余俊文教授运用中医辨证治疗尿道综合征的经验

2017-01-15梁建亮王

中国中医急症 2017年1期

关键词：尿急尿频小便

梁建亮王实

（1.广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山528000；2.广州中医药大学，广东广州510000）

·薪火传承·

余俊文教授运用中医辨证治疗尿道综合征的经验

梁建亮1，2王实1

（1.广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山528000；2.广州中医药大学，广东广州510000）

目的总结余俊文教授运用中医辨证治疗尿道综合征的临床经验。方法通过收集和整理病历资料，从病因病机、临床表现、方药、随证加减，并附典型病例，阐述其治疗尿道综合征的临床体会和学术观点。结果尿道综合征的发生与膀胱湿热、肝胆郁结、脾胃虚弱、肾元亏虚密切相关，根据病因病机和不同临床证候灵活辨证，采用清热利湿、疏肝行气、健脾益气、补肾固涩治法，疗效显著。结论余俊文教授运用中医辨证治疗尿道综合征的临床疗效显著，为治疗尿道综合征提供了新的思路和方法，值得临床推广。

尿道综合征淋证中医辨证论治经验总结

尿道综合征是指有尿频、尿急、排尿不畅和少腹坠胀等下尿路刺激症状，而无膀胱、尿道器质性病变及尿路感染的一类疾病［1］。尿道综合征以女性多见，目前发病原因尚不完全清楚，可能与精神因素、慢性炎症刺激、过敏、性激素水平失调、生活行为、神经功能等相关［2-3］。现代医学治疗尿道综合征的药物常为抗生素、谷维素、安定、雌激素等，但往往无法取得令人满意效果，其病情反复、缠绵难愈，给患者生活、精神带来巨大痛苦，进一步加重尿频、尿急等症状，形成恶性循环［4-5］。而中医药在控制病情、改善症状等方面较西药具有较大优势。余俊文教授从事中西医结合防治肾脏疾病30多年，运用中医辨证治疗尿道综合征积累了丰富的经验，根据病因病机和不同临床证候灵活辨证，采用清热利湿、疏肝行气、健脾益气、补肾固涩治法，在治疗尿道综合征中收到了显著的疗效。笔者有幸随师临诊，获益匪浅，现将余师对尿道综合征的病因病机、临床表现、方药、临证加减的临床经验总结介绍如下。

1 对尿道综合征的中医辨证论治再认识

1.1 膀胱湿热，下注成淋本证多见于过食辛热肥甘之品或嗜酒过多、下阴不洁，秽浊之邪的患者，酿成湿热，下注膀胱，发而为淋。其中，《景岳全书·淋浊》谓“淋之初病，则无不由乎热剧”。金元四大家之一刘完素在

《素问玄机原病式》曰“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也”。膀胱乃津液之府，热则津液內溢而流于睪，则见小便数；膀胱热则气化不利，水下则涩。数而且涩，则淋沥不宣。其证候主要表现为：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，腰痛拒按，寒热起伏，常伴有口渴，心烦，口舌生疮，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。

余教授对于这类病证治疗常采用清热泻火，利湿通淋之法，予四妙散。若热盛明显，加山栀子等清热药，在《丹溪心法》说道“淋有五，皆属乎热。解热利小便，山栀子之类”。若热盛损络，迫血妄行，溢出脉外，小便涩痛有血，则为血淋，治疗上加予小蓟、白茅根等凉血止血中药；若湿热蕴结，尿液受其煎熬，日夜累积，尿中杂质结为砂石，则为石淋，常加用排石三金——金钱草、海金沙、鸡内金。余教授经长期临床观察，发现属于该证型的尿道综合征患者较其他证型明显偏少，而在尿路感染中较常见。

