益气活血化痰汤佐治慢性阻塞性肺疾病急性发作并呼吸衰竭的疗效观察

2017-02-21张兴展刘克锋谭勇文王和银麦明杰陈树广广东省中医院珠海医院广东珠海519015

中国中医急症 2017年1期

田飒张兴展刘克锋谭勇文赵静王和银麦明杰陈树广（广东省中医院珠海医院，广东珠海 519015）

田飒张兴展刘克锋谭勇文赵静王和银麦明杰陈树广（广东省中医院珠海医院，广东珠海 519015）

目的研究慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期合并呼吸衰竭应用中药益气活血化瘀汤辅助治疗的临床效果。方法 82例COPD急性发作期合并呼吸衰竭患者随机分为对照组和研究组两组各41例。对照组应用常规西医治疗，研究组在对照组基础上应用中药益气活血化瘀汤治疗，对比两组的临床疗效、症状体征积分、肺功能及血气指标变化、安全性指标。结果治疗前两组症状积分和体征积分差别不大（均P＞0.05）。治疗后两组症状积分和体征积分均明显降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。治疗前两组肺功能指标比较差别不大（均P＞0.05）。治疗后两组FEV1%pred、FEV1/FVC、pH及PaO2与治疗前比较均明显提高（均P＜0.05），而PaCO2均降低（均P＜0.05）。治疗后两组pH比较差别不大（P＞0.05），其余指标FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2研究组均明显优于对照组（均P＜0.05）。研究组的总有效率为95.12%高于对照组的82.93%（P＜0.05）。研究组的PCI出现时间、NPPV时间与住院时间均较对照组明显缩短（均P＜0.05）。两组治疗前后血尿便常规及肝肾功能检查均无明显异常。研究组1例（2.44%）出现轻度恶心，对照组无不良反应，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论益气活血化瘀汤佐治COPD急性期呼吸衰竭可有效改善肺功能及血气指标，缩短住院时间，提高临床疗效。

呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病益气活血化痰汤

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见的一种呼吸系统慢性疾病，主要特征为不完全可逆性、进行性发展气流受限［1］。COPD急性发作期常伴有呼吸衰竭，严重影响患者的肺功能及活动能力，甚至危及患者的生命安全。西医治疗本病主要是通过止咳、化痰、平喘、抗感染、应用糖皮质激素以及氧疗等，临床预后并不理想。中医对本病的病因病机认识深入，且具有丰富的经验。目前已有诸多研究资料证实中医药佐治COPD呼吸衰竭可起到标本兼治、提高疗效及安全性好等优点。COPD急性发作呼吸衰竭属于中医学“喘证”“呼衰”等范畴，病因病机以气虚血瘀、痰瘀阻肺论述较多［2］。因此，笔者对COPD急性期呼吸衰竭采用中药益气活血化痰汤佐治，并观察患者治疗前后肺功能、血气指标、症状与体征等的变化，旨在为本病的中医治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：COPD急性发作期西医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007版）［3］诊断分型标准，呼吸衰竭符合《内科学》［4］中诊断标准。中医诊断符合《中医内科学》［5］中痰瘀阻肺、气虚血瘀证型。主证：咳嗽，咯痰，痰多且色白稠或黄腻或泡沫状，喘促气短，胸部憋闷。次证：面色晦暗，肢软乏力，唇甲紫绀，动则喘甚。舌脉：舌质紫暗或淡紫，舌下伴有瘀斑、瘀筋增粗，舌苔浊腻，脉象滑数。2）纳入标准：符合COPD急性发作期呼吸衰竭的诊断标准；中医辨证属于痰瘀阻肺、脾肺肾虚证型；年龄40～80岁，性别不限；患者知情且同意，且治疗依从性好。3）排除标准：不符合中西医诊断标准以及纳入标准者；合并严重血液系统、心、脑、肝、肾等重要脏器原发疾病者；合并支气管扩张、肺结核、肺部肿瘤等其他具有咯痰、咳嗽症状的呼吸系统疾病者；合并消化性溃疡等严重消化系统疾病而无法经口服用中药者。

