对侧动脉吻合口近端结扎静脉化在末节断指再植中的应用

赵学姝

（辽源市中心医院手足外科，吉林 辽源 136200）

对侧动脉吻合口近端结扎静脉化在末节断指再植中的应用

赵学姝

（辽源市中心医院手足外科，吉林 辽源 136200）

目的 探讨对侧动脉吻合口近端结扎静脉化在末节断指再植中的治疗效果，为提高断指再植成活率提供参考。方法 选取我院收治的手指末节离断24例26指进行研究，行断指再植术，术后观察循环危象发生情况，再植手指成活率及治疗效果情况。结果 应用对侧动脉吻合口近端结扎静脉化再植26指成活24指，坏死2指，其中1例由于患者术后不配合治疗，另1例撕脱伤由于指体损伤较重，成活率达92.3%。术后静脉危象出现5例，出现率19.2%。成活指体根据中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准：优14例16指，良6例6指，差2例2指。结论 应用对侧动脉吻合口近端结扎静脉化在末节断指再植简化手术操作难度，缩短手术时间，减少静脉移植率，是末节断指再植尤其是无可吻接静脉断指再植理想方法之一。

末节离断；再植；动脉静脉化

在显微外科技术相对成熟的今天，断指再植在基层医院多数都可以开展，但对于特殊类型的断指[1]，尤其术末节断指再植，尤其是无可供吻合静脉的断指再植仍旧是显微外科的手术难题，此类断指再植成活率仍然较低，我院为研究对侧动脉吻合口近端结扎静脉化在末节断指再植中的应用，收集2000年1月至2015年1月本院手外科收治的24例26指末节离断病例作为研究对象，手术中均应用对侧动脉吻合口近端结扎静脉化，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组24例26指末节离断病例作为研究对象，男14例，女10例。年龄4～51岁，平均年龄33岁。拇指2指，食指11指，中指6指，环指5指，小指2指。根据受伤机制分类，刀割伤11例13指，电锯伤、机器绞伤、压砸伤，冲压伤、绳子勒伤11例11指，撕脱伤2例2指。完全性断指20例22指，不全性断指4例4指。

1.2 治疗方法

1.2.1 断指分型：根据项力源等对末节断指平面及损伤类型分型，分为五区、三级，A级指体无挫伤，断面整齐，B级指体明显挫伤，断面不整，缺损，但短缩后可代偿。C级指体挫伤严重或撕脱伤[2]。A级13指，B级11指，C级2指。

1.2.2 手术方法：在臂丛神经阻滞麻醉或腕部神经阻滞麻醉下，在上臂气囊止血带或指根部止血带止血下手术并记录时间，6倍或10倍手术显微镜下彻底清创，修剪污染捻挫失活皮缘，尽量保留有活力创缘皮肤，清理创面内污染失活组织，寻找符合吻合条件动静脉，包括两侧指动脉及浅静脉。寻找双侧指神经，根据动静脉及神经长度短缩骨质，综合考虑外形皮肤条件，保证血管长度可以吻接或移植后可吻接，减少移植，保证单侧指神经可以吻接或移植后可吻接。骨质以1～2枚逆行或交叉指针固定，如能保留关节的病例尽量保留关节修复屈伸肌腱，无法保留关节功能的给予关节功能位融合。此组病例均为仅找到一条或未找到可供吻合静脉，但双侧指动脉均可供吻合或经移植后可供吻合，需要移植血管病例于其他手指取浅静脉进行移植。彻底清创血管，肝素盐水充分冲洗官腔，处理后保证血管内膜无损伤，对血管缺损病例进行血管移植。首先以11-0或12-0无损伤显微缝合线两定点法或套接法直接吻合或移植血管吻合可吻合静脉，然后直接吻合或移植血管后吻合双侧指动脉。吻合过程中严格无创操作技术，保证血管吻合质量。最后9-0无损伤显微缝合线外膜法吻合指神经。于一侧指动脉吻合口近端1.5～2.0 cm取1 cm小切口，寻找指动脉，双重结扎，如发现有较大分支均予以结扎。如术中吻合一条静脉结扎非优势侧动脉[3]，未吻合静脉则结扎优势侧动脉，使动脉静脉化利于断指静脉回流。放松止血带（其中每小时放松5～10 min），彻底止血，观察手指通血情况，显微镜下观察观察吻合口情况，必要时再次吻合。无张力情况下缝合皮肤，如皮肤有张力，考虑局部转移皮瓣修复或指背神经逆行岛状皮瓣修复，非血管吻合区内置皮下引流条，高分子夹板功能位制动。

