甲亢危象23例诊治分析及经验报道

刘安平，王安石，叶 鹏，宋仁杰，吴开莉，张天喜

(遵义医学院附属医院 急诊科,贵州 遵义 563099)

临床经验交流

甲亢危象23例诊治分析及经验报道

刘安平，王安石，叶 鹏，宋仁杰，吴开莉，张天喜

(遵义医学院附属医院 急诊科,贵州 遵义 563099)

目的回顾分析我院10年甲状腺危象(以下简称甲亢危象)的临床特征、预后及逐年发病率变化等，增强临床医师对甲亢危象的认识，减少漏诊和误诊，以便提高抢救成功率。方法收集我院近10年甲亢危象患者23例，分析患者首诊时主要临床特征、诱发加重因素及预后等特点；统计我院同期甲亢患者及全院总住院患者人数，分析甲亢危象发病率变化特点。结果甲亢危象患者均急诊入院，首发症状：意识障碍9例，其中3例伴抽搐发作；发热、心悸、乏力10例；腹泻、呕吐4例。首诊考虑：感染诱发加重8例，甲亢未控制7例，脑出血或脑梗死3例，心力衰竭2例，脑外伤1例，妊娠1例，酮症酸中毒1例。急诊诊断：确定甲亢危象诊断13例，未确定诊断10例(43.48%)。住院期间死亡3例，另6例放弃治疗出院后随访均死亡，死亡率39.1%，其余患者预后良好。10年内甲亢危象平均发病率占甲亢患者的0.17‰，占全院总住院患者的0.04‰。结论甲亢危象发病率低，临床表现复杂多变，临床不易识别，极易漏诊及误诊，早期识别和早期治疗是成功抢救甲亢危象的关键。

甲亢危象；急诊；发病率；临床特点；漏诊

甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，多发生于甲亢病情未控制的情况下，加之感染、创伤、手术等因素刺激，使甲亢病情迅速恶化，常危及生命，需要快速诊断和紧急治疗。临床以高热、心悸、呕吐、腹泻、黄疸及意识障碍等不典型症状为首发表现。一旦发生，死亡率极高。因本病发病率低、临床症状复杂多变，增加了首诊医师对该病认识的难度，极易出现漏诊及误诊。本文收集我院2007年2月至2017年2月明确诊断甲亢危象患者23例的临床资料，就其临床特点、诱发加重因素、预后、发病率等进行总结，以期增加急诊医师对本病的认识，提高急诊诊断率及避免延误抢救。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2007年2月至2017年2月住院病人总数729 521例，甲亢患者156 870例，最终确定诊断甲亢危象患者23例，其中男6例，女17例，平均年龄(30.9±12.9)岁，诊断参考1993年Burch提出的甲亢危象评分，分数≥45分为甲亢危象[1]。既往确定甲亢病史18例，平均病程(6.21±3.71)年，未提供甲亢病史者5例。

1.2 方法 根据患者首诊时主要症状、体征、初步诊断、甲状腺相关激素水平、发病率及预后情况；分析我院甲亢危象常见临床特点、诱发加重因素、误诊及漏诊原因，发病率以及预后等因素。

2 结果

共收集23例甲亢危象患者，临床表现以意识障碍、抽搐、发热、心悸、乏力、腹泻及呕吐常见(见表1)；其诱发加重因素有：感染、甲亢未控制、脑出血、脑梗死、心力衰竭、脑外伤、妊娠及酮症酸中毒(见表2)；入院时患者体温高、心率快，FT3、FT4升高，TSH 下降 (见表3)。急诊诊断甲亢危象13例，入院后确定诊断10例，急诊漏诊、误诊率为43.48%，Burch甲亢危象评分(63.4±13.56)分，住院期间死亡3例，6例签字出院，随访均出院后死亡，死亡率为39.1%，余患者预后良好(见表4)。甲亢危象患者发病率呈逐年下降趋势，从2007年0.32‰下降至2016年0.04‰ ，平均发病率为0.17‰；占全院总住院患者比例由0.09‰下降至0.01‰，平均发病率为0.04‰(见图1)。

表1甲亢危象患者就诊情况(n=23)

患者就诊主要症状意识障碍(伴抽搐)发热、心悸、乏力腹泻、呕吐甲亢危象患者9(3)104

表2甲亢危象诱发加重因素分析(n=23)

首诊诊断感染诱发加重甲亢未控制脑出血或脑梗死心力衰竭创伤妊娠酮症酸中毒甲亢危象患者8732111

表3甲亢危象患者入院时甲状腺激素结果(n=23)

入院体征及甲状腺素水平体温(℃)心率(次/min)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/mL)甲亢危象患者39.1±1.52137.6±26.8216.83±7.4695.4±42.230.0048±0.0015

