射干麻黄汤加减治疗寒哮急性期经验分析

2017-01-15黄汝芹张兰会任秦有

中国中医急症 2017年12期

黄汝芹郑瑾张兰会任秦有

（第四军医大学唐都医院，陕西西安 710038）

哮喘主要包括支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘等，其病因为多种细胞（嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞等）与细胞组分参与慢性气道炎症并伴随气道反应性增高，以气道慢性炎症、气道高反应性、不可逆性气道重塑为特点，以喘息喉中哮鸣有声、咳嗽、胸闷、气促、以夜间或者晨起加重为临床特点［1-2］。哮喘主要分急性发作期、慢性缓解期、临床缓解期；哮喘急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷、喉中哮鸣音等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发；慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、阳性体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。现代医学对哮喘急性期治疗主要以抗气道变应性炎症药（如糖皮质激素）与支气管舒张药（如β2受体激动剂）2大类。

寒哮急性期属中医学“哮病”“喘鸣”等范畴。唐王熹《外台秘要》对其描述“久患气嗽，发时奔喘，坐卧不得，并喉里呀声，奇欲绝”，《黄帝内经》云“乳子中风热，喘鸣肩息者”即为哮病患者的描述。中医学认为寒哮急性期的病因为宿痰伏肺，遇诱因（外感、情志、饮食、劳倦）引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患，临床以喉中哮鸣有声呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，咳不甚、白痰、咳喜热饮，遇寒加重，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧为主要表现；总病机属本虚标实，虚实夹杂，以实为主。治疗原则为扶正祛邪，祛邪为主；治疗方法为温肺散寒，化痰平喘。应用射干麻黄汤加减治疗哮喘取得良好的效果，现将经验总结如下。

1 射干麻黄汤来源

射干麻黄汤首见于《金匮要略》论述“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，《本草正义》云“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是治外感第一要药，虽曰解表，实为开肺；虽日散寒，实为泄邪”。《丹溪心法》认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，认为治疗哮病发作期以治“痰”为关键，《景岳全书》认为“治风寒实喘，当以温散”，因此治疗寒哮急性期应以温药散寒治痰为大法。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”认为射干麻黄汤治疗咳嗽与气逆而喘，喉中水鸡声为主的病症，而现代医学中哮喘（寒证）急性期发作以咳嗽、气逆、胸闷、恶寒、喉中哮鸣声等为主要临床表现，两者主治症状相似，因此采用射干麻黄汤治疗寒哮急性期必然取得良好的疗效。

2 射干麻黄汤配伍原则及药理研究

射干麻黄汤由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、法半夏、大枣9味药组成，具有温肺逐饮，化痰降逆、下气平喘的作用；射干降逆行气，开肺消痰为君；麻黄、细辛发散风寒于外，温肺化饮于内，止咳平喘为臣；射干、麻黄配伍运用，由于麻黄散寒宣肺力强，又是平喘要药，射干祛痰利咽，尤善开痰散结，而且以射干之苦寒配麻黄之辛温，共收辛开苦降，宣降肺气之功；细辛温肺散寒化饮，助气机升发；紫菀、款冬花下肺气之逆，降气化痰；法半夏燥湿化痰，生姜和胃化痰，既助麻黄散寒，又助细辛化饮；五味子酸收敛肺气，恐劫散之药伤其正气为佐，有祛邪而不伤正之功；使以大枣和胃健脾。诸药相合，共奏散寒、化痰、止咳、平喘之功。

笔者临床发现，哮喘若出现声低、气短、面色苍白、年老等给予山茱萸肉、黄芪、沉香温阳补虚，降逆化痰；若出现形寒怕冷重者，给予补骨脂、淡附片温阳散寒；若咳嗽严重、咯痰难出，给予白芥子豁痰利窍；若咳喘哮鸣严重、不能平卧者给予葶苈子、苦杏仁、紫苏子泻肺平喘等。现代研究［3］发现射干麻黄汤提取物具有稀释痰液黏稠度，增加呼吸气道纤毛的排出运动，促进黏痰、痰液的排出的作用，并且发现具有明显延长哮病潜伏期发作，降低哮病发作次数，降低小鼠毛细血管的通透性从而具有抑制气道炎症、祛痰的作用。实验动物学分析发现［4］，射干麻黄汤通过调节外周血T辅助细胞（Th）Th1/Th2比值，从而减轻哮喘大鼠气道炎症达到止哮的目的。现代中医大家仝小林教授运用射干麻黄汤治疗呼吸系统疾病把握“呼吸困难急促、或咳嗽”为主症，取得良好的效果，而寒哮急性期的主症以“呼吸困难、喉中哮鸣”为主症，两者相似［5］。

2.1 射干射干味苦，性寒，首载于《神农本草经》归肝、肺经，具有清热解毒，消痰利咽之功效。《神农本草经》云“治咳逆上气，喉痹咽痛不得消息”，认为射干具有治疗咳逆上气、咽喉疼痛、言语不利的作用。陶弘景《名医别录》云“热痰寒饮，喘逆上气，皆能治之。则皆以苦降为主，实则降逆开痰”认为射干具有降逆化痰、平肺降逆的作用［6］。现代研究表明鸢尾黄素和鸢尾苷具有通过抑制炎性细胞中的环氧合酶（COX）-2而实现的对前列腺素E2的抑制从而达到抗炎作用而止咳［7］，并且现代研究表明射干提取液具有明显抑制肺部细菌、病毒感染的作用［8］。临床主要应用于呼吸系统疾病（哮喘、肺气肿等）及常见的咽喉肿痛痰浊壅盛者。

