论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用*（下）

2017-01-15方邦江孙丽华卜建宏宋景春吴秋成黄建华

中国中医急症 2017年12期

方邦江孙丽华卜建宏陈淼宋景春吴秋成黄建华

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海市中医医院，上海 200071；3.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092；4.南昌大学附属长城医院，江西南昌 330000；5.长春中医药大学附属医院，吉林长春 130033；6.复旦大学附属华山医院中西医结合研究所，上海 200031）

6 临证验案

“急性虚证”可见于临床各种急危重证的发生发展过程中，起病急，变化快，病情危重，复杂多变，并发证多，预后差，若治疗不及时，常常危及生命。我们既往在中医急诊辨证的过程中要求快速审查四诊，迅速判断病情，抓住疾病的主要矛盾，准确辨证，果断处理，用药稳、准、狠，运用药性峻猛或大寒、大热、大辛、大苦或有毒之药，药物剂量超出常量，以突出其功效［12］。急救过程中主张辨证运用中药注射剂，方便快捷速效，切合中医理论。而“急性虚证”是机体短时间内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候，因此临证救治应时刻把握治疗上不忘救逆、扶正、固本为要［18］。

患某，女性，44岁。患者因“心跳骤停心肺复苏术后10 d”于2011年5月20日收入。患者平素身体健康。2011年5月11日行痔疮切除术，术后突发心跳骤停，经心肺复苏后自主心律恢复，仍意识丧失，无自主呼吸，以呼吸机辅助呼吸，伴有肢体抽搐。于5月12日转入上海长征医院急救科治疗。当时患者高热，神志不清，自主呼吸微弱，查体：T 38.7 ℃，HR 96次/min，BP 130/85mmHg，神志不清，昏迷，压眶反射迟钝，双瞳孔等大等圆，光反存在，球结膜水肿。两肺均闻及湿啰音，腹软。病理征未引出。血常规：白细胞17.2×109/L，中性 87.90%，肝肾功能：AST 46 μ/L，ALT 86 μ/L，Scr 57μmmol/L。心肌酶谱：CK 1040μ/L，CK-MB 43μ/L，CK-MM 797 μ/L，TNT（-）。胸片：双肺炎症。心电图：窦性心律不齐。当时予冰毯、冰帽物理降温，甘露醇、七叶皂苷钠、白蛋白脱水降颅压，抗炎（美罗培兰、卡泊芬净、乌司他汀、甲强龙），胞二磷、康客、纳勉保护脑细胞，安定、德巴金抗癫痫，兰苏化痰，奥克预防应激性溃疡，贝科能保肝，并行呼吸机辅助呼吸和血液净化治疗。5月17日行气切术。患者仍然呈深度昏迷，无自主呼吸，持续高热、肢体抽搐。鉴于患者病情危重，医院希望采用中西医结合治疗，邀请笔者会诊，经医院和家属要求于5月18日转我科。

5月20日患者入院时昏迷，自主呼吸微弱，痰多，质黄稠，时有面部及肢体抽搐。查体：T 38.2℃，神志不清，呼之不应，球结膜轻度水肿，两肺满布干湿啰音。HR 100 次/min，律齐，BP 126/70mmHg。四肢软瘫，肌张力减低，双侧腱反射亢进，病理征未引出。舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规：白细胞12.0×109/L，中性87.5%，CRP 51.5 mg/L，肝肾功能、动脉血气大致正常。头颅CT未见明显异常。中医诊断：脱证（痰蒙清窍、元神虚脱）。西医诊断：1）心肺复苏后综合征（肺、心、脑、肝）；2）重度脓毒症重症肺炎；3）继发性癫痫。

笔者认为当前主要矛盾为心肺复苏后MODS，尤其是脑复苏问题，患者已持续昏迷10 d，处于缺血缺氧性脑病阶段，必须争分夺秒进行中西医结合促醒治疗，尽快恢复患者中枢神经功能，否则患者有可能进入植物人状态，预后极差。中医辨证当属痰蒙元神，急以复元醒神予安宫牛黄丸（每次1粒，日3次）和中药自拟复元醒脑汤（人参60 g，胆南星40 g，大黄30 g等）；对高热和癫痫，采用中药“羚羊角粉”，每日9 g，分3次胃管灌服；中医药治疗呼吸衰竭，尤其是呼吸机疲劳引起的呼吸衰竭，可以按照 “治痿独取阳明”“脾主肌肉”“补益脾胃”的中医理论，选用阳明经穴位足三里、阴陵泉、血海、腹哀、大包电针治疗（日2次），并配合“膻中”穴粗刺治疗，每日2次；对呼吸机相关性肺炎治疗，可用“围呼吸机治疗期”中医防治方法，采用痰热清注射液对患者进行支气管肺泡灌洗，呼吸机湿化瓶气道用药、促进痰液引流，与非中药治疗患者比较，减少呼吸机相关性肺炎发生率，对已发生呼吸机相关性肺炎可显著提高临床疗效，降低抗生素耐药，降低死亡率；同时停止卡泊芬净、乌司他汀、甲强龙和冰毯全身性物理降温，减少抗惊厥药物德巴金剂量等。5月23日晨，经3 d治疗后，患者症状出现明显好转，呼之有反应，可睁眼，并有不自主肢体活动，未见肢体抽搐。四肢肌力减退，生理反射正常，病理征未引出。停博坦，停静脉用德巴金改口服。患者自主呼吸完全恢复，停用呼吸机。5月24日下午，患者神志清，稍烦躁，呼之能应，四肢可轻微活动，四肢肌力减退，体温平。停降温措施。5月25日上午，患者神志清楚，精神萎，四肢肌力略减退，予拔除气切套管，患者能对答，语言含糊。给予中药豁痰开窍方每日1剂鼻饲：全瓜蒌18 g，杏仁12 g，甘草 6 g，胆南星 12 g，法半夏 12 g，白芥子 9 g，石菖蒲 9 g，郁金 9 g，青礞石 30 g，羚羊角粉 3 g，钩藤 18 g，川贝母 6 g，生大黄 9 g，三七 9 g，天麻 9 g，益智仁30 g，藿香9 g。并行高压氧治疗。5月29日上午，患者神志清楚，对答切题，语言流利，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，肌张力减退，病理征未引出。患者可自主进食，拔除胃管。停醒脑静补液。脑复苏成功，转康复治疗。经治疗后患者神清，对答切题，语言清晰，呼吸平稳，偶可见肢体不自主抽动。查体：T 36.5℃，双肺呼吸音清，未及啰音，HR 84次/min，律齐，四肢肌力4级，肌张力减退，病理征未引出，建议出院转当地医院巩固治疗。

本病例是一个“急性虚证”的典型案例，其抢救成功得益于中医药介入抢救治疗，其主要关键中医技术，首倡“复元醒脑”“荣脑醒神”应用治疗脑复苏；创新性拓展“治痿独取阳明”的中医理论运用针灸和“膻中”穴粗刺治疗呼吸衰竭，对救治呼吸衰竭发挥重要作用；创新使用“中药灌肠”“胃肠减压技术”治疗上机和脱机困难；用“围呼吸机治疗期”中医防治方法，应用痰热清注射液对患者进行支气管肺泡灌洗，对控制呼吸机相关性肺炎，降低抗生素耐药，起到至关重要作用。（完）

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