正常值： FT3(2.77～6.31 pmol/L)；FT4(10.45～24.38 pmol/L)；TSH (0.5～4.8 uIU/mL)。

表4甲亢危象患者诊断及预后情况

诊断情况及预后急诊诊断(%)入院后诊断(%)Burch评分(分)痊愈(%)死亡(%)甲亢危象患者13(56.52%)10(43.48%)63.4±13.5614(60.9%)9(39.1%)

图1 甲亢危象发病率(‰)

3 讨论

甲亢危象是内分泌系统常见的急危重症之一，国外文献报道发病率约0.002‰[2]。临床表现以多器官功能障碍、意识丧失、高热、心力衰竭、腹泻、黄疸等常见，具有发病急、病情变化快、死亡率高等特点。可能有关的发病机制：①应急状态下大量的甲状腺激素释放入血[3]；②炎症介质增加(如IL-6等)，导致甲状腺结合球蛋白浓度降低，使游离甲状腺激素增加[4]；③肾上腺素能神经系统的激活和外周细胞对甲状腺激素灵敏度增强，以及甲状腺素在肝中清除减少[5]。目前甲亢危象治疗方法以抑制甲状腺激素合成和释放、抑制T4向T3转换，减轻周围组织对甲状腺激素的反应、增强机体的应激能力、β阻断剂减慢心室率、对症支持等治疗为主，也有文献报道血液净化在抢救甲亢危象患者时发挥重要作用[6-7]。虽然医疗技术不断的进步和提高，但甲亢危象死亡率却居高不下，国外文献报道达8%～25%不等[8-10]，国内报道达 50%～75%不等[11-12]，因此如何提高患者生存率及改善预后，早期识别及有效治疗成为关键。

本研究23例甲亢危象患者均为急诊就诊入院，多见于30～50岁女性患者，男女比例约为1∶3，存在地区分布特点(以农村偏远山区患者为主)，其中10例患者急诊并未诊断甲亢，分别为脑梗塞1例、脑出血2例、心力衰竭2例、肺部感染2例、脑外伤1例、妊娠1例和酮症酸中毒1例，急诊漏诊、误诊率为43.48%。分析误诊原因可能与以下因素有关：①甲亢危象常发生于甲亢未治疗或治疗不充分时，尤其是在感染、外伤手术、心力衰竭、精神刺激、妊娠、糖尿病酮症酸中毒等情况下急性加重，当患者在上述诱因基础上出现高热、心动过速、大汗淋漓及烦躁、谵妄、意识模糊、甚至昏迷等表现要考虑到甲亢危象的可能。国内有将甲亢误诊为心力衰竭而诱发甲亢危象的相关报道[13]。②外伤伴发甲亢危象的识别非常困难，急诊医师通常侧重于处理让人更易见的外伤，而忽略了甲亢危象。因此，在外伤后出现症状体征(如高热、心动过速、全身多汗及意识障碍等)与外伤伤情不相符合时，要考虑是否存在甲亢危象的可能，国内外对外伤诱发甲亢危象已有相关报道[14-15]。③部分患者既往无甲亢病史或故意隐瞒甲亢病史，也是造成漏诊的原因之一。④临床甲亢危象少见，急诊医师经验欠缺，对甲亢危象认识不足。因此，急诊医师应加强临床业务学习，了解甲亢危象患者的临床表现及诱发加重因素，从而降低漏诊率及预防灾难性结局的发生。本文收集我院10年来全院住院患者、甲亢患者及甲亢危象患者的数据发现:甲亢患者以每年8%～15%速度递增，但甲亢危象的发病率呈逐年下降趋势，分析原因可能有：①医院投入大量的资源，提供专门的诊治场所(内分泌专科)和培养专业的医务人员，使甲亢的诊断率提高，同时加强甲亢疾病的宣教，使患者能正确认识该病，并规律接受诊治；②甲亢患者依从性提高，规律用药并按时复诊；③我国经济水平提高及医保体系的完善，患者对自我保健意识加强，能及时就医，从而早期发现并治疗早亢。

综上所述，甲亢危象临床表现复杂多变，累及器官多，发病急，病情变化快，虽发病率低，但死亡率高。多数患者急诊就诊。因此，加强急诊医师对甲亢危象认识及处理尤为重要；对甲亢患者合并意识障碍、发热、心悸、呕吐等情况时高度怀疑甲亢危象可能，特别对意识障碍但无甲亢病史患者应立即给予相关激素水平测定、体格检查及Burch评分，争取早期认识，避免漏诊或误诊；早期诊断和早期治疗是提高抢救成功率的关键。

[1] Burch H B, Wartofsky L.Life-threatening thyrotoxicosis.thyroid storm[J].Endocrinology amp; Metabolism Clinics of North America, 1993, 22(2):263-277.