1.2 肝胆郁结，气滞成淋本证多见于情绪抑郁、焦虑的患者，尤其是处于绝经前后女性。其实，古代医家已经意识到情志因素对淋证的诱发很重要。《医学入门·淋》云“内因七情，心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒房劳忍溺……初则热淋血淋，久则火烁为砂石淋”。着重强调了怒而化火伤肝这一病因。《金匮要略》曰“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中”。认为淋证主要脏腑在肝、脾。因淋证所出之道在溺窍，故淋之为病，溺孔艰涩，如粟粒梗阻而不利也。肝木郁陷，故少腹弦急，肝气乘脾，故痛引脐中。《辨证录·淋浊》言“胆气受惊则收摄过多，而十二经之气皆不敢外泄。精亦阻住而不得流，遂蓄积于膀胱阴器之间。而胆气不仲自愿未遑，何能为十二经决断耶，所以精变为淋，壅塞而难于出也”。说明胆气内郁成淋的机理。《证治要诀》曰“气淋，气郁所致”。其证候主要表现为气淋实证：脐腹胀满，小腹胀甚尿后余沥不尽，小腹拘急、小便涩痛、或痛及少腹、脐中，善叹息，情志不舒，胸胁苦闷或痛，烦躁不宁，失眠，烘热汗出。舌质淡苔薄白或薄黄，脉沉弦。余教授对于这类病证治疗常采用疏肝利胆，行气通淋之法，予逍遥散。在临床上治疗该类病证的患者，余俊文教授注重加大行气药物用量，体现重视调气的治疗特色，正如《谢映庐医案》曰“小便之痛与不通，全在气之化与不化”。若患者明显表现出郁而化火，常在逍遥散上的基础上，添加丹皮、栀子以清热泻火，即是来源于《内科摘要》丹栀逍遥散。现代药理学表明丹栀逍遥散能减少患者夜尿次数，这可能与其镇静催眠作用相关［6］。同时，余教授重视询问患者睡眠情况，因睡眠质量差会影响，甚至加重患者症状，故对失眠或梦多患者，使用酸枣仁、远志、琥珀等安神药物。在中药治疗的同时，余教授经常积极调节患者情绪，认为情绪的波动是该疾病发生发展关键因素，也是该疾病所导致一种表现，心理治疗显得尤为重要。现代医学认为，当精神情绪的变化持久或强烈时，易致高级中枢的功能紊乱，出现膀胱、尿道括约肌功能协调障碍而产生本病［7-8］。黄俭等［9］在研究中也发现，尿道综合征患者SCL-90各因子分均高于全国常模，其中躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、精神病性等因子分显著高于全国常模，提示尿道综合征患者心理健康状况较差。故对有焦虑、抑郁等不良情绪患者，要进行疏导，解除心理阴影，增强其治愈信心，与中医辨证治疗有机配合，方能达标本兼治、事半功倍之效。

1.3 脾胃虚弱，气陷成淋本证多见于病久不愈，或过用苦寒舒利之品，耗伤中气的患者。《灵枢·口问》认为淋证发病与中气不足密切相关，“中气不足，溲便为之变也”。《医学正传·淋闭》云“脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混，故使肺金无助，而水道不清，渐成淋闭之候”。阐述了中气不足，气虚下陷，可引发淋证机理。其证候主要表现为尿余沥不止，少腹坠胀，面色晄白，神疲无力，少气懒言，或伴有腹胀便溏，肢困乏力，纳差，舌质淡，舌体胖大，或有齿痕，脉虚细无力。余教授对于这类病证治疗常采用健脾益气之法，予补中益气汤。在临床上，余教授治疗该病证患者非常强调重用黄芪、党参，黄芪用量常超过30 g，正如《医宗粹言·淋闭》所言“若气虚则渗泄之气不行，必须参芪补气”。1.4 肾元亏虚，失固成淋本证多见于年老、久病体弱，以及劳累过度，房事不节，或久淋不愈，湿热之邪耗损正气的患者。《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”。唐代王焘的《外台秘要》曰“肾府有虚，则心肺俱热，使小便赤而涩也。或肾气虚热，膀胱不足，加之以渴饮，即小便淋涩，皆系藏虚不能主其府而涩也”。即是认为本病病因以肾虚为主。其证候主要表现为肾阴不足：小便余沥不爽，尿频，夜尿多，腰痛酸软，五心烦热，头晕耳鸣，舌红少津，脉细数。肾阳不足：小便淋漓不尽，腰膝酸软，形寒肢冷，畏寒喜暖，小便清长，或伴下肢水肿沉重，晨起减轻，舌淡苔白，脉沉细。

余教授对于这类病证治疗常采用补肾固涩之法，若肾阴虚，则使用六味地黄汤。若肾阳虚，予金匮肾气汤。张景岳曰“熟地、山药、牛膝以养阴中之水也，茯苓、泽泻、车前子以利阴中之滞也，能使气化于精，即所以治肺也，补火生土，即所以治脾也，壮水通窍，即所以治肾也，补而不滞，利而不伐”。若肾虚火症状明显，加予知母、黄柏等清热类中药，但这类中药用量不宜过大。余教授通过长期临床经验积累，认为肾阳虚者单纯使用金匮肾气汤，补肾阳的力度往往不足，常会添加杜仲、巴戟天、黄精、肉苁蓉等壮肾阳药物。经长期的临床观察，余俊文教授提出血瘀是大部分淋证患者病变发展的重要环节，中医认为“久病伤肾，久病夹瘀”，其中叶天士说到“久病必入络，其所谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去，必疏其络而病气可尽也”。《轩歧救正论》云“夫淋虽由热生湿，湿生则水液混浊，凝结为患”。同时，日本学者研究认为，女性尿道综合征与血瘀密切相关，特别是盆腔内血流的缓慢，局部体液的郁积均可导致本病的发生［10］，故治疗用药中当佐以延胡索、郁金等活血化瘀之品，以下2个病例中可以充分体现这一点。

