，2016年3月21日初诊。主诉：反复口腔溃疡半年。症见：口腔溃疡热痛明显，痛致不欲进食，多因情绪焦虑及睡眠差后诱发，本次发病后服用维生素B2后缓解不明显，口干口苦，大便偏干，每日1次，小便黄，睡眠差，舌质偏红，苔黄腻略厚，脉弦偏数。查体口腔内侧及口唇，舌前及舌边，可见多个大小不等的圆形或椭圆形溃疡，最大一个直径3 mm，周围红润。中医辨证为湿热困脾、肝郁化火，治法：清热袪火、化湿止痛、疏肝凉血。方药：青黛10 g，儿茶6 g，黄芩 10 g，炒栀子 10 g，藿香 10 g，防风 10 g，白及10 g，木蝴蝶 15 g，薏苡仁 30 g，石膏 15 g，白芷 10 g，茯神15 g，淡竹叶15 g，甘草6 g。6剂，每日1剂，早晚温服。3月28日复诊，患者述口腔溃疡好转，进食有所好转，仍感口苦口干，睡眠差，苔仍黄腻，上方去白及、木蝴蝶、石膏，加夏枯草 15 g，太子参 30 g，合欢皮30 g，继服6剂，电话回访患者溃疡好转，口苦及睡眠缓解，随访3个月未再复发。

按：本病的辨证要点为口疮，口腔热痛，口干苦，大便干，小便黄，苔黄腻厚，脉弦偏数。肝脾火热之邪沿经上灼于口，出现口疮及口腔热痛；湿热阻滞，津液不能上承，加之热耗津液，均可见口干；情绪焦虑，肝气不舒，肝郁化火，故见口苦；湿热内蕴，故见苔黄腻；肝脾郁热，故见脉弦数。方中生石膏辛甘而寒，直入脾胃，以清解伏火，栀子苦寒清上彻下，清三焦热，清心除烦，为心脾两清之法；藿香芳香发散，化湿以醒脾，味辛可行气，有利于脾的升清，可使中焦清阳上升而浊阴自降；防风升散脾经伏火，上下分消，因势利导，寓“火郁发之”之意，兼风药可以胜湿，有助于湿热清解。青黛清肝泻火凉血；儿茶活血止痛，生肌敛疮，以清心肺之热；黄芩、栀子清肝火，薏苡仁及茯神健脾化湿清热，淡竹叶清心利湿，白芷燥湿止痛消肿生肌，木蝴蝶及白及敛疮生肌，全方共奏清肝泻脾，袪湿敛疮生肌之效。后患者口疮缓解，仍感口干苦，去敛疮生肌之白及木蝴蝶，去寒凉之石膏，加夏枯草加强清肝火之效，太子参以健脾益气生津，合欢皮疏肝安神缓解症状。

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Clearing away the Liver-fire and Purging Splenopyretic Theory on Recurrent Aphtha in Acute Stage

TIAN Fengliang，QIU Hong.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Recurrent aphtha in acute stage is caused by fire-heat flaming upward in most case，and mainly by the liver-fire and splenopyretic.Therefore，its treatment is clearing away the liver-fire and purging splenopyretic with Xiehuang Decoction，which has an obvious clinical effect.

Recurrent aphtha；Clearing away the liver-fire and purging splenopyretic；Xiehuang Decoction

R781.5+9

A

1004-745X（2017）09-1690-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.062

2017-04-02）

重庆市“十三五”中医药重点专科建设项目（渝中医2016-16）

△通信作者（电子邮箱：451206561@qq.com）