张延昌主任医师运用治东海白水侯所奏方经验

2017-01-14田雪梅王智明

中医研究 2017年10期

关键词：白水舌质东海

田雪梅，王智明

(甘肃省中医院白银分院风湿病科，甘肃白银 730090)

·名师高徒·

张延昌主任医师运用治东海白水侯所奏方经验

田雪梅，王智明

(甘肃省中医院白银分院风湿病科，甘肃白银 730090)

张延昌主任医师为全国名老中医传承工作室专家，甘肃省名中医，从事中医临床40余年，他是研究武威汉代医简最早和最有成就的专家之一，深研古方，并运用于临床，疗效显著。总结全国名老中医药专家传承工作室专家张延昌主任医师运用武威汉代医简方药治东海白水侯所奏方临床经验，从张主任临床验案入手，选择西医诊断明确的腰椎骨质增生、腰肌劳损、骨质疏松症及阳痿4个验案，详细阐明该方在临床中的运用价值。

张延昌；中医师；武威汉代医简；治东海白水侯所奏方/治疗应用；腰椎骨质增生/中医药疗法；腰肌劳损/中医药疗法；骨质疏松/中医药疗法；阳瘘/中医药疗法；验案

治东海白水侯所奏方出自武威汉代医简，由桔梗、牛膝、续断、防风、远志、杜仲、赤石脂、山茱萸、黄柏、肉苁蓉、附片、山药组成，由于该方具有补肝肾、强筋骨、祛风湿之功效，临床常用来治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎等[1-3]。

张延昌主任医师为全国名老中医传承工作室专家，甘肃省名中医，从事中医临床40余年，他是研究武威汉代医简最早和最有成就的专家之一，深研古方，并运用于临床，疗效显著。现将张主任运用武威汉代医简所载治东海白水侯所奏方的经验总结如下。

1 腰椎骨质增生

患者，女，48岁，2015年3月23日初诊。主诉：腰痛2个月。患者就诊前2个月因受凉出现腰部疼痛，呈持续性，程度中等，劳累后加重，休息后稍缓解，无腰背部的僵硬及双下肢的牵扯痛。现症：腰痛，俯仰受限，腰部多点触痛，四肢不温，腰膝酸软，饮食可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉。腰椎正侧位拍片示：腰椎生理曲度存在，腰4、腰5椎体后缘骨质增生，呈鸟嘴样改变，腰椎各间隙无狭窄。西医诊断：腰椎骨质增生。中医诊断：腰痛，属肝肾不足，寒湿阻络证。治宜补肝肾，强筋骨，祛寒除湿。给予治东海白水侯所奏方加减，处方：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，防风10 g，远志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，黑附片10 g，山药20 g，山茱萸15 g，熟地黄10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g。其中黑附片先煎30 min，与其他药物混合后再煎30 min为第一煎，加水后再煎30min为第二煎，两煎混合均匀约400 mL，早、晚分服，1 d 1剂，共7剂。3月30日二诊：服药后，腰痛减轻，四肢转温，精神好转，但俯仰仍受限，舌质淡，苔薄白，脉沉，治疗有显效，二诊方加白芍15 g、柴胡15 g、生地黄10 g，再服7剂。4月6日三诊：腰部疼痛消失，只在劳累后腰部出现酸困不适，停中药汤剂，给予金匮肾气丸两盒以善后。随访1 a，未复发。

