526例ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症原因分析

陈晓旭，林 艺

(1.平顶山市第一人民医院 特检科,河南 平顶山467000；2.梅河口市爱民医院 普通外科)

526例ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症原因分析

陈晓旭1，林 艺2

(1.平顶山市第一人民医院 特检科,河南 平顶山467000；2.梅河口市爱民医院 普通外科)

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)治疗胆胰管疾病已成为胆胰疾病诊断和治疗的重要手段，随着治疗性ERCP的不断进展，其术后并发症逐渐受到重视。ERCP术后高淀粉酶血症(hyperamylasemia)因无自觉症状对治疗影响不大，但相关性胰腺炎 (PEP)可导致患者后续手术延期，甚至死亡。本文通过对526例患者ERCP临床资料回顾分析，旨在发现引起PEP的原因，减少或避免ERCP相关性胰腺炎的出现。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院 2012年至2016年行ERCP患者526例，其中男性289例，女性237例：年龄21-87岁，平均年龄67.5岁。其中：胆道结石或狭窄患者368例，肿瘤患者78例，慢性胰腺炎57例，十二指肠乳头肌功能障碍(SOD)23例。在526例ERCP治疗中，行鼻胆管引流347例，鼻胰管引流25例，鼻胆管+鼻胰管双引流26例，各种支架治疗93例，其他治疗28例，不成功7例( 肿瘤5例，SOD患者1例，慢性胰腺炎1例)。术后共计32例出现PEP及高淀粉酶血症，其中重症胰腺炎1例，占0.2%；水肿型胰腺炎8例，占1.5%；高淀粉酶血症23例，占4.4%。血淀粉酶最高24 136 U/L,尿淀粉酶最高18075 U/L。无死亡病例。

1.2 方法 术前禁食水8 h以上，碘海醇试敏阴性。术前应用生长抑素。选择全身麻醉或静脉复合麻醉，手术前应用东莨菪碱20 mg。常规选择BOSTON切开刀带导丝插管方法，困难插管或嵌顿结石选用针刀预切开。术后检测2 h、次日晨起血尿淀粉酶。术后常规禁食水24-48 h，应用奥曲肽及解痉治疗。

1.3 ERCP术后相关性胰腺炎的诊断、治疗

1.3.1 诊断 采用2012年修订的Altanta Classification诊断标准：(1)存在与急性胰腺炎相符合的腹痛的症状及体征。(2)血淀粉酶或血脂肪酶超过正常上线3倍以上。(3)CT扫描、核磁共振或者经腹部超声获得特征性发现。符合以上2项者即可诊断ERCP术后相关性胰腺炎，如患者无腹痛发作仅有淀粉酶升高，则诊断为高淀粉酶血症。

1.3.2 治疗 按照急性胰腺炎常规处理，予以禁食、解痉、抑酶、抗感染、对症治疗。重症胰腺炎患者于6日后腹痛逐渐缓解，术后15日出院，40日复诊胰周渗出吸收。其余水肿型胰腺炎患者均在1-3日内腹痛缓解，血尿淀粉酶3-6日内降至正常。高淀粉酶血症患者2-4日内血尿淀粉酶恢复正常。

2 讨论

ERCP因其有效处理胰胆管疾病而被临床广泛应用，因其为有创性操作，不可避免的会发生并发症，而术后急性胰腺炎为其最常见的并发症，大量研究数据显示其发生率大约为3%-5%[1,2]，Andriu1li A等[3]统计研究了1987年-2003年16855例病例显示PEP总发生率为3.5%，重症胰腺炎发生率为0.4%，其死亡率为0.11%。综合目前临床资料可将术后胰腺炎分为病人相关性及操作相关性两方面因素，本文总结我院526例临床资料予以讨论分析其高危因素。

