应用宫腔镜诊治青少年阴道斜隔综合征1例并文献复习

陈 倩，佟玲玲，赫东芸，邹积艳

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

*通讯作者

应用宫腔镜诊治青少年阴道斜隔综合征1例并文献复习

陈 倩，佟玲玲，赫东芸，邹积艳*

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，13岁，因下腹胀伴排尿困难4天入院。缘于入院前4天前无明显诱因出现下腹部坠胀感，伴排尿困难，无腹痛及异常阴道流血，为明确诊治来我院，行妇科彩超结果提示:宫颈管及阴道内探及一大小约10.1 cm*7.3 cm*8.5 cm的低回声区，与右侧宫腔相通，其内未见明显血流信号。病程中患者无头晕、乏力等临床症状。月经生育史：初潮13岁，每次持续5天，月经周期32天，月经量正常，轻微痛经，不影响日常生活，孕0产0。一般查体：血压120/80 mmHg,无贫血貌。妇科查体(肛诊)：外阴发育正常，处女膜完整，于直肠前方触及一直径约10 cm的包块。子宫前位，略小，质韧，活动性尚可，无压痛，双附件未触及明显异常。妇科超声：盆腔内可探及两个子宫。右侧子宫前位，大小3.8 cm*3.5 cm*3.0 cm，形态正常，轮廓清晰，各壁反射均匀，宫腔内探及内膜样反射，厚约0.5 cm。左侧子宫前位，大小3.5 cm*3.9 cm*2.3 cm，形态正常，轮廓清晰，各壁反射均匀。宫腔内探及内膜样反射，厚约0.8 cm。宫颈管及阴道内探及一大小约10.1 cm*7.3 cm*8.5 cm的低回声区，与右侧宫腔相通，其内未见明显血流信号。右侧卵巢内可探及一直径1.9 cm的无回声区，左侧附件区未见明显异常回声。肾脏彩超提示右肾缺如。

1.2 诊疗经过 入院后根据各项检查结果初步诊断：阴道斜隔、双子宫、阴道积液、右肾缺如。入院后即留置导尿，于入院2日后在静脉麻醉下行阴道斜隔切开术、宫腔镜检查术。将宫腔镜检查镜经处女膜孔置镜入阴道，膨宫液膨开阴道，镜下见：于处女膜右上方1 cm处可见一阴道斜隔与左侧宫颈相连。术中诊断：阴道斜隔综合征I型、阴道积液、右肾缺如。注射器穿刺右侧阴道斜隔组织，抽出红色粘稠液体，爱丽钳钳夹阴道斜隔粘膜组织，避免损伤处女膜，以电刀纵行电切阴道斜隔长2厘米，见大量红褐色粘稠不凝血自破口流出，吸引器吸出阴道内不凝血约350 ml。自切口处进入宫腔镜检查镜，见隔左侧阴道粘膜组织正常，可见宫颈；隔右侧阴道粘膜充血，皱襞变浅，可见宫颈口。2-0可吸收线间断缝合切开阴道斜隔创面，留置油纱条1枚，以预防术后斜隔切开处粘连及出血。查各创面无活动性出血及渗血，处女膜完整，清点器械纱布如数、无误，术毕。术中经顺利，术后给予预防感染、止血等对症治疗。24 h后取出阴道油纱条，并拔除导尿管。

1.3 术后转归 患者术后第3日如期出院，出院时一般状态良好，阴道无流血。术后1个月返院复查，无排尿困难，处女膜完整、有孔，月经已来潮，经量同前，超声未见明显异常。

2 讨论

2.1 临床特征 拥有双子宫及双宫颈的患者，当其一侧阴道壁斜行与对侧阴道壁融合成一盲端，挡住该侧宫颈到阴道的通路时即被称为先天性阴道斜隔综合征[1]。此类患者多伴有斜隔同侧的泌尿系统畸形，以肾脏缺如最为常见。我国学者卞美璐等[2]根据斜隔的形态将先天性阴道斜隔综合征分为以下几个类型：1)无孔斜隔型。此类患者无孔斜隔后方的子宫与阴道及另一侧子宫均不相通，随着月经的来潮，隔后往往集聚了大量陈旧性经血，其腹痛、排尿困难等症状最为明显；2)有孔斜隔型，此类患者斜隔上常存在大量直径数毫米不等的小孔,经血可以通过这些小孔流出，所以临床症状并不明显；3)无孔斜隔并宫颈瘘管型。此类患者虽然阴道斜隔上没有明显孔隙存在，但在两侧的宫颈之间或者斜隔后方腔与对侧宫颈间存在一个小的瘘管。有隔一侧的部分经血可以通过另一侧的宫颈排出，这样一来患者的临床症状也没有无孔型斜隔明显，但是挤压斜隔时仍可见血性液体溢出。患者的不同症状主要与阴道斜隔的闭锁程度有关，其基础是隔后腔积血和积脓阻塞或引流不畅，甚至诱发急腹症[3]。Ⅰ型患者有正常的月经周期，多于月经初潮后1-2年因经期腹痛、下腹坠胀而就诊；Ⅱ和Ⅲ型患者则常以月经延长、淋漓不尽或反复阴道流液为主诉。OVSS的远期并发症主要是经血引流不畅而致上生殖道炎症或粘连，可形成巧克力囊肿，这两种并发症也是盆腔疼痛及女性不孕的主要原因。OVSS需与以下疾病相鉴别：盆腔肿物，原发性痛经，功能失调性子宫出血，生殖道炎、囊(脓)肿等[4]。本例患者临床表现不典型，以下腹胀伴排尿困难4天为主诉，但结合病史、超声及术中所见等，明确诊断为先天性阴道斜隔综合征Ⅰ型。