[2] Ono Y, Ono S, Yasunaga H, et al.Factors associated with mortality of thyroid storm: analysis using a national inpatient database in Japan[J].Medicine, 2016, 95(7):e2848.

[3] Delikoukos S, Mantzos F.Thyroid storm induced by blunt thyroid gland trauma[J].American Surgeon, 2007, 73(12):1247-1249.

[4] Sarlis N J, Gourgiotis L.Thyroid emergencies[J].Reviews in Endocrine amp; Metabolic Disorders, 2003, 4(2):129-136.

[5] Wilkinson J N.Thyroid storm in a polytrauma patient[J].Anaesthesia, 2008, 63(9):1001-1005.

[6] 刘超,郑仁东.血液净化在甲状腺危象中的应用价值[J].临床内科杂志,2012, 29(9):596-598.

[7] Yang K, Adada M M, herman M J, et al.Thyroid storm following lithium removal via hemodialysis: A case report[J].Primary Care Companion for Cns Disorders, 2016, 18(4).doi: 10.4088/PCC.15l01920.

[8] Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, et al.2016 Guidelines for the management of thyroid storm from the Japan thyroid association and Japan endocrine society (First edition)[J].Endocrine Journal, 2016, 63(12):1025-1064.

[9] Swee D S, Chng C L, Lim A.Clinical characteristics and outcome of thyroid storm:a case series and review of neuropsychiatric derangements in thyrotoxicosis [J].Endocr Pract ,2015,21(2):182-189.

[10]Angell T E, Lechner M G, Nguyen C T, et al.Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study[J].J Clin Endocrinol Metab ，2015,100(2):451-459.

[11]吴晓飞.甲亢危象的诊断与治疗[J].中华全科医学,2014,12(11):1712-1713.

[12]苏日娜.甲亢并发甲亢危象的发病机制及治疗[J].中国医药指南, 2013，11(9):244-245.

[13]黄杰,林启良,陈莜,等.甲亢性肌病误诊为心衰导致甲亢危象一例报告[J].遵义医学院学报,2005,28(1):81-82.

[14]Wang H I, Yiang G T, Hsu C W, et al.Thyroid storm in a patient with trauma - a Challenging diagnosis for the emergency physician: case report and literature review[J].Journal of Emergency Medicine, 2016, 52(3):292-298.

[15]徐刚, 倪笑媚, 徐红祥,等.创伤后甲亢危象诊治体会[J].中国全科医学, 2010,13(8):881-882.

[收稿2017-05-19;修回2017-09-11]

(编辑：王福军)

技术与方法

Analysisofthediagnosisandtreatmentofhyperthyroidismcrisis:areportof23cases

LiuAnping,WangAnshi,YePeng,SongRenjie,WuKaili,ZhangTianxi

(Department of Emergency, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical features, prognosis and the morbidity of hyperthyroidism crisis in Zunyi Medical University in 10 years and enhance the clinician’s understanding of hyperthyroidism crisis and reduce misdiagnosis and further improve the success rate of rescue.MethodsTwenty-three cases of hyperthyroidism crisis in recent 10 years were collected.The main clinical features, inducing factors and prognosis were analyzed.At the same time, the total number of hyperthyroidism patients and inpatients in Zunyi Medical University during the same time was collected to analyze the characteristics of the morbidity of hyperthyroidism crisis.ResultsAll patients were admitted to the hospital in emergency with 9 cases of consciousness, in which 3 cases with convulsions; 10 cases of fever, palpitation and fatigue; 4 cases of diarrhea and vomiting.Eight cases became serious cause infection, 7 cases of hyperthyroidism were not controlled and 3 cases of cerebral hemorrhage or cerebral infarction, 2 cases of heart failure, 1 case of brain trauma, 1 case of pregnancy and 1 case of ketoacidosis were shown.Emergency diagnosis included 13 cases diagnosis of hyperthyroidism crisis in emergency and 10 cases undetermined diagnosis (43.48%).In addition, three patients died during hospitalization and 6 patients chose discharge before recovery and the follow-up indicated that those patients died after discharge.The mortality rate was 39.1% and the remaining patients

good prognosis.The average morbidity of hyperthyroidism crisis accounted for 0.17‰ of hyperthyroidism, which accounted for 0.04‰ of all inpatients in 10 years.ConclusionThe morbidity of hyperthyroidism crisis is low and hyperthyroidism crisis always happens with complicated clinical manifestations, uneasy identification and misdiagnosis.Thus, early recognition and early treatment is necessary to successfully rescue hyperthyroidism crisis.

Hyperthyroidism crisis; emergency; morbidity; clinical features; misdiagnosis

R581.1

B

1000-2715(2017)05-0557-03