谢晶日教授从“瘀”论治急性胰腺炎经验

2017-01-15越指导谢晶日

中国中医急症 2017年12期

苏越指导谢晶日

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

急性胰腺炎是由于胰腺内的胰酶被激活后引起胰腺组织产生自我消化从而发生的急性化学性炎症［1］。该病具有起病急，发病快，病情重，致死率高的特点。本病好发于冬春季节。其临床特征是突发持续性的上腹部疼痛，疼痛剧烈，伴发热、恶心、呕吐，数小时后血、尿淀粉酶均升高。严重者有发生腹膜炎和休克的危险，随着人们生活水平的提高，本病的发病率有逐年升高的趋势，占急腹症的第4位。中医古书上并无急性胰腺炎的记载，散载于“脾心痛”“肝胃不和”“结胸隔痛”诸证之中，后代医家根据其临床症状，将其归纳为“腹痛”“结胸”“积聚”的范畴。

谢晶日教授系黑龙江省首位中医消化专业博士研究生导师、省级重点学科带头人。谢师出身医学世家，幼承庭训，精研古籍，从事临床、科研、教学工作40余年，对治疗急性胰腺炎方面颇有特色，辨证思路灵活。笔者有幸跟随谢师，侍诊于侧，受益匪浅，现将其治疗急性轻症胰腺炎的经验进行整理，以飨同道。

1 病因病机以“瘀”为重

对于本病病因病机的认识，谢师认为“瘀”字贯穿急性胰腺炎的病机，此病因“瘀”而结，继而以闭，乃至陷，是急性胰腺炎发病的三部曲［2］。其从3个方面总结本病病因病机。本病病因多由于情志不遂，气机郁滞，疏泄不利，血脉不通，不通则痛，以致肝郁气滞，《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝为病，必犯脾。肝主疏泄，脾主运化，脾胃运化有赖于肝胆的疏泄，若肝气郁滞，脾胃升降失司，运化水谷失常，湿邪内生则生脾病；外邪化热入里，或因暴饮暴食，脾失健运，酿生湿热，湿热食滞瘀阻于中焦，积聚于里，气机失和，导致脾胃实热亢盛，腑气不通；素体脾胃虚弱，复因嗜食肥甘厚味，饮酒无度或饮食不慎，食积停滞，脾胃运化不及，气机失调。《素问·痹论篇》中指出“饮食自倍，肠胃乃伤”［3］。本病病位在脾胃，与肝胆心肾关系密切。此外，从现代医学来看，胰液的通畅对于避免本病的发生至关重要，而肝郁气滞、湿热中阻、食滞不通是导致胰液分泌紊乱的关键所在，故中医的“瘀”在本病的发病及预后过程中起到了至关重要的作用。

2 从“瘀”而论，临证体悟

2.1 正本清源、疏肝利胆从本病的病因病机出发，“瘀”是急性胰腺炎发病的关键，而治瘀的关键在于调理气机。症见胸胁胀满疼痛，情绪激动时痛甚，纳呆，食后腹胀，时有嗳气，恶心、呕吐等症状，舌质红，苔白，脉弦。因长期抑郁、恼怒而致肝的疏泄功能失常，中焦气机不利，腑气不得通降而发生腹痛［4］；或食湿蕴结，阳明腑实，肝胆疏泄失常，发为黄疸；或因蛔虫上扰，阻塞胆管，胰液疏泄失常，不通则痛，蕴结于内而发病。谢师认为，凡病因起于肝胆，肝气郁结，气机失调，无力运化血液，血停为瘀，故在治疗上应正本清源，疏肝理气，消导和中。同时，气为血之帅，血为气之母，再疏肝理气的同时，酌加活血药，疗效显著。故谢师认为治疗该证型患者的根本原则在于疏理肝胆。常采用柴胡疏肝散加减，治宜疏肝理气，解郁止痛。方中柴胡、香附、川芎、枳壳、陈皮疏肝解郁、理气行滞；芍药、甘草养血柔肝、缓急止痛，共奏疏肝解郁、行气止痛的功效。

2.2 清热泻火、健脾化湿 “湿热”是胰腺炎的病理产物，此类患者可见胁肋疼痛，口苦口黏，厌食油腻，或伴有发热、恶心、呕吐感，身重易疲劳，舌苔黄腻，脉滑数。因酒酪厚味伤及脾胃，木乘脾虚，日久化湿生热，湿热交阻于中焦脾胃，湿热上泛于肝胆，故胁肋部疼痛［5］。治宜理气健脾，清热除湿［6］。现代研究亦证实清热解毒药有良好的抗菌消炎作用，使炎性渗出物能很快吸收和消散。谢师常用自拟“清胰汤”加减，方中柴胡、郁金、香附行气解郁止痛；金钱草、虎杖、茵陈、龙胆草清热祛湿退黄；脾弱较著者，须加炒白术、茯苓、薏苡仁，黄芪等健脾益气，脾胃得以运化，湿热自去，疾病渐会好转和痊愈。