按张主任指出：腰椎骨质增生是导致腰痛的主要原因之一，中老年罹患者多。《素问·上古天真论》云：“……五八肾气衰，发堕齿槁。”《素问·脉要精微论》云：“……腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行将振掉，骨将惫矣。”此深刻阐明了肾与骨，骨与髓的生理和病理变化。肾气虚，不能养骨生髓，是导致骨质退变、增生的主要原因；另外，运动的正常，有赖于肝血的滋养，肝血旺，才能柔筋养肝，筋柔骨健，方能正常运动。年老之人，肝肾渐衰，气血不足，肾精亏虚不能生髓充骨而骨痿，肝血不足，不能濡养筋络而筋弱，则生疼痛，腰膝活动不用之病变，故肝肾亏虚，精血不足是该病发生的主要病理机制，法当补肝肾，强筋骨，益气血，通经络，兼清寒湿痰瘀之外邪。该患者腰痛，俯仰不能，兼四肢不温，腰膝酸软，肝肾已亏矣，腰痛劳累后加重，休息后稍缓解，为气血不足之象，活动后气血更虚，故疼痛加重。故用治东海白水侯所奏方补肝肾、强筋骨；另加熟地黄养血滋阴，补精益髓，《本草纲目》云其“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”，《珍珠囊》言其“主补血气，滋肾水，益真阴”，用以来补肾中之阴；淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿，《别录》言其“坚筋骨”，《本草备要》言：“补命门，益精气，坚筋骨，利小便”，用来补肾中之阳。阴阳俱补，气血和调，病变之因去，则疼痛诸症消。另以金匮肾气丸善后者，仍取其阴阳俱补之义。

2 腰肌劳损

患者，男，33岁，2015年4月12日初诊。主诉：腰部困痛6个月。患者入院前6个月因劳累出现腰部困痛，呈持续性，劳累后加重，休息后或用拳头轻轻捶击后减轻，无下腰部的静息痛，无双下肢的牵扯痛及双足麻木感，口服止痛药及局部贴药膏治疗后缓解不明显。现症：腰部困痛，腰部两侧竖脊肌紧张，压痛明显，腰椎活动受限不明显，伴性欲减退，疲乏无力，食欲减退，睡眠欠佳，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。腰椎正侧位X线示：腰椎骨质未见明显异常。化验肾功能及尿常规均正常。西医诊断：腰肌劳损。中医诊断：痹病，属肝肾不足、腰脊失养证。治宜补肝肾，强腰脊，止痹痛。给予治东海白水侯所奏方加减，处方：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，黑附片10 g，山药20 g，山茱萸15 g，女贞子15 g，桑寄生15 g，熟地黄10 g，黄芪15 g，茯苓10 g。其中黑附片先煎30 min，与其他药物混合后再煎30 min为第一煎，加水后再煎30 min为第二煎，两煎混合均匀约400 mL，早、晚分服，1 d 1剂，共7剂。4月19日二诊：服药后腰部困痛减轻，疲乏无力消失，饮食及睡眠尚可，性欲恢复不理想，舌质淡，苔薄白，脉沉。治疗有效，一诊方减茯苓、赤石脂，黑附片量变为5 g，加狗脊20 g、锁阳15 g，再服7剂。4月26日三诊：腰部困痛消失，性欲较前好转，其余无异常。鉴于病情明显好转，守方继进，二诊方再服7剂，嘱其适劳逸，调饮食，以防复发。随访1 a，腰痛再未复发。

按张主任指出：腰痛一证，其病变脏腑多在肾，腰为肾之俯。对于病因及治疗诸贤多有述之。《景岳全书·腰痛》云：“腰痛之虚证，十居八九……劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”《证治准绳·腰痛》曰：“大抵诸腰痛，皆起肾虚，既夹邪气，则需除其邪，如无外邪积滞而自痛，则惟补肾而已。”《证治汇补·腰痛》曰：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞，理经髓，久痛宜补真元、养血气。”较全面说明了腰痛的发病机理及治疗方法。患者腰部困痛，疲乏无力，性欲减退，本为“四八筋骨隆盛，肌肉满壮”之时，却出现肝肾亏虚之象，追问病史，患者做建筑工人已有数年之久，平素饮食营养不佳，又食无定时，先天得不到后天的滋养，加之经年劳累，肝肾之亏更加明显。遵诸贤治之法，选治东海白水侯所奏方，补肝肾，坚筋骨，通络止痛，加熟地黄、女贞子、桑寄生补肾益精，黄芪、茯苓健脾益气，以增脾胃之运化，后天得养，化源充足，则肝肾之亏得补，腰部困痛之苦消除。

