《太平圣惠方》肾系病症致病要素解析与研究*

上海中医药大学(上海，201203)

叶 青 朱邦贤△

《太平圣惠方》肾系病症致病要素解析与研究*

上海中医药大学(上海，201203)

叶青朱邦贤△

借助“中医方证研究与新药开发决策服务平台”解析《太平圣惠方》肾系病症的致病要素，探求北宋早期医学与当代医学对于肾系病症认识的差异。《太平圣惠方》中肾系病症的致病要素主要包括风邪、热邪、寒邪、水饮和伤损瘀血。研究发现“肾无实证”的本意并非指肾系病症皆属于虚，但这一内涵在后世医书中发生变迁，肾系实证逐渐脱离肾系范畴，而《太平圣惠方》中祛邪所以扶正的方法仍值得现代临床借鉴。

太平圣惠方 肾系病症 致病要素

《太平圣惠方》(以下称《圣惠方》)是我国医学史上第一部官修医书。该书在“考秘密，搜隐微”，“求妙删繁”的编纂方针指导下，汲取、借鉴前代医学成就的基础上，大量搜采民间有效验方。书中内容对于北宋早期医家认识疾病、治疗疾病均有系统呈现。

本研究借助上海中医药大学方证中心研发的“中医方证研究与新药开发决策服务平台”，对《圣惠方》中肾系病症致病要素进行解析研究。

《圣惠方》肾系病症提取

肾系是以肾脏为核心，由肾脏、与肾相关的脏腑官窍(包括膀胱、骨、髓、耳、前后二阴、腰、齿、发、唾)，以及肾经循行部位构成的系统。肾系病症是指由内外因素导致肾系生理功能紊乱为主要病机的疾病或症候。本研究提取肾系病症，以其主要病机描述与肾系相关为筛选标准。对于疾病过程中，随病机变迁而涉及多脏腑系统者，根据首见病机判断。有些病症初起即可有多种病因病机，如消渴病按《圣惠方》记载，既可由服石肾热所致，亦可由嗜食甘美所致。这一类疾病可将其分属两系，前者属肾系消渴，后者属脾系消渴，以全面解析古医籍所载录之疾病。

《圣惠方》中存在大量病、证、症混用的情况，为了体现《圣惠方》疾病分类的原貌，反映北宋早期的疾病谱情况，提取病症按照书中体例，不作区分。

登录“中医方证研究与新药开发决策服务平台”(http://202.121.32.72)骨干文献数据库，在《圣惠方》下，以“肾”、“膀胱”、“足少阴”为关键词分别进行检索，再按照上述标准进行人工筛选，提取肾系病症共134种。对致病要素进行解析，主要包括风邪、热邪、寒邪、水饮、伤损瘀血等。

肾系病症致病要素解析

1.风邪

风邪所致肾系病症种类丰富，其病位包括耳、腰、阴部、下肢、骨等。上述病证中，耳鸣、耳疮、腰痛等疾病在97国标的疾病名定义中或与风邪无关，或认为风邪仅为次要病机。阴疮一病的内涵与外延已经发生较大转变。97国标给阴疮的定义为妇科疾病。《圣惠方》有“妇人阴疮”一篇，收录相关妇科方剂，然则上述虚劳阴疮、虚劳阴下湿痒生疮、阴疮等病证并不在妇人门中，当指男子或男女皆可得之病。

以上疾病既然皆由风邪导致，必然在病理或症状等方面有一定的相似性，但这些疾病的共同点仅仅是均与肾系分布部位相关，除去几条水气病以外，其余病证和肾脏生理功能受损并无直接关联。有学者[1]认为，风邪往往泛指外邪，其临床指导意义值得商榷。相对于其余致病要素，风邪主要导致形体疾病，尤以体表或官窍为多。外邪入侵，首犯肌表，风邪作为外邪的代表，其病位亦在表，体现了北宋医家对于病因朴素的认识方法。《圣惠方》收录相应方剂中，祛风药物并不占据主导地位，但用药频次较高，常用附子、防风、川芎、羌独活等品发越风邪。其中，治疗腰痛、耳鸣、耳聋等病证兼用祛风药物的方法，仍可为当今临床提供一些借鉴。

