理气化痰降浊法论治胸痹心痛（痰浊内阻证）*

王莹威刘新宇曹德汉

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150040）

理气化痰降浊法论治胸痹心痛（痰浊内阻证）*

王莹威1△刘新宇2曹德汉3

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150040）

痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳不得宣发，气机阻滞失调，是故胸闷如窒，因此痰浊内阻是胸痹的重要病机所在。本文着重介绍胸痹心痛的病因病机，结合辨证论治、理法方药和现代药理的研究，解析中医思路中的理气化痰降浊法治疗痰浊内阻证胸痹心痛，从而宣畅气机，豁痰降浊，痛止痹开，为临床治疗提供依据。

理气化痰降浊法 痰浊内阻 胸痹心痛

随着经济的快速发展和生活水平的提高，胸痹心痛发病率的逐年攀升。中医临床学术界不断地探寻有效可靠的治疗之法，或追古溯源求知于医文经典，或临床观察结合于自身经验，古为今用，推陈出新。《内经》首先提出“心痛”“厥心痛”“心痹”等病名。《灵枢·五邪》云“邪在心，则病心痛”。《素问·痹论篇》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。其中将胸痹心痛严重，甚则短时间内致死者称为真心痛。《素问·厥论篇》云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”［1］。汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，文中将胸痹与心痛合一而述。以上论述可看出，无论从脉象、病因、证候等方面看，“胸痹心痛”之名更优于胸痹、心痛分而论之［2］。

1 病因病机

胸痹心痛的临床证候多虚实夹杂，总属本虚标实，究其病因，无外乎阴寒内侵，饮食起居失调，情志不遂，年老体衰等，而痰浊内阻证，多因饮食失调，偏嗜肥甘厚味，酒酪膏粱之品，食伤脾胃，脾不运化，聚湿成痰，痰湿上犯心胸清旷之处［3］，或肝郁日久化火灼津生痰，痰浊痹阻心脉不通，阻滞气血，终酿心痛之疾。正如《症因脉治·胸痛论》所言“内伤胸痛之因七情六欲，动其心火，刑及肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣”［4］。而《明医指掌·心痛症四》则提出了痰积心痛“心痛微急，痛甚伏入。阳微阴弦，或短又数。紧实便难，滑实痰积。心痛引背，脉微而大，寸沉而迟，关紧数锐”。《柳选四家医案·继志堂医案》中也说 “胸痛彻背名胸痹，痹者胸阳不旷，痰浊有余也，此病不唯痰浊，且有痰血，交阻膈间，方用全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、元明粉合二陈汤”。这种痰瘀同治的方法沿用甚广，而《张氏医通·胸痹》则另有见地，将痰积胸痹分为虚实两端，提出一病二治［5］。李世增教授认为胸痹病机以气、阳不足为主，部分患者见阴虚之象［6］。陈可冀教授指出冠心病患者多为肥胖痰湿偏重之人痰湿阻于脉络，致气血运行失畅，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为“胸痹”［7］。而张伯礼教授总结多年临床经验，提出“痰瘀互生，病重之源”的观点，认为痰瘀同源互生，或者痰浊直接壅塞血脉而致痰瘀兼夹［8］。林钟香教授认为“气阴两虚，因虚致瘀”是冠心病重要病机，主张“心病从虚论治”［9］。郭士魁教授则认为，在胸痹心痛发作期，以标实为主、为急，虽然寒凝、气滞、痰浊、瘀血可并存，但气滞寒凝痰浊及本虚中的气虚等又可进一步导致血行不畅，从而加重瘀血，阻于经脉［10］。

2 辨证论治

痰浊内阻证胸痹心痛总的治则以“通”为主，治法理气化痰、通阳降浊。方药如下：薤白10 g，清半夏20 g，竹茹15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，黄芪20 g，太子参20 g，枳实15 g，石菖蒲15g，莪术15 g，当归15 g，麦冬20 g，五味子20 g，郁金15 g，生甘草10 g。方中薤白温中通阳；清半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕；竹茹微寒，清热化痰，除烦止呕；清半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦；陈皮辛温，理气燥湿化痰；枳实性微寒，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦是一温一凉，可倍理气化痰之效；黄芪补脾益气，气行则血行；另茯苓健脾渗湿，以杜绝生痰之源；以麦冬甘寒养阴清热。太子参、麦冬相伍，其益气养阴之效愈著，再辅以五昧子之酸收，伍太子参补固正气，伍麦冬则收敛阴津。三药一补一润一敛，共成益气养阴、敛阴，乃补其正气以鼓动血脉，滋其阴津以充养血脉，血足气畅则心脉鼓动有力，另辅以石菖蒲、郁金开窍通络；莪术破血行气，当归养血活血，防莪术破血伐气之力太过，诸药配伍，既可宣阳通痹，化痰祛瘀，又可疏利气机，使脉道通畅，阳气得升，浊阴得降，诸症可除［12］。