3 骨质疏松

患者，女，60岁，2015年4月3日初诊。主诉：全身多部位疼痛3 a。患者入院前3 a无明显诱因出现全身多部位的疼痛，主要集中在胸部、背部、腰部，伴有四肢酸软无力，行动迟缓，稍作活动或感寒受潮后腰背疼痛难忍，口服止痛药后症状缓解，但出现胃痛，食欲减退，口服中成药及钙剂，效果不佳。现症：胸腰背部疼痛，活动后加重，伴有四肢酸软无力，行动迟缓，舌质暗、上有瘀点，苔薄白，脉细涩。胸椎及腰椎X线检查示：多椎体楔形变，局部骨质增生。骨密度测定T值：-4.12。西医诊断：骨质疏松症。中医诊断：痹证，辨证为肝肾不足，骨枯筋萎。治宜补肝益肾，强筋健骨，活血止痛。方选治东海白水侯所奏方加减，处方：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，防风10 g，远志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，黑附片10 g，山药20 g，山茱萸15 g，骨碎补20 g，黄精10 g，陈皮10 g，当归10 g，赤芍10 g，甘草5g。其中附片先煎30 min，与其他药物混合后再煎30 min为第一煎，加水后再煎30 min为第二煎，两煎混合均匀约400 mL，早、晚分服，1 d 1剂，共10剂。4月14日二诊：服药后全身多部位疼痛及四肢酸软无力减轻，但患者仍觉胃部不适，食欲欠佳，舌质淡，苔薄白，脉沉。考虑到一诊方重于温肾、轻于健脾，致使脾胃症状未得缓解，故将一诊方减鹿角胶、防风、赤石脂，加陈皮量至15 g、加茯苓10 g以健脾，再服10剂。4月24日三诊：患者全身疼痛明显减轻，胃部不适消失，饮食及二便正常，舌质稍红，苔薄白，脉沉，考虑到患者疼痛明显减轻，且患者舌质变红，为防温肾药物的温燥之性太过及黑附片的毒副作用，二诊方减去黑附片，其余不做改变，为免煎药之苦，给予颗粒剂，1 d 1剂，分两次冲服，再服15剂。5月9日四诊：患者疼痛症状消失，无所不适，饮食可，二便调，行动自如，舌质淡红，苔薄白，脉沉，复查骨密度，T值-2.85。继续口服三诊方颗粒剂15剂，随访1 a，疼痛未发作。

按张主任指出，骨质疏松症属中医学“骨痿”“骨枯”“骨痹”范畴，《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《中西汇通医经精义》曰：盖髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强而才力过人也。”说明骨枯髓减是发生骨痿的主要病因，髓对骨起滋养作用，髓的多少直接决定骨的强弱，而髓来源于肾中精气的化生，《黄帝内经》云：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”骨质疏松之病好发于年老体衰之人，年老之人由于精少，精竭，致骨失所养而出现骨质疏松，因此，对于骨痿多通过补肾填精来治疗。现代医学研究表明：补肾中药通过促进干细胞的增殖，调节体内各种激素的水平和受体表达等而具有确定的治疗骨质疏松的作用[4-5]。该患者为老年女性，全身多部位疼痛，伴四肢酸软无力，行动迟缓，舌质暗，上有瘀点，苔薄白，脉细涩，据证、舌脉可知患者不仅肝肾亏虚，精血衰少，还内有瘀血积聚。因此，以治东海白水侯所奏方补肝肾，强筋骨；加用骨碎补，且用量偏大，取其补肾活血之效，《本草从新》言其可“疗骨痿”。黄精一味，性平味甘，《本草纲目》言其可“补诸虚……填精髓”，颇中病机，既可补肾益精以补肾精之不足，又可与山药、陈皮协同健脾益气以促脾胃之运化；同时防补肾及益精药物温燥滋腻损伤脾阳，取传统中医“补肾不如补脾理论”之意。当归、赤芍活血化瘀，以祛体内之瘀血。诸药相合，则肾精补，脾胃健，瘀血去，切中病机，故能取得较好疗效。

