王旭高辨治噎膈医案探析

黑龙江中医药大学(哈尔滨，150040)

张 涛 常存库△

·名医经验·

王旭高辨治噎膈医案探析

黑龙江中医药大学(哈尔滨，150040)

张涛常存库△

王旭高不仅善治肝病，而且对于噎膈的治疗亦有独特的临床经验。通过对《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”篇中的噎膈医案进行探析，归纳总结其辨治噎膈的经验为：噎膈之证，痰为之根；噎膈之证，气郁为多。对于中医噎膈临床治疗具有参考意义和价值。

王旭高 噎膈 辨治经验

王旭高，名泰林，字旭高，清代著名医家。精研内难，宗仲景之学，师古而不泥，医德高尚，医术精湛，精于疡科、内科，以善治肝病而闻名于世，然对噎膈病的辨治亦有其独特之处。著作有《王旭高医书六种》、《医学刍言》和《王旭高临证医案》等。《王旭高临证医案》是其诊疗实践的记录，真实反映了其辨治疾病的经验。书中“噎膈反胃门”篇共计27则医案，其中噎膈医案18则，兹结合医案分析王旭高辨治噎膈病的经验如下。

噎膈之证，痰为之根

1.寒痰阻滞，温化寒痰

盛，气郁痰凝，胸中失旷，背寒脊痛，纳少哽噎。甚则吐出。膈症之根。旋复花、桂枝、瓜蒌皮、杏仁、竹茹、代赭石、薤白头、半夏、茯苓。又，诸恙仍然，痰稍易出。 桂枝、瓜蒌皮、干姜、薤白头、陈皮、杏仁、旋复花、生鹿角、竹茹、枇杷叶。又，服温通阳气之药，呕出寒痰甚多，未始不美，惟纳食哽噎之势未除。仍以温通，再观动静。 川熟附、桂枝、薤白头、半夏、陈皮、杏仁、桃仁、瓜蒌仁、姜汁、韭菜根汁。又，上焦吐者从乎气，中焦吐者因乎积。此纳食哽噎，少顷则吐出数口，且多清水粘痰，是有痰积在中焦也。然究属膈症之根。 川熟附、半夏、瓦楞子、陈皮、苏子、莱菔子、旋复花、白芥子、桃仁、荜拨。(《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”21案)[1]

此案，寒痰伤阳则背寒，痰阻于胸膈则纳少哽噎，甚则吐出。故王氏初诊立温通胸阳之法，以桂枝、薤白头之辛温驱寒通气，合瓜蒌皮、半夏则仿仲景瓜蒌薤白半夏汤意，以祛凝于胸中之寒痰，以治膈之根。以旋复花、代赭石降其逆气，是为治标之设。又诊则加干姜、生鹿角以增强其温通阳气之功。三诊以川熟附易生鹿角，继续温通。四诊则辨寒痰积于中焦，着重增强温补中焦之力，于是仍用川熟附以温阳，另加荜拨一味，《本草蒙筌》谓荜拨“味辛，气大温”，“消宿食下气，除胃冷温中”[2]，此处用之以温暖中焦甚宜，苏子、莱菔子、白芥子三子合用，降逆气又祛痰，陈皮理气化痰。如此寒痰阻滞，温化寒痰，膈症之根遂除。

2.痰火凝结，清热化痰

赵，气水郁结成痰，噎膈碍食，食入辄呕清水米粒。病在胃之上脘。降气化痰之药，须择不燥者为宜。 瓜蒌仁、半夏曲、川贝、橘红、丁香、蛤壳(青黛三分，同研包)、白蜜、枇杷叶、竹茹、芦根、生姜汁(冲服)。复，“诸冲上逆，皆属于火”，食入即吐是有火也。 川连、半夏、苏梗、制大黄、竹茹、枇杷叶。(《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”11案)[1]