2.2 发病机制 目前，阴道斜隔综合征的病因尚不明确，目前广泛接受的是Gruenwald[5]理论。胚胎期副中肾管的发育与女性生殖系统的发育密切相关。两侧副中肾管在发育过程中部分融合，其融合的部分逐渐发育为子宫和阴道，而不融合的部分发育为输卵管。若其在发育过程中未融合，则分别形成两个独立的子宫和宫颈，分别有一端输卵管和卵巢附着。若双侧副中肾管下段融合，而中隔没有完全消失，则形成阴道斜隔。阴道斜隔常与泌尿系畸形并存是由于副中肾管与中肾管的发育均自泌尿生殖嵴,而副中肾管的发育又依赖于中肾管,所以任何影响中肾管的发育的因素都可使同侧副中肾管受累。

2.3 治疗方法及预后 先天性阴道斜隔一经诊断，即应行手术治疗，以减少发生盆腔粘连或内膜异位症机会。手术的关键是能够减少斜隔切开部位的粘连闭锁[6]。本例患者先以注射器穿刺斜隔抽出少量巧克力样粘稠液体，再以电刀切除多余隔膜，肠线间断缝合边缘，术后随访发现未发生斜隔切开部位的粘连闭锁。目前宫腔镜下阴道斜隔切除术已成为首选术式，利用膨宫液的压力直视、完整的切除阴道斜隔，不仅可以维持幼女处女膜的完整性[7],也可以进一步排除宫颈瘘管的存在。对于合并盆腔包块者，应行宫腹腔镜联合检查+阴道斜隔切开术，联合腹腔镜的术式可以进一步明确盆腔包块的性质并行及时的手术治疗。部分学者认为月经期产生的大量经血可以增加阴道斜隔的张力，有助于术中的准确定位[8]，但是此期操作是否增加子宫内膜异位症发生机会还有待于进一步观察。对于合并泌尿系畸形者，目前虽无特殊的治疗方法，但可及早对健侧肾脏进行干预，尽量保护泌尿系统功能的。虽不除外流产、胚胎停育的可能，但大多数学者一致认为只要经过及时治疗，先天性阴道斜隔并不影响患者的生育能力，且患侧也有受孕及正常分娩的可能性[9]。

2.4 宫腔镜诊治阴道斜隔综合征的优点 本例患者未婚，无性生活史，对其行宫腔镜检查术明确诊断为阴道斜隔综合征，遂行阴道斜隔切开术，取得了较好的临床效果。宫腔镜检查镜管径细小并配有照明系统，于宫腔镜直视下行阴道斜隔切开术可尽量避免对处女膜的医源性损伤，减少术后粘连的可能性。

综上所述，阴道斜隔综合征患者多于初潮后发病，症状不典型，常表现为一般妇科疾病的腹部疼痛、月经不规律、不规则阴道流血等症状，故易发生误诊、漏诊，延误治疗时机，增加经血逆流导致的子宫内膜异位症及盆腔炎的发病率，甚至导致部分患者的不孕不育。影像学检查对OVSS有重要的诊断价值。超声检查因其无创、费用低、快捷、可重复检查的优点，成为诊断OVSS的首选方法[10]，而盆腔MRI虽然价格高昂，但其对畸形器官解剖结构清晰的显示使其而成为最可靠影像学诊断方法[11]。所以对于反复下腹痛且伴有进行性加重性痛经、不规则阴道流血阴道流脓的患者，如妇科超声检查提示子宫、阴道畸形者，应同时加行泌尿系彩超，如发现有一侧肾脏缺如，要高度怀疑有此综合征的可能。本例患者自月经来潮即有痛经症状，但因程度不重一直未予重视，直至下腹胀伴排尿困难4天就诊时，通过各项仔细认真的检查，予以确诊，并及时治疗痊愈。所以临床医生应加强对本病的认识，在早期就发现、诊断、治疗可以减少疾病的远期并发症，降低盆腔炎性疾病及子宫内膜异位症的发生率，在最大程度上保护患者的生育功能。

[1]泽 毅．中华妇产科学(临床版) [M]．北京：人民卫生出版社，2010：365-367．

[2]卞美璐，黄荣丽，吴葆桢，等．先天性阴道斜隔[J]．中华妇产科杂志，1985，20(2)：8．

[3]Hinckley MD，Milki AA.Management of uterus didelphys ,obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis .A case report[J].J Reprod Med,2003,48(8):649.

[4]瑾 晖，朱 兰，郎景和，等．阴道斜隔综合征临床分析[J]．现代妇产科进展，2005，14(5)：409．

[5]Gruenwald I ,Appel B ,Kitrey N D ,et al .Shockwave treatment of erectile dysfunction[J].Ther Adv Urol,2013,5(2):95.

[6]周家祥，李 莉.阴道斜隔综合征二例分析[J].实用临床医学，2007.8(6)：113.

[7]郭银树.阴道斜隔综合征的临床特点及处理[J].妇产与遗传，2013,3(3)：14.

[8]陈 燕.阴道斜膈综合征22例临床分析及文献复习[J].长江大学学报，2013，10(30)：9.

[9]柯柬初，黄 薇.先天性阴道斜隔7例临床分析.实用妇产科学杂志，2004，20(6)：371.

[10]杨 琛，于凤艳，郝冬梅.先天性阴道斜隔综合征7例超声诊断与分析[J].中国超声医学杂志，2010，26(11)：1048.

[11]关 晶,张国民,冯发文,等.阴道斜隔综合征的影像学诊断价值[J].临床放射学杂志,2010,29(1):69.

1007-4287(2017)06-1092-03

2016-10-28)