1.2 临床资料选取2014年1月至2016年4月期间笔者所在医院因COPD急性发作呼吸衰竭就诊患者82例，按单盲随机数字表法分为对照组和研究组两组各41例。研究组男性24例，女性17例；年龄40～80岁，平均（71.59±5.69）岁；病程1~25年，平均（6.41± 2.32）年；呼吸衰竭Ⅰ型15例，Ⅱ型25例；COPD轻型11例，中型22例，重型8例。对照组男性27例，女性14例；年龄42~80岁，平均（72.18±5.93）岁；病程2~21年，平均（6.57±2.46）年；呼吸衰竭18例Ⅰ型，23例Ⅱ型；COPD轻型12例，中型19例，重型10例。两组患者的年龄、性别、病程、呼吸衰竭类型与病情严重程度等比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法对照组参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007版）中提出的诊疗规范予以西医常规药物治疗，1）抗生素：选用哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注，每次6.75 g，每12 h滴注1次，并根据痰培养及药敏试验调整用药。2）支气管扩张剂：选用多索茶碱或氨茶碱经静脉滴注，每次0.25 g，每天1次；沙丁胺醇每次0.03 mL/kg、异丙托溴铵每次0.5 mL、布地奈德混悬液每次0.5 mg加入0.9%氯化钠注射液稀释至2 mL雾化吸入，每天3次。3）糖皮质激素：选用舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）吸入，每次1喷，每天2次。4）化痰药：选用盐酸氨溴索注射液静脉注射或静脉滴注，每次30~60 mg，每天3次。5）纠正酸碱及水电解质平衡。6）对症治疗：酌情应用抗心律失常药物、利尿强心药物、血管活性药物、抗应激性溃疡药物等。药物治疗疗程为10 d。病情严重者，同时予以BIPAP经鼻面罩实施无创正压通气（NPPV）治疗，模式选择为S/T，初始吸气压（IPAP）为4~8 cmH2O，此后30 min内逐渐升高至12~ 24 cmH2O，氧流量设置为 4~8 L/min，呼气末正压（EPAP）设置为2~6 cmH2O，根据血气分析结果调整治疗参数。NPPV治疗为每天2~3次，每2~8小时1次，病情好转逐渐将参数下调，延长停机时间并缩短NPPV时间，最终完全撤机。研究组在对照组基础上，加用中药益气活血化痰汤：黄芪30 g，党参20 g，川芎、丹参、桑白皮、法半夏、杏仁、白术、补骨脂及茯苓各15 g，桔梗、陈皮各10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎至400~600 mL，早晚分服。两组疗程均为10 d。

1.4 观察指标分别于治疗前、治疗10 d后，评价以下指标。1）中医症状积分：对中医主要症状和体征进行半定量评分，主要症状：咳嗽、咯痰、胸闷、气短，按无、轻、中、重度以0、3、6、9分计；主要体征：水肿以无、轻、中、重度以0、3、6、9分计，紫绀以无、轻、中、重度按0、2、4、6分计，神志以正常、兴奋、烦躁、嗜睡按0、2、4、6分计，哮鸣音和湿罗音均以无、肺底部、散在与满肺以0、2、4、6分计。2）肺功能指标：测定第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1占预计值百分比（FEV1%pred），计算FEV1/FVC。3）血气分析：动脉血气分析指标包括pH、动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）。4）治疗情况：记录肺部感染控制窗（PCI）出现时间，即NIPPV开始至肺部感染控制的时间。X线片显示肺部感染灶吸收。痰量减少、颜色变白且黏度降低。体温降低至38℃以下和（或）外周血白细胞计数降低幅度超过2×109/L或降低至≤10×109/L。NIPPV参数降低。NIPPV上机至撤机时间。住院时间。5）安全性评价：检测血尿便常规及肝肾功能，统计治疗期间用药不良反应发生情况。

1.5 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》［6］拟定综合疗效标准。临床控制：主要临床症状和体征完全消失或基本消失，症状体征积分降低率≥90%。显效：主要临床症状和体征大部分消失或显著改善，症状体征积分降低率为70%～89%。有效：主要临床症状和体征均有所好转，症状体征积分降低率为30%～69%。无效：各项临床症状和体征均无改善或者加重，症状体征积分降低率＜30%甚至增加。

