腹部创伤急救的临床特点研究

陈 刚张庆德

（1 北京市石景山医院急诊科，北京 100043；2 北京市石景山医院普外科，北京 100043）

腹部创伤急救的临床特点研究

陈 刚1张庆德2

（1 北京市石景山医院急诊科，北京 100043；2 北京市石景山医院普外科，北京 100043）

目的 研究并分析腹部创伤急救过程中的临床特点，并给予针对性处理。方法 对2014年2月至2016年8月我院收治的以腹部创伤为主的患者88例，进行回顾性分析，总结腹部创伤的急救特点。结果 88例患者中，7例死亡，病死率为7.95%。其中5例死于失血性休克，2例死于术后多脏器衰竭，4例死于急诊抢救室，1例死于术后6 h，2例死于术后3～5 d。其余81例患者经过急救治疗后均痊愈，其中行一次性确切手术76例，先行损伤控制性手术，然后二次行确定性手术8例。治愈率为92.05%。结论 腹部创伤患者容易出现失血性休克，术后易发多器官衰竭及并发症，增加了患者死亡的风险，因此术前积极抗休克，并行限制性液体复苏，改善患者一般状况，术后积极抗感染、注意水、电介质及酸碱平衡，预防多脏器衰竭是改善患者预后的关键，而损伤控制性外科技术，值得推广应用。

腹部创伤；失血性休克；限制性液体；损伤；多器官衰竭

随着交通工具的普及，自然灾害及人为事故的多发，腹部严重创伤在临床工作中越来越多见。多数腹部严重创伤患者同时并发腹腔内肝、脾等实质性脏器破裂或大血管损伤，患者伤情重，伤势复杂，极易出现大出血休克或腹腔内感染，影响预后，甚至对患者生命安全产生威胁[1]。目前限制性液体复苏对失血性休克的抢救越来越被临床所重视，其可减少创伤后并发症的发生率，降低病死率已成共识[2]。损伤控制性外科技术由Rotondo等于1993年提出，其主要理念就是对于严重创伤患者采取阶段性处理措施，相关的研究认为，严重腹部创伤患者应接受分阶段治疗，从而减轻由于低温、凝血障碍、严重酸中毒等因素导致的不可逆的病理损害，达到防止生理潜能耗竭、控制污染、保肢救命的目的，为手术治疗争取更多的时间[3]。在本次研究中，对88例腹部创伤患者的临床资料进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年2月至2016年8月，在我院接受治疗的腹部创伤患者共88例，其中，男63例，女25例；年龄在18～78岁，平均年龄为（36.2±7.8）岁；65例腹部闭合伤，23例腹部开放伤；40例患者存在2处损伤，32例患者存在3处损伤，16例患者存在4处或以上损伤。4例死于急诊抢救室，未接受手术治疗，84例接受了急诊开腹探查，行一次性确切手术76例，其中9例患者先收住ICU治疗，待一般情况改善后的12～24 h再实施手术治疗。另外先行损伤控制性手术，然后二次行确定行手术8例。实施损伤控制手术的纳入标准[4]：①患者存在酸中毒，pH低于7.3。②低温低于35 ℃。③凝血酶原时间超过16 s。④内脏肿胀明显，无法关闭腹腔。⑤在进行复苏时循环不稳定。⑥患者失血多，输血量预计超过10单位。满足上述一项即可入选并实施损伤控制性外科技术处理。

1.2 方法

1.2.1 早期诊断。在此过程中，对开放性损伤的患者诊断较简单，但腹腔内是否有脏器、血管等损伤，判断起来较困难，一旦B超或CT证实液体量较多或有腹膜炎体征，开腹探查应是最行之有效的方法。对闭合性损伤的患者，应详细了解患者受伤的机制和原因，仔细的查体及生命体征的观察，并结合、B超、X线片、螺旋CT断层扫描加增强作出诊断，一旦明确诊断，并除外头颅、胸部等致死性外伤，应尽快行术前检查及配血等，由急诊直接转到手术室。

1.2.2 手术前的处理及准备。创伤患者到达急诊室，应首先了解生命体征及受伤情况，对病情进行初步评估，对存在休克的患者，应鉴别是创伤性休克、失血性休克、心源性休克以或是中枢性低血压，我院急诊自2010年起，对尚未控制的出血患者全面实行限制性液体复，有效控制补液量及速度，使患者收缩压维持在85～90 mm Hg，平均动脉压维持在60 mm Hg左右，必要时加用血管活性药物。液体以生理盐水、平衡液及羟乙基淀粉为主，力争在最短的时间内完成检查及术前准备。