2.热邪

《圣惠方》肾系病症中，由热邪致病者31条，其中包含风热相兼者4条，与上文风邪致病条目重复。包括：虚劳小便不利、虚劳小便淋涩、虚劳阴肿、暴热耳聋、耳内生疮、阴肿、消渴、消中、消肾、消渴烦躁、消渴饮水过度、渴利成痈疽、渴利后发疮、水气小便涩、肾黄、石淋、气淋、热淋、血淋、卒淋涩痛、小便难、小便不通、小便数多、牡痔、妇人小便数、妊娠小便淋涩、小儿囟不合、小儿聤耳、小儿石淋、小儿小便赤涩不通、小儿小便不通。

热邪所致肾系病症主要包括癃闭、淋证、消渴病。97国标对于这些病证的认识也与热邪相关。其中，97国标将消渴病纳入脾系病，仅仅在定义中指出房事不节也为一类病因，似与肾关联，这与《圣惠方》中“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也”相较，肾系病变在消渴病中的重要地位已显然不可同日而语。

《圣惠方》肾系病症的热邪主要分为三种：邪热客居肾与膀胱；服石生热；肾虚，寒水不足，内热由生。

部分病证，如石淋、气淋等，虽然病机描述有“肾虚为热所乘”、“肾虚不能制其小便”等语，明确指出肾脏虚损，但在相应方剂中并无后世补肾之品，反而多用清热通利等剂。

3.寒邪

《圣惠方》肾系病症中，由寒邪致病者13条，其中风寒相兼者10条，与上文风邪致病条目重复。包括：肾脏风冷气、肾脏积冷气攻心腹疼痛、肾脏风毒流注腰脚疼痛、肾脏冷气卒攻脐腹疼痛、肾脏虚冷气攻腹胁疼痛胀满、盲肠气、虚劳膝冷、腰痛强直不能俯仰、肾着腰痛、腰脚冷痹、冷淋、妊娠腰痛、产后腰痛。

其中，盲肠气、冷淋当属疾病名，97国标中均未收入。

《圣惠方》寒邪致病，主要有风寒入侵与肾脏虚冷两种病机。风寒入肾，发为腰府，下肢不利，以及肾脏制约小便的功能受损。肾脏虚冷，现在通常指肾阳不足，机体失却温煦，表现出畏寒肢冷，小便清长等虚寒症状。《圣惠方》卷七所谓“肾脏虚冷气者，由肾气不实，下焦久寒，阳气外虚，阴气内积，邪冷之气在于脏腑，积蓄不散，上攻于脾，脾虚受之则胀，冷搏于阴经则痛也……又足少阴支脉行于两胁，今肾与脾俱虚，为邪冷所攻，致正气与邪气相击，故令腹胁疼痛胀满也”，则肾脏虚冷可分为本脏久寒冷积、肾虚为邪冷所伤两大病机，并具有“上攻于脾”、“上攻心腹或脐腹作痛”的特点，这显然与当今主流认知有较大差异。

4.水饮

《圣惠方》肾系病症中，属水饮致病者9条。包括：水气遍身浮肿、风水肿、石水、皮水、气水肿、大腹水肿、水气身面卒浮肿、水气心腹鼓胀、水肿咳逆上气。

与97国标相比，部分疾病名的定义存在差异。石水病，《圣惠方》定义为“水气妄行，不依经络，停在脐间，小腹肿大，结硬如石，故云石水”，97国标定义为“因皮水等迁延日久，正气渐虚所致，以反复发作的浮肿，蛋白尿，血压高，面白为主要表现的水肿类疾病”。《圣惠方》认为“石水”为水病之一类，97国标则以其为肾脏疾病发为水肿整个病程中的一个阶段。在诊断方面，两者也存在一定区别，前者以肿在小腹，结硬如石为诊断依据，后者则以反复发作的浮肿，以及西医学肾脏损伤为诊断依据，对于石水之“石”的症状则不再要求。

值得一提的是，《圣惠方》肾系病症与水的关联不仅仅表现在病理产物，也体现在梦境与病因。如“治肾脏实热”条下有“梦伏水中”的症状，“治肾劳实热”条下有“多梦见大水”的症状，“治伤寒烦喘”条下有“饮水过多，入肾亦喘也”的病因。肾五行属水，肾与水之间不仅有哲学上的联系，在病因、病机以及症状上都存在纽带关系，并且直接影响到了主治思路与用药理念，几乎可说水病即是肾病，治肾即是治水。