2.1 年龄及性别因素 新近一些前瞻性及回顾性分析研究中显示年轻患者更容易发生PEP[4-6]。Freeman等[7]研究显示合并异常胆红素或怀疑存在SOD的女性患者其PEP发生率高达18%，而低危病人的发生率仅为1.1%。本例重症胰腺炎患者即为48岁女性。本组32例ERCP相关性胰腺炎及高淀粉酶血症分布情况：40岁以下3例，女性2例；40-50岁7例，女性5例；50-60岁13例，女性8例；60-70岁6例，女性3例； 70岁以上3例，女性1例。女性占59.4%。年纪相对较轻的女性患者ERCP相关性胰腺炎所占比重较大，程度较重，恢复相对时间较长。

2.2 乳头插管不顺利，反复插管或胰管插管次数过多 乳头插管是ERCP技术的难点，也是关键点，由于技术操作不熟练以及不同患者乳头形态、活动度、乳头旁憩室等原因往往需要多次及长时间反复尝试插管，必将导致壶腹创伤，从而导致胰腺炎发生率增高[8,9],Freemen ML等[10]报道显示尝试性插管5次以下其PEP发生率约为3.3%，6-20次其发生率约为9%，而大于20次以上的反复尝试插管其导致胰腺炎的发生率达到14.9%。多次插管不成功及反复胰管显影是造成ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的重要原因。本组1例术后重症胰腺炎即由于反复插管引起，并且反复插管情况22例。反复操作会造成乳头及周边组织水肿，胰液排除不畅。如果水肿明显，又无胆汁引流可造成胆汁逆流进而加重胰腺炎。并且内镜熟练程度决定操作时间及治疗过程，操作越熟练的医生其出现的并发症的病例越少，病情越轻。

2.3 EST切开过小造成取石困难、切开过慢或者盲目预切开 前对于Oddi括约肌的保护已经受到内镜医师的重视，由此对括约肌的保护也在手术过程中体现。EST切开过小对于取出较大结石较困难，会反复拖拽或多次或碎石造成乳头部水肿，影响胰液通过。并且在切开过程中，电凝过度或切开速度过慢都会造成乳头过度灼伤，增加胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率。对于插管困难的患者，预切开往往会增加插管的成功率，但是多伴有较高的术后高淀粉酶血症及术后胰腺炎的发生率[11]。其中4例水肿型胰腺炎，9例高淀粉酶血症存在小乳头切开受限或反复拖拽因素。

2.4 未留置鼻胆管或留置支架未做必要的乳头肌切开 有大量文献报道留置胰管支架可以有效降低ERCP术后胰腺炎的发生率[12,13]。在EST切开取出小结石过程中，由于切开较小，取石通过会造成粘膜受损。在治疗胆管良性狭窄、壶腹部肿瘤、或少部分胆管结石患者中，在支架植入后由于外力作用或支架过粗、乳头过小或异物刺激等因素造成胰管开口处粘膜水肿，而未进行足够的乳头切开或留置胰管支架及鼻胰管引流进而引起胰液排泄不畅或胆汁逆流造成ERCP相关性胰腺炎或高淀粉酶血症的出现。本组各有2例水肿型胰腺炎及高淀粉酶血症，是由于操作过程中器械对组织的损伤引起水肿，并且未留置鼻胆管或支架造成组织水肿后胆汁排除不畅，胆汁逆流引起。

2.5 柱状球囊扩张术后 内镜下乳头柱状球囊扩张取石可以保护乳头括约肌功能，但是长时间扩张或者过度扩张会导致乳头部水肿、乳头肌断裂增加术后胰腺炎的发生率 。并且在柱状球囊扩张过程中会造成扩张部位胰腺的部分实质撕裂、小血管断裂，造成胰腺组织水肿、出血或渗出，进而压迫胰管开口造成胰液排出受阻。本组2例水肿型胰腺炎及3例高淀粉酶血症有柱状球囊扩张因素，主要由于扩张速度快，扩张时间长，以及扩张直径较大。

2.6 胰管对比剂注射压力过高，剂量较大或多次反复胰管造影 胰管内高压注射或造影剂注射过多或者反复多次胰管造影，会造成胰腺实质显影，这是造成术后重症胰腺炎另一重要原因[14]。由于反复插管不成功，可能会做注射显影，然后明确胆管或胰管位置然后进一步超选，有2例出现水肿型胰腺炎，5例出现高淀粉酶血症情况，在操作中应尽量避免胰管内注射。