2.2 麻黄麻黄味辛，微苦，性温，首载于《神农本草经》，归肺、膀胱经，具有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿之功。《神农本草经》云“主中风，伤寒头痛，去邪热气，止咳逆上气”，认为麻黄具有祛除肺气上逆、散寒止咳的作用。清·陈复正《幼幼集成》云“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其窍”，认为麻黄具有祛除肺中寒（顽）痰、宣泄肺气的作用。现代药理研究发现麻黄碱成分具有抑制由组胺导致气管收缩形成的哮喘，延长哮喘潜伏期并且具有明显的抗炎作用［9］。临床中麻黄多用于呼吸系统发汗、利尿等，中枢神经系统解热、镇痛等，心血管系统升压等［10］。

2.3 细辛细辛味辛性温，首载于《神农本草经》，归心、肺、肾经，有祛风散寒、通窍、止痛、温肺化饮之功。《神农本草经》云“主咳逆，头痛脑动……利九窍”，认为细辛具有温肺散寒止痛的作用。明·缪希雍《本草经疏》云“细辛，风药也，风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆”，认为细辛性味辛温，主治由寒邪蕴肺的咳逆症状。现代药理［11］认为细辛含有甲基丁香油酚挥发油成分，具有抗由组织胺释放引起的支气管痉挛等并且可抗炎与抗变态反应等从而具有止咳、镇静作用。临床中细辛多用于呼吸系统缓解痉挛止咳、神经系统镇静，并且具有一定的抗菌、抗炎作用。

2.4 款冬花款冬花味辛性温，首载于《神农本草经》归肺经，具有润肺下气、止咳化痰的作用。《神农本草经》云“主咳逆上气，善喘，喉痹”；清·李延《药品化义》云“冬花，味主苦降，气香主散，一物而两用兼备。故用入肺部……专治咳逆上气，烦热喘促”，认为款冬花可治疗肺气上逆的喘症。现代药理研究认为款冬花醇提取物与醚提取物具有止咳、平喘、抗炎等药理作用［12］。临床上款冬花多用于止咳化痰症状的喘症等，并且具有明显延长咳嗽潜伏期及减少咳嗽次数的作用［13］。

2.5 五味子五味子味酸、甘，性温，首载于《神农本草经》，归肺、肾、心经，具有收敛固涩、益气生津的作用。《神农本草经》云“主益气、咳嗽上气”；清·汪昂《本草备要》云“专注收敛肺气宁嗽定喘”，认为五味子具有收敛肺气的作用，可用于治疗咳嗽肺气上逆证。现代药理研究［14］证实五味子中挥发油成分具有明显兴奋呼吸、使呼吸运动兴奋加深加快的作用，并具有明显的镇咳作用，其镇咳作用为可待因的75%。目前五味子多用于治疗呼吸系统哮喘、心脏系统早搏等［15］。

3 病案举例

患某，男性，53岁，2015年1月12日初诊。持续性咳嗽伴喘憋8余年，加重1个月。患者8年前出现持续咳喘3个月余，诊断为支气管哮喘，经治疗后好转，每年间断发作3～5次。此次就诊患者诉前1 d跑步时出现咳嗽、咯白痰、胸闷未在意，当日晨起气促、面色苍白、喉中哮鸣有声，遇冷空气加重，晨起尤甚，诉乏力，喘息不得卧，纳差、不欲饮食、眠差，小便利，大便秘结，脉浮弦，苔白腻厚。西医诊断：哮喘（急性期）。中医诊断：哮病（寒哮）。药用射干20 g，蜜麻黄12 g，炙紫菀30 g，炙款冬花 30 g，五味子 15 g，紫苏子 10 g，葶苈子30 g，生姜 10 g，大枣 12 g，前胡 30 g，麻子仁 10 g，焦三仙各10 g，甘草12 g。7剂颗粒剂，口服，每日1剂。2015年1月18日2诊：服上方7剂，咳嗽明显好转；仍乏力、纳差，面色白、舌腻。继续给予射干麻黄汤联合四君子汤加减治疗，服用14剂后随访，咳嗽消失、乏力减轻，饮食好转。

按：患者以“咳嗽伴喘憋、喉中哮鸣有声”为主诉，中医诊断哮病急性期（寒哮），病机为本虚标实，受突然跑步原因引起，考虑跑步受外寒入侵，引动“伏痰”，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，肺气上逆不利伏痰而致痰鸣如吼。根据“急则治标，缓则治本”的原则，以“平喘、止咳，温肺化饮”为治法，投以射干麻黄汤，考虑患者肺气上逆尤甚，给与葶苈子、紫苏子泻肺降气，祛痰平喘；患者诉大便未解，考虑“肺与大肠相表里”原则，给与麻子仁润肠通便以降肺气；患者纳差，给与焦三鲜健脾和胃，固护胃气；诸药相合，共奏祛痰降肺、纳气平喘功效。

4 结语

根据哮喘表现以“发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等”为表现，中医学将其分属“哮”“喘”等，而哮病急性期属“哮”范畴，中医学认为其病因为“哮喘之病，寒邪伏于肺脏，痰窠结于一遇六气之伤即发”；病机为痰饮夙根蕴结于肺，外感寒邪引动伏痰，阻塞气道，导致肺失宣降，痰鸣如吼；辨证属本虚标实，外寒内饮；给予射干麻黄汤加减治疗温肺散寒，化痰平哮兼以扶助正气。现代研究［16］认为，射干麻黄汤可以增加EOS的凋亡，减少气道EOS数量，从而使嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）的释放量下降或通过降低肺组织转化生长因子（TGF-β1）表达，以减轻气道炎症反应从而止咳、止哮。《景岳全书》也指出“治风寒之实喘，宜以温散”，强调了寒哮应以“温”为主的治疗原则。因此采用射干麻黄汤加减温散之品治疗内饮外寒导致的哮喘必将取得良好的疗效。

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