李红教授治疗重症亚急性甲状腺炎学术思想研究*

闵 婕 指导 李 红

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

亚急性甲状腺炎（亚甲炎）是甲状腺疼痛性疾病，多由病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。文献报道本病约占甲状腺疾患的0.5%～6.2%，年发病率为 4.9/10万［1］。近年来由于生活节奏紧张、工作压力加大、环境污染等因素，其发病率呈逐年上升趋势。现代医学对于SAT的治疗，主要目的是减轻炎症反应和缓解疼痛。症状较轻的患者可以使用非甾体抗炎药，症状较重的患者因出现高热、颈部剧痛等严重影响患者身体健康及生活质量，常需使用糖皮质激素，以期迅速缓解症状，但在激素减量过程中病情容易反复或加重，导致病程延长，10%～20%的患者停药后复发，需重新开始激素治疗，撤药困难，容易产生激素依赖［1］。长期使用激素还会出现较多副作用［2］。国外研究者长期随访还发现使用糖皮质激素治疗的患者甲状腺可出现不同程度萎缩，更容易发生永久性甲减［3］。

李红是上海中医药大学附属龙华医院内分泌科的教授，博士研究生导师，著名中医内分泌科专家，长期致力于甲状腺相关疾病的临床及基础研究，承担及完成多项国家自然科学基金课题。李红教授结合亚甲炎的病理和发病特点，首先提出重症亚甲炎的学术观点，指出凉血治则在重症亚甲炎治疗中的重要地位，形成了一套独特的学术见解和诊疗体系。现总结李红教授治疗经验如下，并附医案1则。

1 明晰病机，善抓主症

中医学将亚甲炎归于“瘿病”“瘿痈”范畴。《外科正宗》曰“核生颈旁，质较硬，大小不等，常伴寒热”。《疡科心得集》曰“锁喉痈，生于结喉之外，红肿绕喉……时邪风热客于肺卫……心经毒气，兼挟邪风结聚而发”。《济生方》曰“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，则成斯疾焉”，“常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。以上描述与亚甲炎临床表现及发病机制相似。经后世医家不断完善和积累，将亚甲炎的病因归结为外感邪气及情志内伤，并与水土、饮食、体质因素密切相关。目前国内临床实践表明，中医药以其独特的“整体观念”和“辨证论治”治疗亚甲炎的优势逐渐凸显，有分型论治、分期论治、专方验方等［4］，可明显改善患者临床症状，缩短治疗周期，减少糖皮质激素的使用，从而降低可能引起的副反应。然而，本病的病因病机未完全阐明，辨证分型及分期尚未统一。

SAT为自限性疾病，典型的病程分为甲状腺毒症、短暂甲状腺功能正常、短暂甲状腺功能减退及甲状腺功能恢复四个阶段，周期通常为6～12个月。李红教授在多年治疗亚甲炎的临床实践中体会到不同的发病阶段，病机截然不同，中药治疗当分期辨证。首先，亚甲炎早期风热邪毒初感，虽起病急骤，但临床症状一般较轻，仅见颈前不适、咽痛，颈部可稍有触痛，不伴或伴轻微恶寒发热、周身肌肉酸痛不适等表证。若病情未得到控制进一步发展，风热火毒循经结于颈前，邪毒壅盛，症见颈前疼痛加剧，按压尤甚，单侧或双侧甲状腺肿大，吞咽时加重，可放射至同侧下颌、耳后，发热较剧，甚至高热。其后，热入血分，血热互结，阻滞颈前气血，故颈前肿痛剧烈，触按痛甚，可伴急躁易怒，心悸多汗。日久成瘀，呈现一派热毒壅盛，血热夹瘀之象。至恢复期，临床诸症缓解，颈部疼痛及甲状腺肿大逐渐消退，然而“壮火食气”，热毒易耗损阳气，致脾阳受损，运化失职，痰湿内蕴，可见神疲乏力，食少便溏，此期扶正为主兼以驱邪，防止病情复发。

《中药新药临床研究指导原则 （试行）》（以下简称“原则”）利用标准化后的症状表述及分级量化，实现了对亚甲炎中医辨证的规范化，作为药品临床疗效评价手段，具有良好的示范性，已被业内广泛认可。李红教授结合原则制定的临床证候量化评判标准，定义发热、甲状腺疼痛均达6分为重症亚甲炎。发热与甲状腺疼痛是亚甲炎特征性临床表现，原则中将发热＞38℃及甲状腺放射性痛判定为6分，此时与甲状腺毒症期相应，患者临床症状最为严重，可出现颈部肿胀剧痛，伴高热、情绪紧张、易怒、心动过速、心慌、体重减轻等，实验室检查通常有血清游离T3（FT3）、血清游离T4（FT4）升高和促甲状腺激素（TSH）降低，西医大多开始加用糖皮质激素激素治疗，以期迅速缓解症状及减轻炎症反应。李红教授在历代医家学说之上，结合自身经验，对亚甲炎的中医分期进行量化判别，总结重症亚甲炎病机多为热毒壅盛，血热夹瘀，提出清热解毒活血法治疗外，重视凉血的辨证论治思想。