2.3 荡涤肠腑、洁净积垢此类患者症见脘腹胀满疼痛拒按，纳差，口干口臭，嗳气吞酸，大便干结。治宜清里攻下，通腑泄热。“其实者，散而泄之”，故临床上最常用的就是攻下药，清泄肠腑实热，防止病情发展至火热炽盛，气血失调，脏腑衰败［7］。现代研究也证实，攻下药能缓解和治疗肠道麻痹，减少因肠膜反射释放的胰液，从而减轻胰腺的自我消化，利胆利胰［8］。谢师常用大承气汤加减，方中大黄峻下热结，荡涤肠腑功效著，现代研究表明，大黄素能保护肠黏膜，抑制和减少损伤，降低肠道内毒素，保护肠道功能［9］。谢师认为大黄是治疗急性胰腺炎必不可少的药物。芒硝软坚通下，枳实为血分之气药，专泄坚实［10］，厚朴宽中行胃，除无形之湿满；加生地黄、玄参、麦冬等滋阴，去邪的同时兼可扶助正气。

总而言之，谢师认为急性胰腺炎总属里实热证，或由于酒食积滞，腑气不通，运化不畅；或由于情绪因素所导致的气机郁滞，肝胆不利，日久郁而化热；或由于脾胃功能失司，湿浊内生，湿热瘀毒所导致。基本病机是食积、气滞、湿热所导致的“瘀”在中焦结聚［11］，使脾胃升降失常，受纳腐熟无权，肝胆疏泄不利，气机不通而痛。故谢师常在方中加入三棱、莪术、延胡索、赤芍等活血药，逐瘀通滞，令气机通畅，气血调达［12］。

3 注重饮食情志调护

谢师在治疗急性胰腺炎的过程中，非常注重饮食结构、情志对疾病的影响。急性期嘱咐患者禁食水，密切关注患者生命体征和病情变化，嘱患者平素须改变不良的饮食结构，三餐有规律，饮食有节制，少吃一些对胃有刺激如辛辣、生冷、油腻的食物。由于急性胰腺炎高死亡率、多并发症等致病特点，患者极易产生恐惧、焦虑等负面情绪，对急性胰腺炎的治疗和预后都有不良影响。故应嘱患者保持乐观积极的情绪，经常锻炼身体，积极缓解心理压力，同时在用药上加用疏肝理气之品，以加强临床疗效［13］。

4 病案举例

患某，男性，32岁，2016年6月11日初诊，患者午餐后因左上腹持续性疼痛伴有呕吐故就诊，体检提示：体温38.3℃，腹部平软，左上腹压痛。辅助检查示血常规：白细胞18.0×109/L，中性粒细胞比率0.75。血淀粉酶：1295 U/L，尿淀粉酶2250 U/L。上腹部CT提示：胰腺增大，边缘模糊，胰腺周围少量渗出。于消化内科入院治疗，嘱患者禁食水，予抑制腺体分泌药物、抑酸、补液，纠正电解质紊乱等对症治疗，1周后患者症状好转出院。2016年7月10日复因饮食不节，症状再次发作，患者症见左上腹间断性疼痛，纳差，大便干结，口中异味感明显，时有恶心、呕吐感，疲劳乏力感明显，舌质暗红，苔黄燥，脉滑数。谢师四诊合参，辨证论治，诊断为气滞湿阻，热毒蕴结之证。治以疏肝行气、泄热通腑。药用：柴胡、郁金、姜黄、佛手、藿香、佩兰、延胡索各15 g，芒硝、大黄各 10 g（后下），黄芩、厚朴各 9 g，枳实、焦槟榔各10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。2016年7月17日再诊，患者左上腹疼痛明显缓解，疲劳乏力感改善，食欲增强，无恶心呕吐感，大便稍干，小便尚可。舌质红，少许黄燥苔，脉数。血常规：白细胞5.6×109/L，中性粒细胞比率0.56。血淀粉酶5210 U/L，尿淀粉酶85 U/L。胰腺CT提示胰腺正常。将原方中藿香、佩兰、姜黄减去，加玄参、生地黄各15 g，生白术各20 g，以加强健脾和胃，又有通腑之功效，连服7剂。2016年7月24日次诊，患者左上腹疼痛症状基本消失，无疲劳乏力感，食欲正常，二便尚可。本次谢师以调理脾胃运化为主，去芒硝、大黄，加茯苓、苍术、泽泻、黄芪各15 g，连服7剂，巩固疗效。随访半年，未见症状复发。

按：患者发病初期由于饮食不节，暴饮暴食，嗜食油腻食物，脾胃受损，运化失司，湿浊内生，渐而化热，湿热与食积在肠腑搏结，形成阳明腑实证［14］。谢师认为该患总属里实热证，采用大承气汤加减，泄热通腑，荡涤胃肠，方中柴胡和解清热为君，大黄、芒硝、枳实和厚朴泄热通腑为臣，再加上佛手、姜黄、郁金、延胡索利胆行气止痛，藿香、佩兰化湿止呕。二诊，患者大便干结症状改善，呕吐症状消失，去藿香、佩兰、姜黄，加玄参、生地黄、生白术旨在缓下，养阴的同时扶助正气，健脾通腑。三诊，患者二便尚可，精力旺盛，去芒硝、大黄攻下药，加茯苓、苍术、泽泻、黄芪健脾益气，调理脾胃功能［15］。

谢晶日教授根据自己40余年的临床经验，在治疗急性胰腺炎方面继承古法、开拓创新，有自己的独到见解，辨证施治，做到“因人立法，以法用方，以方加减”，注重整体观念，认为“瘀”是气滞、湿热、食结所导致的必然趋势，结合急性胰腺炎具体的病因病机，提出了正本清源，疏肝利胆；清热泻火，健脾化湿；荡涤肠腑，洁净积垢的治法，为临床上治疗急性胰腺炎提供了新的治疗思路和治疗方法，值得借鉴。

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