1.6 统计学处理应用SPSS17.0统计软件处理。计量资料以（）表示，计数指标以率（%）表示，比较经t或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后症状与体征积分比较见表1。结果示，治疗前两组症状积分和体征积分差别不大（均P＞0.05）。治疗后两组症状积分和体征积分均明显降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后症状与体征积分比较（分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间症状积分体征积分研究组治疗前 30.71±4.44 20.81±2.27（n＝41）治疗后 11.91±2.18*△3.59±1.12*△对照组治疗前 29.85±4.16 19.93±2.32（n＝41）治疗后 17.82±3.07*6.42±1.55*

2.2 两组治疗前后肺功能指标比较见表2。结果示，治疗前两组肺功能指标比较差别不大（均P＞0.05）。治疗后两组FEV1%pred、FEV1/FVC、pH及PaO2与治疗前比较均明显提高（均P＜0.05），而PaCO2均降低（均P＜0.05）。治疗后两组pH比较差别不大（P＞0.05），其余指标FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2研究组均明显优于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较（）

组别时间FEV1%pred（%）FEV1/FVC（%） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）研究组治疗前（n＝41）治疗后对照组治疗前55.19±5.49 53.12±4.46 7.18±0.12 64.45±5.71*△65.42±6.18*△7.38±0.15*54.02±5.81 52.74±4.81 7.15±0.13 54.11±9.12 67.83±16.54 85.43±10.26*△48.11±7.92*△52.98±9.04 66.97±16.89（n＝41）治疗后57.69±6.54*58.29±5.64*7.37±0.16*80.03±9.84*52.43±10.03*

2.3 两组临床疗效比较见表3。结果示，研究组治疗总有效率优于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组PCI出现时间、NPPV时间与住院时间比较

见表4。结果示，研究组的PCI出现时间、NPPV时间与住院时间均较对照组明显缩短（均P＜0.05）。

表4 两组PCI出现时间、NPPV时间与住院时间比较（d，）

组别 NPPV时间住院时间研究组 7.92±3.41△15.32±4.31△对照组 10.23±4.09 18.49±5.55 n PCI出现时间41 5.01±2.74△41 7.29±4.15

2.5 两组安全性评价两组治疗前后血尿便常规及肝肾功能检查均无明显异常。研究组1例（2.44%）出现轻度恶心，对照组无不良反应，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

COPD急性发作期呼吸衰竭属中医学 “肺胀”“喘证”等范畴，病位在肺，继而累及脾肾，导致正气虚衰，继而发为久咳、久喘和久哮之证。病情迁延难愈，导致肺、肺、肾三脏虚损，气机紊乱而壅塞于胸、久滞于肺，胸肺胀满而致其敛降之功失司，遂可致肺胀。气为血之帅，正气虚衰则可致血行乏力、血脉滞涩；血乃气之母，血脉遇阻则气机紊乱、久病壅肺，气虚血瘀互结则加重病情［2］。脾肾气虚可致水谷精微不化、津液亏虚、无以上输养肺，继而表现为痰浊内生、痰阻血瘀、肺气虚弱。早期为肺气虚，中期为脾肺两虚，晚期为脾肾肺俱虚，全程贯穿“瘀证”，气虚与血瘀为本病之根本［7］。因此，认为本病为正虚、邪实相互作用而致病，属于本虚标实之症。本虚为脾肺肾虚，标实为水饮、痰浊、瘀血，多属气虚血瘀、痰瘀痹阻之证。根据中医“急则治其标，缓则治其本”的理论，认为治疗本病当注重活血化瘀、益气祛痰［8］。《证治汇补·咳嗽》中有云，肺胀多气息急重、动则喘促或喘不得眠，病因多为痰夹瘀血，则有碍气行，当治以养血行气、祛痰活血之法［9］。