2 中西合参，合理组方

李红教授以凉血理论为指导，结合中医古籍和现代药理研究成果，筛选出甘寒或苦寒中药组方为亚甲方（主要药物组成：白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄参、桃仁、炙鳖甲、青蒿），作为龙华医院院内协定方在临床使用8年，效果显著。李红教授认为本病外感火热毒邪为始因，后风热火毒循经结于颈前，故方中白花蛇舌草、金银花清热解毒，疏散风热邪毒，蒲公英、紫花地丁清热解毒，消肿散结，共为君臣之药。热入于血分为继发，血热搏结，瘀血阻滞经络气血，解毒之余，重用凉血，佐以活血、祛瘀之品，以赤芍清热凉血，散瘀止痛，玄参清热凉血，泻火解毒，桃仁活血祛瘀，清疏并用。然而清热凉血之品难免伤阴耗气，以炙鳖甲滋阴清热，同时协助蒲公英加强散结消肿之功效，祛邪不伤正，标本兼治。另佐青蒿清透虚热，凉血除蒸，与银花共用，加强退热之功效。纵观全方，药味虽少，但应用合理，组方严谨，诸药合用，共奏清热解毒、凉血活血之功，主治热毒壅盛，血热夹瘀证型的重症亚甲炎。

大量研究提示亚甲炎是病毒感染，机体免疫性炎症反应结果，在这个过程中，免疫细胞活化、迁移并浸润至甲状腺组织局部，促进炎性基因的转录和翻译，大量合成炎症介质，致甲状腺滤泡上皮细胞破坏及滤泡受损［5-6］。而现代药理学研究表明，亚甲方组方中白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁等甘寒、苦寒中药有明显的抗病毒、抑制免疫细胞浸润，抑制炎症介质释放，改善炎性反应的作用［7-10］。凉血活血之品，如赤芍、桃仁、玄参可提高机体免疫力，抗过敏及调节炎症反应的作用［11-12］。在此理论基础上，为了验证临床有效性，李红教授采用双盲、随机对照的研究方法，将120余例热毒壅盛、血热夹瘀证重症亚甲炎患者随机分为治疗组和对照组，分别予亚甲方及强的松，观察两组中医证候、相关实验室指标等变化，以及可能出现的不良反应，病情复发情况，结果显示：1）清热解毒、凉血活血的亚甲方可有效改善重症SAT患者热毒壅盛、血热夹瘀证的各项中医证候。中医证候积分疗效的总有效率治疗组为90.00%，高于对照组73.33%。亚甲方组治疗后的甲状腺肿、乏力、多汗、肢体酸痛、食欲不佳等的改善均显著优于强的松组，而发热、甲状腺痛、震颤、咽痛治疗后两组无明显差异，提示在改善中医证候方面亚甲方有明显的优势。2）清热解毒、凉血活血的亚甲方可有效降低患者炎性指标，如血白细胞总数（WBC）、中性粒细胞百分比、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）等。3）清热解毒、凉血活血的亚甲方不良反应发生率明显小于强的松。4）清热解毒、凉血活血的亚甲方组较强的松组复发率低，痊愈时间短。5）在恢复患者甲状腺功能方面亚甲方组明显优于强的松组，提示与强的松相比，亚甲方在明显改善各项中医证候同时，可有效降低各炎症介质水平，痊愈时间短，更有助于患者甲状腺功能的恢复［13-15］。