3 现代药理研究

近年来单味中药治疗胸痹的药理作用机理是热点，也是重难点，药理研究不断深入，研究的角度也是全方位的，从而使更多具有针对性的药物不断运用于临床上，例如：薤白具有调节血脂、抗氧化、抗血小板凝集等作用，对冠心病所造成的机体损伤有较好的调节作用，可有效改善痰浊内阻证胸痹心痛患者胸闷、心悸等中医证候［13］。黄芪可促进周围血管扩张，改善心功能，还可直接扩张冠状动脉，有效防治和缓解动脉粥样硬化症状［14］，对于痰浊内阻证胸痹心痛患者具有独特的疗效。当归主要成分具有明显的扩张血管，保护内皮细胞、改善微循环、降低血液黏度、抗炎抗氧化抗损伤等作用［15］。石菖蒲在临床上也常作为心血管疾病治疗和预防的辅助药物，能够降低主动脉血流、冠脉流量和心输出量，并能在再灌注之后快速恢复血液动力学，从而减少缺血再灌注对心脏的损伤［16］，对心脏具有一定的保护作用。

4 病案举例

患者王某，女性，50岁，退休，因心前区疼痛2年余加重2周，于2016年6月5日就诊。患者自述2年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，发作时连及胃脘，攻冲欲吐，含服硝酸甘油缓解，患者面色苍白，乏力，舌体暗红，舌苔白腻而润，脉弦滑。体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压140/90 mmHg，心电图示冠脉供血不足。中医诊断为胸痹-痰浊内阻，治以理气化痰、通阳降浊。方药如下：薤白10 g，清半夏20 g，竹茹15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，黄芪20 g，太子参20 g，枳实15 g，石菖蒲15 g，莪术15 g，当归15 g，麦冬20 g，五味子20 g，郁金15 g，生甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服，忌辛辣刺激发物，低盐低脂饮食。二诊：2016年6月13日。患者自述服药7剂，心痛未发作，其余诸症均有缓解，仅有胸闷不适，复查心电图示冠脉供血不全明显改善，余症与舌脉基本同前。遂上方去枳实，加枳壳20 g，香附15 g。继服7剂，巩固疗效。三诊：2016年6月21日。患者述心前区疼痛仍未发作，胸闷有所改善，但略有乏力，倦怠之感，遂去莪术，另增黄芪至30 g，炒白术20 g。观察3个月，病情未复发，生活工作状态稳定。

按语：该例患者属胸痹心痛痰浊内阻证，予以理气化痰、通阳降浊的治疗大法，用药后症状逐渐改善，随症灵活加减，巩固疗效。临床运用理气化痰降浊法时，胸痹心痛的治疗要注重辨证论治，此法适用于痰浊内阻导致的冠心病，属气机不畅，痹阻心脉，以标实为主者，本虚兼顾，达到标本兼治。

5 结 语

理气化痰降浊法之方由温胆汤合生脉散化裁而成，临床辨证为痰浊内阻证胸痹心痛者均可随症加减运用，但在使用此方的治疗过程中，当依据患者具体现症做当调整，一旦见效即停，不效继进，此方辛温苦寒之药较多，久服或伤正气，应根据病情变化酌加扶正固本之药。本病多因过食膏粱厚味酒酪、安逸享乐、缺乏运动，形体肥胖，聚湿生痰，阻遏心阳，或情志不舒而肝气郁结，脾失健运，不输布津液，聚而生痰，胸中阳气不得宣发，鼓动无力，发为胸痹。因此，在此病的治疗过程中首当注意饮食结构调整，忌食油腻厚味及刺激发物，次要引导患者调节心情，情志调畅则安五脏，和心志，疗效上必有事半功倍之效。

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R256.22

B

1004-745X（2017）08-1498-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.059

2017-03-20）

黑龙江省自然科学基金资助项目（H201460）

△通信作者（电子邮箱：2607177219@qq.com）