基于上述认识，本研究拟用益气活血化瘀汤佐治本病。方中黄芪与党参有补益脾肺之功效，为本方君药；法半夏、陈皮、茯苓具有祛痰燥湿之功效，川芎与丹参为活血化瘀良药，共为本方臣药；桔梗有宣肺化痰之功效，杏仁与桑白皮可止咳平喘，补骨脂可起到补肾纳气之功效，四者为本方佐药；甘草可止咳化痰、补中益气并调和诸药，为本方之使。化痰、补气与活血药联用，可起到标本兼治的作用，补益正气、扶正固本，气足则可鼓动血行，气血条畅则痰瘀自消，共奏活血化瘀、益气祛痰之功。诸多药理学研究、动物研究与临床研究表明，活血化瘀类中药具有重要抗血栓、抗血小板聚集、改善微循环、调节免疫、抑制气道炎症及抗氧化等作用；益气、扶正固本类中药能够调节副交感神经功能、调节机体免疫、增强机体耐缺氧缺血能力、改善心肺功能，从而改善气促、咳嗽及气喘等症状［10］。陆益民等［11］研究表明，对COPD急性发作患者应用中西医结合治疗相较于单纯西医治疗能够更好地改善肺功能及血气分析指标，提高临床疗效（91.67%vs 78.00%），且其患者的St George呼吸问卷（SGRQ）改善更为显著，表明中西医结合疗法对于COPD治疗能够改善临床预后及患者的生活质量。彭磊等［12］研究表明，益气活血法佐治COPD稳定器患者能够起到改善临床症状及血液高凝状态、控制炎症反应、延缓病情进展的作用，明显下调D二聚体（D-Di）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。许庆等［13］应用具有宣肺降气、清热涤痰功效的慢阻肺Ⅰ号方佐治AECOPD，不仅中医证候积分得以显著降低、临床疗效得以显著提高，且血清炎症指标（IL-8、IL-17）、白细胞计数与中性粒细胞计数明显降低，免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）明显提高，进一步证实益气活血化痰中药佐治COPD能够起到抗炎、调节免疫、改善血液循环的效果。本观察研究组患者的PCI出现时间、NIPPV时间与住院时间均得以明显缩短，且患者的肺功能指标（FEV1%pred、FEV1/FVC）及血气指标（PaO2、PaCO2）均较治疗前与对照组明显改善，这与兰万成等［14］报道相似。早期应用益气活血化痰汤佐治COPD急性发作期呼吸衰竭能够缩短脱机时间与住院时间，有利于降低脱机困难发生风险，改善患者的生活质量并降低医疗费用，可能是由于活血益气中药与西医配伍可改善呼吸肌功能、提高肺部顺应性、解除支气管痉挛等，从而缩短NIPPV时间、克服因呼吸肌疲劳所致脱机困难等问题［15］。此外，研究组中医主要症状和体征积分均较治疗前与对照组明显降低，病情改善效果更为显著。同时，研究组综合疗效总有效率达95.12%，高于对照组的82.93%，这与狐启贵等［16］报道基本一致。除研究组1例服药后轻度恶心外，未见其他副反应，安全性好。

综上所述，益气活血化痰方佐治COPD急性发作期呼吸衰竭能够通过整体调节、解除支气管痉挛、抑制炎症因子释放并提高气道顺应性等作用而改善患者的肺功能，改善临床症状和体征，提早PCI窗出现时间、纠正呼吸衰竭，缩短NIPPV时间，且疗效确切，值得临床进一步研究。

［1］吴峰，林伟明，陈钊成，等.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭失败的预测因素分析［J］.中华肺部疾病杂志：电子版，2011，4（5）：393-397.

［2］叶宏波，金晓慧.中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效分析［J］.中华中医药学刊，2015，33（11）：2278-2780.

［3］中华医学会呼吸病血分会.慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：62-68.

［5］周仲瑛，金实.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：460.

［6］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：392.

［7］谈欧.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭中医辨治［J］.长春中医药大学学报，2013，29（5）：831-832.

［8］韦章进，万启南，王晓卓，等.论气虚络损是慢性阻塞性肺疾病的基础病机［J］.中国中医药信息杂志，2015，22（4）：106-108.

［9］周丹，沈翠珍.慢性阻塞性肺疾病的中医发病机理研究近况［J］.浙江中医杂志，2011，46（3）：231-233.

［10］林锦培，董竞成.清热、活血及清热活血方药干预COPD的研究进展［J］.中国中西医结合杂志，2013，33（7）：1003-1008.

［11］陆益民，奚肇庆，虞乐群，等.中西医结合治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性发作期的疗效观察［J］.中国老年学杂志，2013，33（2）：296-298.