1.2.3 术后处理：术后常规绝对卧床休息11 d，避免主被动吸烟，避免情绪激动，镇痛泵镇痛，保持尿便通畅，给予预防感染、保温、预防血管痉挛、扩血管、抗凝、对症、支持治疗。密切注意血运变化，及时处理循环危象，静脉回流欠佳病例采取指侧方或拔甲后小切口间断放血方法改善静脉回流，必要时再次手术探查血管吻合口。术后12～14 d拆除缝合线，早期功能练习。

2 结 果

本组共26例，应用对侧动脉吻合口近端结扎静脉化再植26指成活24指，坏死2指，其中1例由于患者术后不配合治疗，另1例撕脱伤由于指体损伤较重，再植失败，总成活率达92.3%。成活率与分区无关，而与分级有直接关系。本组26指A级13指成活13例成活率100%，B级11例成活10例，成活率91%，C级2例成活1例成活率50%。A级＞B级＞C级。术后静脉危象出现5例，出现率19.2%。2例经抗凝、拔甲，甲床或指侧方小切口放血的方法好转，1例经再次血管探查吻合术后消除，2例坏死。术后随访6个月～1年成活指体根据中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准[4]：优14例16指，良6例6指，差2例2指。

3 讨 论

末节断指再植手术难度大，对显微外科技术要求较高[5]，传统再植方法有很多，包括原位缝合，骨甲复合体+一侧指固有动静脉为蒂的旗形皮瓣或V-Y推进皮瓣再植指尖[6]，吻合指动静脉、吻合末节指动脉弓中央支，指动脉替代静脉回流，静脉动脉化等，从吻合技术上，包括端端吻合，端侧吻合，桥接吻合，鱼口样吻合，血管移植等。我们经过对上述26指治疗情况的分析，应用对侧动脉吻合口近端结扎静脉化再植末节断指取得较好效果，疗效确切，断指成活率较高。术中值得注意的是，由于末节断指要求供血范围较小，需氧量小，故对侧动脉吻合口近端结扎静脉化仅适用于末节断指再植，中节及近节断指再植中如无可吻合静脉，可采取指根处一侧指动脉切断与指蹼静脉吻合的方法再植。我们主张如有可供吻接的一条静脉，结扎非优势侧动脉，未吻合静脉则结扎优势侧动脉，使动脉静脉化利于断指静脉回流。术中要求较高的血管吻合质量，这也是保证再植成功的必要条件。彻底清创血管，保证血管内膜无损伤，对血管缺损病例进行血管移植。术后积极处理血循环危象，必要时采取拔甲，甲床或指侧方小切口放血。应用对侧动脉吻合口近端结扎静脉化在末节断指再植简化手术操作难度，缩短手术时间，减少静脉移植率，是末节断指再植尤其是无可吻接静脉断指再植理想方法之一。

[1] 王澍寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:597-636.

[2] 项力源,刘会仁,李瑞国.末节断指再植与分型[J].实用手外科杂志, 2005,19(6):75-76.

[3] 王群.指动脉替代回流在静脉缺损的末节断指再植中的应用分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(6):583-584.

[4] 宋复芳,王文刚,陈伟练.经关节离断保留关节的断指再植术[J].中华手外科杂志,2015,31(6):226-227.

[5] 李雷,巨积辉,王成明,等.甲根水平以远的断指再植[J].实用手外科杂志,2012,26(3):25-27.

[6] 张志新,姜德欣,刘彬,等.一种不需吻合血管的指尖部完全离断再植术[J].吉林大学学报(医学版),2002,28(6):649-650.

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1671-8194（2017）10-0170-02