此案，初诊以膈症之根(痰)在胃之上脘，故王氏治以降气化痰，须择不燥者，是恐燥助痰火也。半夏用曲，一者降逆化痰，一者消食和胃；瓜蒌仁、川贝、竹茹、芦根皆甘寒之品而不燥；枇杷叶苦平，和胃降逆，亦不燥；纵有橘红、丁香辛燥之品，有白蜜甘润之品缓之，亦不燥；生姜汁化痰而降逆气，青黛苦寒，合海蛤壳以成清热化痰之功。二诊因痰火亢盛，食入即吐，遂立清泻火热，佐以化痰之法。川连苦寒以泻痰火，大黄用制者，是减其泻下之力，而增其清化湿热之功，竹茹甘寒，清热化痰，半夏一者以降阳明上逆之气而止吐，一者以燥湿化痰以治膈症之根，苏梗、枇杷叶疏理气机以降利中焦之逆气。此案痰火凝结，王氏故以清热化痰治之，谨遵经旨，用药精当。

3.痰气交阻，祛痰理气

某，疟后痰气阻滞胃脘，清阳不升。作呃，纳食辄呕，防成膈症，且与仲景化痰镇逆再商。 旋复花、代赭石、淡干姜、法半夏、赤苓、制香附、丁香、柿蒂。(《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”15案)[1]

此案，痰气交阻是作呕、纳食辄呕之病机，已有膈症渐成之兆。治当理气祛痰以治其本，降逆止呕以治其标。故王氏遵仲景意，先予化痰镇逆，方拟仲景旋覆代赭石汤加减。仲景《伤寒论》旋覆代赭石汤原文“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，嗳气不除者，旋覆代赭石汤主之”[3]，方以旋复花、代赭石为主药，降逆胃气。此处，以旋复花、代赭石、丁香、柿蒂降上逆之胃气以治其标，法半夏一者以降阳明之逆气以止呕，一者以燥湿化痰以治膈症之根本，一药两用，标本兼顾，淡干姜暖胃气，赤苓甘淡渗湿，《本草纲目》谓香附“利三焦，解六郁”[4]，此处用之以解痰中之郁气，使气畅郁舒。痰气交阻，化痰为要，理气更为重要，故王氏于化痰镇逆之中，佐以理气解郁之品。

噎膈之证，气郁为多

1.气郁所致，解郁为要

胡，气郁中焦，得食则呕，已延匝月，虑成膈证。 川连吴萸炒、白术、半夏、藿香、陈皮、焦六曲、香附、茯苓、郁金、白蔻仁。(《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”2案)[1]

李，寒热咳嗽，一载有余，咳痰带血。饮食沃噎，胸膈阻窒，又成噎膈。此必兼挟气郁而成。今且和胃降气，冀其血止噎减为妙。 旋复花、半夏、杏仁、丹皮、橘红、茯苓、郁金、瓜蒌霜、蔻仁、竹茹、枇杷叶。(《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”17案)[1]

陈，卒然心痛，纳食哽塞，粥饮犹可。此心气郁结，防变膈证。 瓜蒌仁、薤白头、旋复花、川贝母、伏神、半夏、桔梗、远志肉、竹茹。(《王旭高临证医案》“噎膈反胃门”18案)[1]

胡案为气郁中焦，李案为气郁在先，陈案为心气郁，三案皆气郁所致之噎膈，故王氏治疗皆从解郁理气着手。胡案王氏遣药解中焦郁气，《本草备要》谓郁金“行气解郁”[5]，《本草纲目》谓香附“利三焦，解六郁”[4]，因此香附、郁金皆为解除气郁所设，陈皮、茯苓、白术、焦六曲、半夏健运中焦，降阳明逆气，白蔻仁、藿香化湿和胃，防湿聚成痰。李案王氏遣药解郁降逆，丹皮、郁金皆血中气药，解血中郁气，丹皮且能清血中伏火以凉血止血，旋复花、枇杷叶降利气机，半夏、橘红、茯苓、竹茹仿温胆汤意，燥湿化痰，蔻仁和胃化湿，瓜蒌霜祛痰止咳，杏仁宣降肺气以止咳。如此遣药组方，收解气郁、防膈症、止咳血之功效。陈案王氏遣药解心气郁结，《名医别录》谓薤白头“温中，散结”[6]，《药品化义》谓远志“豁痰利窍，使心气开通”[7]，因此王氏用此二药开通心气郁结，余药瓜蒌仁、川贝母、半夏、竹茹皆祛痰之品，旋复花、桔梗宣降气机，伏神用以宁心安神。气膈之病，非理气解郁不能解，故王氏在治疗噎膈，气郁所致者，皆入理气解郁之品。