1.2.3 出血及感染的控制。严重腹部创伤会导致患者大量失血，因此在损伤控制外科技术的实施当中，迅速止血是首要环节。针对有明确出血点的患者，应进行结扎止血；如果无法结扎缝合止血，应通过临时支架再通、肝气囊导管填塞、血管介入栓塞、填塞止血等方式进行间接止血。一旦出血得到控制，应及时清理消化液、粪便等异物，否则将会对患者腹腔产生持续性污染，引发感染的出现，加重患者痛苦。而如果患者出现了肠管破裂污染了腹腔，应立即关闭空腔器官破口，避免肠管长时间暴露在外，减轻蛋白、体液的流失，降低并发症发生率。

1.2.4 重症监护和确定性手术。在出血和感染得到有效控制后，护理人员应及时将患者送入重症监护室，给予持续性的复苏和监护。对创伤后低体温、凝血障碍、严重酸中毒三联征进行重点关注及处理，包括保护胃肠功能、纠正代谢紊乱、维持呼吸功能等措施。在患者的生命体征稳定后72 h内，对其进行确定性手术，对血管、消化道进行重建，并清除填塞纱布，对腹腔进行探查，避免损伤遗漏的发生。本组患者中，有8例实施了控制性手术，且均在72 h内进行了二次手术，效果满意。

2 结 果

88例患者中，7例死亡，病死率为7.95%。其中5例死于失血性休克，2例死于术后多脏器衰竭。4例死于急诊抢救室，1例死于术后6 h，2例死于术后3～5 d。其余81例患者经过急救治疗后均痊愈，其中行一次性确切手术76例，其中9例患者先收住ICU治疗，待一般情况改善后的12～24 h在实施手术治疗。另外先行损伤控制性手术，然后二次行确定行手术8例。治愈率为92.05%。

3 讨 论

当腹部创伤患者进入急诊室后，医务人员应立即通过问询了解患者的致伤过程、创伤时间以及主要的创伤部位，细致查看患者的精神状态，并采取必要措施干预患者的精神紊乱[5]。做好患者的监测设备的准备工作，便于立即投入抢救，对患者的心电图和血压变化进行实时监测。通过监测生命体征、B超、X线片、螺旋CT等检查掌握患者腹腔内出血的变化，一旦发现异常应及时进行干预和处理。若患者为闭合性损伤，应及时明确其损伤器官及范围，并检查肝、脾、胃、肾、结肠、小肠等容易受伤的解剖位置，避免遗漏，或者造成误诊。如果患者的病情危重，则应边检查边治疗，从而争取最佳的治疗时间。针对患者的情况应及时做好手术准备工作。在失血性休克的救治中，多项研究证明，限制性液体复苏对比传统快速大量补液复苏，输液量、失血量、输血量均明显少于后者，MODS、ARF、DIC的发生率及病死率亦明显降低，因而认为限制性液体复苏应用于多发伤合并失血性休克患者的救治获得良好效果，可明显降低患者病死率及后期并发症的发生率[6]。本组对尚未控制的出血患者全面实行限制性液体复苏，液体以生理盐水、平衡液及羟乙基淀粉为主，有效控制补液量及速度，使患者收缩压维持在85～90 mm Hg，平均动脉压维持在60 mm Hg左右，但有4例患者由于重度失血性休克死亡，来时收缩压均不到60 mm Hg，尚未能接受手术止血治疗，也许这进一步体现了黄金1 h的时效性。

相关的研究发现，不是所有的腹部创伤患者都适合立即接受手术治疗，大部分腹部创伤患者死亡原因是，创伤后或者术后的生理功能障碍所引发的创伤三联征导致[7]。因此大部分的研究者认为应摒弃传统的治疗理念，将生命救护、控制患者病理生理改变作为损伤控制的重点工作[8]。在临床工作中，对于腹部严重创伤患者，由于其病因复杂，致伤因素不一，并发症较多，医师在对患者进行救治时较为困难，尤其是缺乏经验的年轻医师，难以对患者损伤部位、病情的轻重缓急、全身状态进行较为准确的判断，对于急救的重点部位及相关的处理措施没有清晰的认识。当患者酸中毒、低体温及凝血功能等没有得到改善时，贸然实施手术，虽然可暂时性控制出血，清除胃肠内容物，但是由于手术时间长，可导致患者体内热量散失过多，体温下降，凝血功能进一步降低，恶性循环，发生广泛渗血，机体血容量进一步降低，组织可因缺氧进行无氧酵解，进一步加重酸中毒，如此往复，不仅影响手术效果，甚至威胁患者生命安全[9-10]。腹部严重创伤患者入院后，是否处于实施开腹进行确定性手术治疗的最佳时机？结合相关文献报道，笔者考虑，当急诊接收严重创伤患者后，如采取损伤控制性外科技术预处理1～2 d，再实施确定性手术治疗，或首先实施止血、清创等控制性手术，待患者一般情况改善后，再行确定行手术，对于挽救病患生命、改善预后具有重要意义。

