2型糖尿病并发正常血象的败血症1例

彭航娅,王曼曼,曾龙驿,穆攀伟

(中山大学附属第三医院 内分泌科,广东 广州510630)

*通讯作者

2型糖尿病并发正常血象的败血症1例

彭航娅,王曼曼,曾龙驿,穆攀伟*

(中山大学附属第三医院 内分泌科,广东 广州510630)

败血症是致病或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖、产生毒素和其他代谢产物所引起的全身性感染。临床上常将白细胞(WBC)总数≥12*109/L、中性粒细胞百分比(NEUT%)≥80%作为提示感染的常用指标，然而，由于用药、应激、创伤和患者本身造血系统等因素的影响，仍然有32%的感染者不伴有白细胞水平的升高[1]。本文报告1例血象完全正常的败血症，供大家参考。

1 临床资料

患者，女性，63岁，因“口干、多饮、多尿5年余，头痛5 d”于2015年5月25日收入中山大学附属第三医院内分泌科。患者于5年余前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，后规律使用“门冬胰岛素30”治疗，血糖控制情况不详。5 d前无明显诱因出现枕部疼痛，为间断性，可放射至颈部，伴咳嗽，无发热、流涕、咯痰、尿频、尿急、尿痛，3 d前至中山大学附属第三医院内分泌科就诊。实验室检查：空腹血糖:16.29 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c):10.1%；尿常规显示：尿糖(3+)，潜血(2+)，白细胞(3+)，白细胞计数:1072.4个/μl，红细胞计数:37.80/μl。门诊考虑“2型糖尿病并上呼吸道和泌尿道感染”予“左氧氟沙星”抗炎及化痰止咳对症治疗，咳嗽稍好转，为治疗糖尿病而收入内分泌科。入院体查：体温:36.6℃，心肺未查及异常。左侧肾区轻叩击痛。血常规：白细胞计数(WBC):8.42*109/L，中性粒细胞绝对值(NEUT)：5.81*109/L，中性粒细胞百分比(NEUT%):69%，红细胞计数(RBC):3.56*1012/L,血小板计数(PLT):136*109/L；尿常规：尿糖(3+)，潜血(2+)，蛋白质(2+)，白细胞(3+)，白细胞计数:3011.8个/ul，红细胞计数:20.8个/μl。胸片和腹部彩超未见明显。

入院后给予胰岛素泵强化降糖治疗，“头孢泊肟酯片0.1 g bid”抗感染。入院第2天晚8:00出现发热，伴畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿频、尿痛。查体：体温:38.2℃，双肺呼吸音粗，左侧肾区轻叩击痛，较入院时无明显变化。急查血常规：WBC:8.14*109/L，NEUT：6.02*109/L，NEUT%:74%，RBC:3.61*1012/L，PLT:137*109/L。留取血尿做培养。停用“头孢泊肟酯片”改为“头孢呋辛 1.5 g iv drip qd”抗感染，冰敷和“复方氨基比林”肌注，体温降至37.5℃。入院第4天，患者血培养结果回报：革兰阴性杆菌生长(大肠杆菌)；尿培养结果未见细菌生长。患者仍有发热，最高可达39.6℃，伴寒战。于入院第5天将抗生素调整为“莫西沙星0.4 g iv drip qd”。患者体温逐渐下降。入院第6天复查血常规：WBC:7.12*109/L，NEUT：3.3*109/L，NEUT%:46%，RBC:3.08*1012/L，PLT:121*109/L。复查血培养后报告未见真菌、细菌及厌氧菌生长。入院第12天患者出院，复查血常规：WBC:7.41*109/L，NEUT：4.43*109/L，NEUT%:59%，RBC:3.06*1012/L，PLT:285*109/L；尿常规结果正常。

2 讨论

败血症发病率一直维持在较高水平，特别是对于糖尿病患者。资料显示糖尿病患者合并感染继发败血症的发生率为2.7%，占成人住院患者败血症发生率的19.3%[2]；多以革兰阴性杆菌感染多见，血源性播散发生率高达32.4%[3]。因此早期识别及早有效治疗是减少败血症致死率的关键。

血培养是诊断败血症的金标准，但是其费时较长，阳性率不高，不能满足临床快速诊断的要求，因此探讨败血症早期预警方法具有重要的临床意义。目前血常规仍然是诊断败血症的最基本方法，其表现通常为白细胞增高，且以中性粒细胞增高为主。本例患者在使用口服抗生素的情况下出现高热、寒战，血培养提示大肠杆菌生长，改为静脉使用抗生素后，症状才逐渐好转，综合以上临床资料其败血症的诊断是明确的。但是该例患者病程中多次血常规检查提示白细胞总数和中性粒细胞百分比均在正常范围，与临床常见的败血症实验室检查结果并不一致，考虑可能与之前使用口服抗生素有一定关系。值得注意的是有研究提示以白细胞总数来判断炎症状态是不全面的，特别是糖尿病患者，由于营养不良、免疫力低下、机体反应差等原因，更容易出现漏诊[4]。一般而言，中性粒细胞处于机体抵御微生物病原体特别是化脓性细菌感染的第一线，败血症患者中性粒细胞的凋亡率显著下降，因此表现为中性粒细胞增多[5]。然而，由于糖尿病患者的糖代谢紊乱，使得中性粒细胞内谷氨酸盐活性下降，影响蛋白、脂质及核酸的合成，缩短了中性粒细胞的寿命，导致中性粒细胞减少[6]。两者的综合作用可能是本例患者中性粒细胞总数和比值均维持正常水平的原因。

有鉴于此，败血症早期预警方法的探讨持续不断。新近有研究表明菌血症患者中性粒细胞体积分布宽度(neutrophil distribution width,NDW)明显增加，以NDW=23作为切点，菌血症诊断的特异性为100%，敏感性为69%[7，8]，说明NDW可以作为诊断感染的可靠指标。另有研究提示中性粒细胞CD64在诊断败血症方面具有重要价值，其敏感性和特异性可达94.6%和88.7%，阳性预测值和阴性预测值分别达89.8%和94%，如果将CD64和中性粒细胞总数结合可以指导抗生素药物的临床应用[9]。最近还发现一些新的感染标志物，如：肾上腺髓质素、可溶性髓样细胞触发受体1也对败血症诊断和病情判断有较高的指导意义[10]，对此有必要进行更好地探讨。

败血症目前还是临床较为常见的疾病，其临床表现多样，实验室检查可能出现血象完全正常，特别是对于老年、糖尿病和已经使用抗生素的患者，对此要有足够的警惕，应该将临床表现和血常规、NDW、CD64等实验室指标相结合进行综合分析，必要时尽早行血培养以免漏诊造成严重后果。

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1007-4287(2017)06-1087-02

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