2 典型案例

2.1 肝郁气滞证患某，女性，52岁，2016年3月21日初诊，因“尿频、尿急、尿痛1个月”就诊。患者1个月前出现出现尿频、尿急、尿痛，外院多次查尿常规、中段尿培养及泌尿系B超未见异常，并予口服可乐必妥抗生素治疗，但症状未见好转，就诊时患者诉尿频、尿急、尿痛，情绪激动时尤甚，伴腹胀、烦躁、易汗出，月经量少，自觉发热、口渴，间有胸胁痛，失眠，纳可，大便硬，舌淡红苔薄黄，脉弦。西医诊断：尿道综合征。中医诊断：淋证（肝郁气滞证）。予逍遥散加减：柴胡15 g，白芍20 g，当归10 g，茯苓20 g，白术10 g，炙甘草5 g，薄荷5 g，牡丹皮10 g，栀子15 g，远志15 g，酸枣仁10 g，枳壳15 g，郁金10 g，麦冬15 g。共7剂，每日1剂，水煎内服，早晚分服。2016年3月28日复诊时诉尿频、尿急、尿急症状明显改善，无口渴，上方减去麦冬，继服7剂，嘱患者服完中药后，若仍有尿频、尿急等症状，返院复诊，2016年4月5日再复诊，患者诉已无尿频、尿急、尿痛症状。

按：在长期临床观察中发现，更年期的妇女，其尿道综合征的发病率较同龄男性明显升高，可能与体内雌激素水平下降存在相关性［11］。相关研究也表明［12-13］：女性膀胱三角区、尿道等处黏膜的细胞或细胞核上存在雌激素受体，经膀胱镜检查，雌激素一旦缺乏，会引起该部位黏膜脱落、充血、浅溃疡形成。中医学将尿道综合征归属“淋证”范畴，淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》曰“阳明司天之证……初之气……小便黄赤，甚则淋”。并在文中称为“淋闷”。《备急千金要方》将淋证分为热淋、气淋、血淋、石淋、膏淋、劳淋。《简明医彀·淋证》曰“小腹胀急，痛引脐下，小便频少，解时滴沥涩痛，叫喊难忍为淋”。是对淋证临床表现的描述。本例患者处于更年期，情绪焦虑、烦躁，肝失条达，气机郁结，膀胱气化不利，水液运行障碍，故见尿频、尿急、尿痛；气郁化火，则见发热、口渴、大便硬。综合舌脉象，故中医诊断：淋证，肝郁气滞证。故用逍遥散配合牡丹皮、栀子、远志、酸枣仁、枳壳、郁金、麦冬以共奏疏肝清热、行气活血、滋阴安神、缓急止痛之功。其中柴胡疏肝解郁，为君药；当归、白芍养血柔肝，与柴胡同用，补肝体助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，为臣药。从现代药理学上看，白芍中白芍药苷有较好解痉作用，能抑制大鼠胃肠、子宫平滑肌，有一定镇静和扩张血管作用，当归中抗乙酰胆碱、组胺等可使平滑肌痉挛收缩，有明显解痉作用，可改善焦虑精神状态，缓解尿频、尿急等症状［14-15］。

2.2 肾阴亏虚证患某，女性，75岁。2016年2月29日初诊，因“尿频、尿急2个月”就诊。2个月前患者出现出现尿频、尿急，无尿痛，查尿常规、中段尿培养及泌尿系B超未见异常，间断抗生素、谷维素等西药治疗，症状未见好转并加重，刻症见：尿频、尿急，夜尿4~5次，无尿痛，小便余沥不爽，尿道口灼热，腰痛酸软，体弱神疲，气短，五心烦热，盗汗颧红，睡眠差，舌暗红少津苔黄，脉细数。西医诊断：尿道综合征。中医诊断：淋证，肾阴亏虚证。予六味地黄汤加减：熟地黄25 g，山茱萸肉15 g，山药20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，知母10 g，黄柏10 g，黄芪30 g，延胡索10 g，酸枣仁10 g，制远志15 g，琥珀5 g，甘草5 g。共7剂，每日1剂，水煎内服，早晚分服。2016年3月7日复诊时诉无尿频、尿急、排尿困难，夜尿0~2次，睡眠质量明显改善。

按：肾藏精，为先天之本，主生殖与气化。中医学认为尿道综合征与肾虚有密切的关系。《诸病源候论》对淋证的病因进行概括“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。正如《素问·上古天真论》中曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天葵至…… 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通”。意为女性至七七开始出现肾虚，则膀胧气化功能开始减退，出现尿频、尿急、尿不尽等症状。本例患者年近八旬，脏腑渐衰，肾阴亏虚，膀胱气化不利，水道失司，故有尿频、尿急；阴虚阳亢，虚热内生，故见尿道口灼热、盗汗颧红。热扰心神，则五心烦热，睡眠差。故方选六味地黄汤加减。方中重用熟地黄、黄芪，熟地黄具有滋阴补肾，填精益髓之功，为君药；黄芪以补益脾气，古人言“脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天赖后天以养”。

（本文作者梁建亮为广州中医药大学2014级硕士研究生）

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