本组2例患者死于术后多脏器衰竭。通过本次研究我们发现，腹部外伤患者临床失血性休克、腹膜炎是两大主要表现。而失血性休克后的再灌注伤、凝血障碍、严重酸中毒、感染等是多器官衰竭的主要原因，并危及患者的生命，因此相关再灌注伤的预防和防止感染等治疗干预是腹部创伤急救时的关键[11]。对老年创伤患者，本身多合并高血压、糖尿病、冠心病等，机体耐受力及免疫力差，进一步增加了术后出现多脏器衰竭的危险，因此术后保持循环的稳定，及时纠正低氧血症及酸碱平衡紊乱，保护肝肾功能，加强呼吸道的护理，必要时及早插管上机，保持有效供氧，均是减少多脏器衰竭，减少病死率的重要保证。

综上所述，腹部创伤患者极易出现失血性休克，术后易发生多器官衰竭及并发症，增加了患者死亡的风险。因此，早期明确诊断，术前积极抗休克、并行限制性液体复苏，积极采用损伤控制性外科技术，术后积极抗感染，注意水、电介质及酸碱平衡。预防多脏器衰竭是改善患者预后、提高生存率的关键，值得推广应用。

[1] 郭庆源.腹部创伤急救165例临床分析[J].中国老年学杂志,2012, 32(22):5063-5064.

[2] 罗琼湘,周俊杰.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用研究[J].中国实用医药2013,8(14):11-13.

[3] 曾俊,周玉波.老年人腹部创伤的临床特点及诊治对策[J].中国普外基础与临床杂志,2013,10(5):482-484.

[4] 陈敏,顾珮瑜,马静,等.腹部严重创伤控制性手术与ICU复苏的价值评估[J].武汉大学学报(医学版),2013,34(5):780-783.

[5] 何芳.腹部创伤急救临床特点分析[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2014,20(9):47.

[6] 焦立强,彭阿钦.限制性液体复苏救治多发伤合并失血性休克中的应用[J].解放军医药杂志,2014,26(2):54-58.

[7] 张超,张文俊,朱春林,等.基层医院以腹部伤为主的多发伤的救治体会[J].中华全科医学,2013,11(8):1254-1255.

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[9] 向江侠,胡平,高劲谋,等.304例合并严重腹部损伤的多发伤诊治分析[J].重庆医学,2013,42(16):1828-1829.

[10] 黄强,杨洋,魏安卿,等.损伤控制性复苏对创伤性凝血障碍的影响[J].中国急救医学,2013,33(10):901-903.

[11] 周涛红.腹部创伤致失血性休克的急救护理体会[J].基层医学论坛,2013,36(11):1465-1466.

Clinical Characteristics of Emergency Treatment of Abdominal Trauma

CHEN Gang1, ZHANG Qing-de2
(1 Department of Emergency, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 2 Department of General Surgery, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing100043, China)

Objective To study and analyze the clinical characteristics of abdominal trauma emergency process, and gives corresponding processing. Methods In February 2014-August 2016 of our hospital in 88 cases of abdominal trauma patients, were analyzed retrospectively, summarizes the characteristics of abdominal trauma first aid. Results 88 cases of patients, 7 cases died, the mortality rate of 7.95%. In which 5 cases died of uncontrolled hemorrhagic shock, 2 cases died of multiple organ failure after surgery. 4 cases died in the emergency intensive care, 1 case died of postoperative 6 hours, 2 cases died of postoperative 3 to 5 days. The rest after emergency treatment of 81 cases were healed, the line of disposable surgery in 76 cases, the damage control surgery first, then the second line 8 cases of deterministic operation. The cure rate was 92.05%. Conclusion Abdominal trauma patients prone to uncontrolled hemorrhagic shock, postoperative complications, prone to multiple organ failure and increased risk of dying patients, so the preoperative actively anti-shock, parallel restrictive liquid recovery and improve patient general condition, postoperative active anti-infection, pay attention to the water, electrolyte and acidbase balance, prevention is the key to improving the prognosis of patients with multiple organ failure, and damage control surgery technique, is worthy of popularization and application.

Abdominal trauma; Uncontrolled hemorrhagic shock; Restrictive liquid recovery; Damage control surgery; Multiple organ failure

R441.9；R656

B

1671-8194（2017）10-0016-02