4 阳痿

患者，男，35岁，2015年1月8日初诊。主诉：阴茎勃起障碍1 a。患者有手淫的习惯，1 a前手淫后出现勃起功能障碍，不能完成夫妻生活，化验前列腺六项及支原体、衣原体均正常，经中西药治疗效果不明显。现症：阴茎勃起功能障碍，痿软不举，伴有腰膝酸软，畏寒怕冷，精神萎靡，头晕耳鸣，小便清长，舌质淡胖，少苔，脉沉弱，饮食可，大便调。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿，辨证为肾精亏虚，命门火衰，宗筋失养。治宜补肾益精，温经助阳。方选治东海白水侯所奏方加减，处方：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，白术15 g，远志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，黑附片10 g，山药20 g，山茱萸15 g，骨碎补10 g，鹿角胶5 g，何首乌10 g，甘草5 g。其中附片先煎30 min，与其他药物混合后再煎30 min为第一煎，加水后再煎30 min为第二煎，两煎混合均匀约400 mL，早、晚分服，1 d 1剂，共10剂。1月18日二诊：服药后，勃起功能有改善，阴茎已能勃起，但仍痿软，无法完成夫妻生活，腰膝酸软减轻，精神好转，饮食可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。考虑到一诊方温燥之性太过，去黑附片，加知母10 g，再服10剂。1月28日三诊：服药后，已能进行正常的夫妻生活，但持续时间短，仍有腰膝酸软、畏寒肢冷的表现，舌质淡，苔薄白，脉沉，疾病已痊愈。嘱其口服金匮肾气丸以巩固疗效，并畅情志，调饮食，勤锻炼，适劳逸，戒除不良习惯。随访1 a，未复发。

按阳痿，武威汉代医简称阴痿，后世医家亦有称阴痿者，其病因复杂。《素问·五常政大论》曰：“气大衰而不起不用。”，隋代巢元方《诸病源候论·虚劳阴痿侯》认为“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”。明代王纶《明医杂著·卷三》曰：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”林强等[6]认为：情志、瘀血、痰饮可使肝气郁滞，而产生阳痿。巨生贵[7]认为：阳痿的发生发展与肾、肝、心、肺、脾(胃)相关。张师认为：阳痿是由情志、瘀血、痰饮多种致病因素作用下，损伤五脏而致，其基本病机为肾、肝、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣，或肝郁湿阻，经络失畅，气血失充，导致宗筋不用而成。而在诸脏之中，肝肾最为重要，因肾藏精，寓元阴元阳，主生殖，开窍于二阴，为做强之官，技巧出焉；肝藏血，司宗筋。肾精、肝血是生殖器官生理活动的物质基础，肾气为动力。如果损伤肝肾，必致精血不足，肾气亏虚而发生阳痿。治疗上张师主张辨证治疗，命门火衰者助其阳，肝气郁结者疏其肝，湿热蕴滞者清其热，祛其湿，又兼杂瘀血、痰饮诸邪者，酌其主次而治之。该患者阳痿1 a，就诊时出现腰膝酸软，畏寒怕冷，精神萎靡，头晕耳鸣，小便清长，舌质淡胖，少苔，脉沉弱等典型的肾阳虚的表现，法当补火助阳，温肾健脾，采用治东海白水侯所奏方补肝肾，补火助阳，加血肉有情之品鹿角胶补肝肾、益精血，骨碎补温肾，何首乌涩精气、养肝血健筋骨。组方力专效宏，故能起到明显效果。