2.7 出血后球囊压迫和电凝过度、粘膜下注射过量以及止血夹的盲目应用 术中出血是大切开常见并发症，较剧烈的出血由于过度压迫、电凝或粘膜下注射或误夹胰管会造成粘膜下出血、水肿、胰管机械性闭锁进而出现术后胰腺炎。有1例出现水肿型胰腺炎，考虑与出血后局部注射有关。

2.8 解剖因素 在治疗胆总管结石或嵌顿过程中，我们发现，不是所有的嵌顿结石都会造成胆源性胰腺炎，而B-P或P-B型胆胰管发育异常会合并较高的胰腺炎发生率，那么共同通道长短是否对ERCP相关性胰腺炎或高淀粉酶血症的出现有影响，我们需要进一步探索。而在慢性胰腺炎治疗过程中，胰管本身发育异常有3例出现胰腺炎情况，高淀粉酶血症有5例，胆胰管汇合及胰管发育对胰腺炎的影响是存在的。

我们通过对以上情况的分析可以看出，对于一个特定患者可能存在多个高危因素，在统计中有30例患者存在多种高危因素并存情况，在操作中黏膜损伤程度、黏膜下出血及组织水肿程度共同决定于ERCP相关性胰腺炎或高淀粉酶血症出现的频率及病情轻重，而年龄和解剖因素是我们不可控因素，一名成熟的内镜医生即可提前预判插管难度，并选择与之相适宜的方法，又可减少乳头插管次数及缩短操作时间，避免过度操作，所以我们在明确关于ERCP相关性胰腺炎或高淀粉酶血症出现因素的基础上，通过术前明确的诊断和制定精确的治疗方案、提高操作的熟练程度、选择合适的器械及使用方法、严禁的围手术期处理，是减少ERCP相关性胰腺炎或高淀粉酶血症的重要手段。

[1]Cotton PB,Garrow DA,Gallagher J,et al.Risk factors for complications after ERCP:a multivariate analysis of 11497 procedures over 12 years[J].Gastrointest Endosc,2009,70:80.

[2]Glomsaker T,Hoff G,Kvaloy JT,Soreide K,et al.Patterns and predictive factors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Br J Surg,2013,100:373.

[3]Andriulli A,Loperfido S,Napolitano G,et al.Incidence rates of post-ERCP complications:a systematic survey of prospective studies[J].Am J Gastroenterol,2007,102:1781.

[4]Testoni PA,Mariani A,Giussani A,et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators:a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol,2010,105(8):1753.

[5]ASGE Standards of Practice Committee,Anderson MA,Fisher L,Jain R,et al.Complications of ERCP[J].Gastrointest Endosc,2012,75(3):467.

[6]Cotton PB,Garrow DA,Gallagher J,et al.Risk factors for complications after ERCP:a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years[J].Gastrointest Endosc,2009,70(1):80.

[7]Freeman ML,DiSario JA,Nelson DB,et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis:a prospective,multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2001,54:425.

[8]Masci E,Mariani A,Curioni S,et al.Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Endoscopy,2003 ,35(10):830.

[9]Halttunen J,Meisner S,Aabakken L,et al.Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs[J].Scand J Gastroenterol,2014,49(6):752.

[10]Freeman MLandGuda NM.Prevention of post-ERCP pancreatitis:a comprehensive review[J].Gastrointest Endosc,2004 ,59(7):845.

[11]Dumonceau JM,Andriulli A,Elmunzer BJ,et al.Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Updated June 2014[J].Endoscopy,2014,46:799.

[12]Mazaki T,Mado K,Masuda H,et al.Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis:an updated meta-analysis[J].J Gastroenterol,2014 ,49(2):343,

[13]Choudhary A,Bechtold ML,Arif M,et al.Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis and systematic review[J].Gastrointest Endosc,2011,73(2):275.

[14]Maeda S,Hayashi H,Hosokawa O,et al.Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide-wire placement[J].Endoscopy,2003,35(9):721.

1007-4287(2017)06-1016-03

2017-02-15)