3 典型病例

患某，女性，36岁，职员。2016年7月26日初诊。主诉：反复颈部疼痛伴发热半月余。患者2016年6月30日无明显诱因下出现双侧颈部疼痛，放射至耳部，吞咽时加重，未予重视。至7月5日患者双侧颈部疼痛较前加重，伴发热，体温最高39℃，于当地医院查血常规：WBC 7.54×109/L，中性粒细胞绝对值（N）75.8%，超敏C反应蛋白（hs-CRP）49.5mg/L。甲状腺B超：双侧甲状腺片状低回声，亚急性甲状腺炎可能。予散利痛、新癀片解热镇痛，症状未见明显好转，体温波动于37.5～39℃，当地医院建议口服强的松治疗，患者拒绝，慕名前来求治。刻下：乏力，汗出，双侧颈部肿胀伴剧烈疼痛，放射至耳后，时有胸闷心慌，胃纳尚可，小便调，大便干，夜寐欠安。查体：体温38℃，甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等偏硬，双侧触痛（+），舌红，苔薄黄，脉涩。血常规：WBC 6.29×109/L，N 73.1%，CRP 55.61 mg/L。 甲状腺功能：FT3 37.01 pmol/L，FT4＞100.0 pmol/L，TSH＜0.005m IU/L，甲状腺球蛋白（TG）262.30 ng/mL，甲状腺受体抗体 （TRAb）66.22 IU/L，甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 17.65 IU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）7.9 IU/L。ESR 120mm/h。甲状腺B超示双侧甲状腺增大（左侧叶：左右径18mm，前后径24mm。右侧叶：左右径23 mm，前后径20mm。峡部10 mm），回声减低不均匀，内见星点状彩条样血流信号，考虑亚甲炎。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病，热毒壅盛、血热夹瘀证。治法：清热解毒、凉血活血。处方：白花蛇舌草 30 g，金银花 9 g，连翘 15 g，蒲公英 15 g，紫花地丁 30 g，牡丹皮 9 g，赤芍 12 g，桃仁 15 g，玄参 15 g，青蒿 30 g，炙鳖甲 9 g，柴胡 9 g，郁金 15 g，香附 9 g，瓜蒌子30 g，甘草9 g。14剂。每日1剂，水煎服300mL，分早晚2次餐后30min服用，忌碘饮食。2016年8月9日二诊，双侧颈部疼痛较前明显好转，无明显肿胀感，小便调，大便稍干，胃纳可，夜寐安。查体：体温平，甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等稍软，双侧触痛（+-），舌红，苔薄白，细涩。 血常规：WBC 6.72×109/L，N 63.6%，CRP 2.17 mg/L。 甲 状 腺 功 能 ：FT3 9.98 pmol/L，FT4 29.49 pmol/L，TSH＜0.005m IU/L。ESR 71mm/h。上方减青蒿、柴胡、郁金、香附，14剂。2016年8月23日三诊，颈部无疼痛，二便调，胃纳尚可，夜寐安。查体：甲状腺Ⅰ度肿大，质地柔软，触痛（-），舌红，苔薄白，脉细。上方减白花蛇舌草、紫花地丁，14剂。

按：患者无明显诱因下出现发热伴颈部疼痛，结合症状及发病时间，判断患者初因外感风热，症见发热、咽痛。热入血分，血热互结于颈前，阻滞颈部气血，不通则痛，故见颈部肿胀剧痛，触按尤甚，舌脉均为佐证。处方以白花蛇舌草清热解毒利湿，金银花、连翘清热解毒，疏风解表，蒲公英、紫花地丁清热解毒，消肿散结，赤芍、牡丹皮清热凉血，散瘀止痛，玄参清热凉血，泻火解毒，加用桃仁活血祛瘀，四药合用，共达凉血活血祛瘀之功效。炙鳖甲滋肾潜阳，软坚散结，协助蒲公英加强散结消肿之功效。青蒿具有清透虚热，凉血除蒸的功效，与金银花共用，加强退热之功效。《素问》曰“心主身之血脉”，血热夹瘀，阻滞心脉，心失所养，患者症见胸闷心慌，心神被扰则夜寐失安，加用柴胡，郁金，香附，调达气机、散结化痰同时助心行血。血分热盛，燔灼津液，津亏肠燥，肠道失于濡养，大便干结，故予瓜蒌子润肠通便。甘寒、苦寒药配合活血化淤之品，清解热邪，亦使络宁血活淤化。后复诊患者热退，颈部疼痛减轻，已无胸闷心慌、失眠及边干，故减青蒿、柴胡、郁金、香附、瓜蒌子；至三诊，患者诸症均明显好转，舌苔转白，触诊颈部肿块质地变软，故减白花蛇舌草、紫花地丁。

4 结 语

目前，现代医学对于重症SAT的治疗存在手段单一，病情反复或延长，出现副作用、激素依赖、永久性甲减等诸多弊端。李红教授经中医理论的延伸及实践的检验，结合现代医学，在清热解毒活血法治疗外，重视凉血，并以此为指导组方，另外利用证候量化开展了亚甲炎中医分期的初探，是传统医学诊治亚甲炎的一种创新思路。并经临床应用研究证明，有一定的理论和实用价值。

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