2.营亏气郁，养营理气

张，营阴虚，故内热少寐。气火逆，故咽喉梗塞。拟四物以养其阴，四七以理其气。 大生地砂仁拌、苏梗、茯苓、当归、川朴、北沙参、白芍、半夏、枣仁、姜竹茹、枇杷叶。(《王旭高临证医案》3案)[1]

此案，营阴虚则内热生而少寐，气郁则挟虚火上逆而梗塞，梗塞者，梗阻噎塞，为噎膈病。故王氏以四物养营阴清热安寐，以四七理气郁降逆气。《本草蒙筌》谓川芎“味辛，气温”[2]，此处用四物汤去川芎，是不用川芎之辛燥助火，《本草蒙筌》谓生地黄“味苦、甘，气寒”，“凉心火血热”，“五心烦热堪驱”[2]，此处用四物汤以生地黄易熟地黄，是用生地黄之甘寒养营阴而清虚热，砂仁拌者，是恐生地碍胃。半夏、厚朴、茯苓、苏梗皆四七汤主药，半夏燥湿化痰，又降逆止呕，茯苓健脾渗湿以杜生痰之源，苏梗、厚朴皆疏理气机之品，以降逆气，竹茹清化痰热，姜制者，降逆气，枇杷叶清降，北沙参甘寒，益气养营阴兼清虚热，《药品化义》谓酸枣仁“若胆虚血少，心烦不寐，用此使肝胆血足，则五脏安和，睡卧自宁”[7]，此处用酸枣仁治不寐颇合病机。如此养营阴，理气机，自然营阴复，气机畅，而无噎膈之虑。

噎膈是“风、痨、臌、膈”四大难治病之一，治疗颇为棘手，被历代医家所重视。王旭高治疗噎膈，具有独特的临床经验，认为痰是噎膈之病根，有寒痰、痰火、痰气等不同，并认为噎膈一证，气郁者居多，治法多解郁理气。因此，王旭高辨治噎膈的经验对于临床医家治疗噎膈病颇有参考价值和意义。

[1] 王旭高. 王旭高临证医案[M]. 北京：人民卫生出版社，1987：112，114，115，116.

[2] 陈嘉谟. 本草蒙筌[M]. 山西：山西科学技术出版社，2015：25- 26，62，174.

[3] 成无己. 注解伤寒论[M]. 北京：商务印书馆，1955：131.

[4] 钱超尘，董连荣. 《本草纲目》详译·上[M]. 太原：山西科学技术出版社，1999：707.

[5] 汪昂. 本草备要[M]. 余力，陈赞育，校注.北京：中国中医药出版社，1998：73.

[6] 陶弘景. 名医别录[M]. 尚志钧，辑校.北京：人民卫生出版社，1986：200.

[7] 贾所学. 药品化义[M]. 李延罡，补订.王小岗，郑玲，校注.北京：中医古籍出版社，2012：61，62.

AnAnalysisofMedicalCasesonWANGXu-gao′sSyndromeDifferentiationTreatmenttoCardiacSpasm

ZHANG Tao, CHANG Cun-ku

(Heilongjiang University of Chinese Medicine,Ha′erbin 150040, China)

WANG Xu-gao was not only good at treating patients with liver diseases, but also having unique clinical experience on therapy to cardiac spasm. ByMedicalCasesofWANGXu-gao′sonClinicalPractices, this paper analyzes medical cases of cardiac spasm to conclude syndrome differentiation experiences: phlegm as the main pathogenic factor and Qi-stasis as the main pattern, which has reference values in clinical treatment to cardiac spasm in traditional Chinese medicine.

WANG Xu-gao；cardiac spasm； syndrome differentiation experiences

△通讯作者

R256.32

A

1006-4737(2017)06-0032-03

2017- 03- 10)