5.伤损瘀血

讨 论

1.“肾无实证”辨

《小儿药证直诀》有“肾主虚，无实也”之论，为后世医家所推崇，直至现代《中医基础理论》等中医教材中仍基本沿用此说。按《圣惠方》成书于公元992年，钱乙生年为1032年，前后相距时间不长，疾病谱应基本一致，但上述症候中实证并不少。其背后缘由或为北宋与现代对于“虚”、“实”的判断标准不一。北宋医家基本沿袭《内经》以来的观点，“精气夺则虚，邪气盛则实”。以精气与邪气各自的盛衰判断虚实，与后世以整个人体的盛衰判断虚实显然是不同的。上述病证中，肾主水，水液泛滥，则肾主水不力，为肾虚；肾属寒，邪火亢盛，寒不能制，为肾虚。而这些病证以后世角度看，大部分均属实证。经统计，《圣惠方》肾系病症病机描述提及肾有虚损者，共107条，占比79.9%。在当时看来，肾系病症中，肾脏虚损者占据大多数，可以说钱乙之论是有一定道理的。但这一理论在历史的演变中，逐渐成为“肾无实证”，以至于后世医家认为肾系疾病皆为虚证，原有的肾系疾病谱也因此被压缩。

2.肾系受邪部位的归属变迁

肾与膀胱，一为神藏，一为形藏，互为表里，共司尿液代谢。在尿液代谢类疾病中，肾与膀胱分别承担了虚实矛盾的两方面，肾主虚，膀胱主实。其中最典型者当属淋证。按《圣惠方》淋证病机曰：“大体缘肾气虚，膀胱有热。”淋证下属气淋、劳淋、石淋等有实邪停驻的疾病，都是在“肾虚膀胱热”的基础上发展而来。惟冷淋与膏淋，责在肾虚，不涉膀胱。这种代肾受邪的情况，在《圣惠方》中仅仅表现在淋证上。在其他疾病中，肾脏仍可能受到风、寒、热、水等邪气侵害，治以攻邪者并不少见。

但在后世医书中，部分原属于肾的实证逐渐归属到与肾相关的其他脏腑官窍名下。 “十五”规划教材《中医内科学》[2]中腰痛病惟有虚者，才顾及肾，实者则只论邪气，不论脏腑；水肿病七条病因病机中惟有“房劳过度，内伤肾元”与肾相关。肾脏病机总不离一个“虚”字。这是历代临床经验的总结进步，还是“肾无实证”理论指导下临床诊断的变迁，颇堪玩味。

3.祛邪扶正治肾虚

“虚则补之，实则泻之”是中医的基本治疗法则，但参考《圣惠方》的方药组成，这一法则很多时候是不成立的。如皮水病病机为“肾虚则水妄行，流溢于皮肤”，治疗方剂中全然不顾肾虚，径用汉防己、桑白皮、泽泻、槟榔等药攻伐水邪；劳淋病机为“劳伤肾气”，用药则无一味补药，反而多用滑石、车前子、葵子、王不留行等剂通利小便。惟有当肾脏收藏功能出现严重问题，如尿精、遗尿等疾病，才使用补益收敛的方法。其中蕴藏的祛邪即所以扶正的理念是值得揣摩的。

[1] 邹锡良.风邪概念规范化探讨[J]. 北京中医药大学学报, 2016，39(3): 191- 192.

[2] 陈湘君.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社，2004.

AnAnalysisResearchonPathogenicFactorsofKidneyDiseasesinPeacefulHolyBenevolentPrescriptions

YE Qing，ZHU Bang-xian

(Shanghai university of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China)

This thesis is to analyse pathogenic factors of kidney diseases inPeacefulHolyBenevolentPrescriptionsby Service Platform for Building and Application about Research in "Development and Decision-making of Traditional Chinese Medicine Prescriptions" to explore the differences of recognition between the early Song Dynasty and modern medicine. InPeacefulHolyBenevolentPrescriptions,the pathogenic factors of kidney diseases include wind, heat, cold, water and blood stasis.The study found that "Absence of Kidney-sthenia Syndrome" doesn′t refer intendly kidney diseases to be deficiency.This concept has been changed in the later books. Kidney excess syndrome did not belong to the category gradually.But the methods of eliminating pathogenic factors are worth learning inPeacefulHolyBenevolentPrescriptions.

PeacefulHolyBenevolentPrescriptions;kidney system; pathogenic factors

国家中医药管理局“WHO ICD- 11传统医学国际疾病分类项目”(编号：zzyzk2013)；“中医各家学说”重点学科建设项目；上海市教委上海高校高峰高原学科建设项目(编号：2015- 2017)

△通讯作者

R256.5

A

1006-4737(2017)06-0015-04

2017- 04- 25)