顽固性咳嗽验案举隅*

徐发飞，韩景波

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

·临床经验·

顽固性咳嗽验案举隅*

徐发飞1，韩景波2

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

顽固性咳嗽，或经治或误治或延治，病情或多或少发生转变，病因病机错综复杂，治疗较为棘手。基于此，在对顽固性咳嗽认识的基础上，从临床常见疾病所致的咳嗽着手，列举医案3则，从主要症状、体征、病因病机等角度探讨现代医学中不同疾病所引起的顽固性咳嗽的发生，并予以方药辨治分析，为顽固性咳嗽的中医药治疗提供思路。

顽固性咳嗽/中医药疗法；肺疾病；验案

顽固性咳嗽临床表现主要为咳嗽，伴或不伴咽痛、发热、流涕、咯痰，经抗生素、化痰止咳等治疗后收效不明显，或者病程日久、迁延难愈[1]。根据症状特点，该病属中医学“咳嗽”范畴。本病往往严重影响患者生活，在患者就诊时亟需控制或解决。临证时可先抓住其主要症状特点，对其症状、体征各有侧重，再辨证论治，必要时配合现代医学方法，可取得良好疗效。现将笔者临床治疗顽固性咳嗽医案3则兹举如下，资同行共飨。

1 慢性阻塞性肺疾病

患者，男，68岁，2016年3月1日就诊。主诉：反复咳嗽、咳痰2 a余，再发加重5 d。曾在当地三甲医院治疗，经检查肺炎支原体抗体未见异常，心电图检查示：①异位心律—心房颤动；②不完全性右束支传导阻滞；③T波改变。胸部CT检查示：①考虑左肺下叶支气管扩张并继发感染性病变；左肺上叶下舌段、右肺上叶前段炎症；②两肺散在慢性炎症，部分纤维增殖灶；两肺部分分支气管轻度柱状扩张；③肺气肿；④主动脉及冠状动脉钙化。主要诊断为：慢性阻塞性肺疾病。给予稀释痰液、促进排痰，稳定心率，增强免疫功能治疗。患者出院不久，不慎受寒，咳嗽咳痰又发，痰多、色白而稠，伴全身乏力，动则气喘，偶有胸闷、心悸，头晕，头重如裹，舌暗红苔黄腻，雀啄脉。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：咳嗽病 ，证属外寒里饮证。治宜解表散寒、温肺化饮、化痰止咳。给予小青龙汤合千金苇茎汤加味，处方：麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，细辛3 g，姜半夏9 g，五味子8 g，芦根30 g，紫菀10 g，冬瓜仁10 g，生牡蛎20 g，薏苡仁25 g，桃仁6 g，巴戟天20 g，肉苁蓉20 g，炙甘草6 g。6剂，1 d 1剂，水煎服，每日分3次温服。1周后复诊，诉咳嗽咳痰有所减轻，偶有胸闷、心悸，舌暗红苔黄，雀啄脉。上方加生地黄20 g。以后随证辨证加减方药2个月余，结合西药常规治疗，患者咳喘较轻，病情稳定。

按 2 a来，患者反复咳嗽咳痰，现患者咳嗽痰多，头重如裹，胸闷、气喘等伴随症状较多，苔黄腻，痰浊较为明显，可见必有痰饮久伏在肺。痰饮伏藏于肺，每当外邪侵袭，外邪引动内饮，水寒相搏，水寒射肺，肺失宣降，可见之咳喘、咳痰，正如《难经·四十九难》言：“形寒饮冷则伤肺。”小青龙汤具有温肺化饮功效，用于治疗慢性阻塞性肺疾病有着良好疗效[2-3]。治疗痰饮伏肺之久咳固然用小青龙汤，但患者现痰多，偶有胸闷，头晕、头重如裹，无形之痰及有形之痰均较为明显，但以有形之痰为显，严重影响生活，单单用小青龙汤恐怕一时难以祛除其有形之痰；何况患者为老年男性，有较长病史，无形之痰暂可缓之，而有形之痰可在里化热，重则可成脓，正如《黄帝内经》所言：“热盛则肉腐，肉腐则成脓。”宜及时祛除其有形之痰，正所谓“急则治其标”，此时合用千金苇茎汤为佳。患者动则气喘，久病及肾，加之年老体虚，加入巴戟天及肉苁蓉温其肾阳、补其命火，亦可养五脏精气。《神农本草经》载巴戟天“强筋骨，安五脏，补中，增志，益气”，肉苁蓉“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气”。加入生牡蛎、紫菀旨在降逆潜阳、止咳平喘。再诊，见患者咳嗽、咳痰已减少，已无腻苔，证其痰液已有所祛除，故加入生地黄起反佐作用，以防其药物温散太过而伤其津液。该患者基础疾病较多，有较长的吸烟史，且尚未戒烟，又时时处于空调寒凉环境之中，辨治2个月咳嗽、咳痰等症状较轻，病情稳定，取得如此疗效实属不易。

2 气管炎

患者，50岁，女，2016年11月22日初诊。主诉：反复咳嗽4个月余。患者在某三甲医院曾行X线等检查，诊断为“气管炎”，给予抗菌、止咳化痰、解痉等治疗，效果不满意。现患者声音嘶哑，仍有咳嗽，咳音稍重，干咳无咯痰，咽痒而咳，无寒热，舌淡红不鲜，苔薄白，脉沉弦。治宜温肺化饮，下气降逆。给予苓甘五味姜辛汤加味，处方：厚朴20 g，茯苓20 g，干姜15 g，五味子8 g，细辛3 g，款冬花10 g，紫菀10 g，木蝴蝶10 g，芦根20 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炙甘草6 g。5剂，1 d 1剂，嘱患者每日3次温服。患者服用4剂后咳嗽已愈，诸症消除，来电话致谢。

按 此患者经三甲医院规范化治疗后无明显效果，观其用药多是抗菌、解痉治疗，久之伤人阳气。此患者咳嗽已有一段时间，若能明确其发病具体原因更利于治疗。但因其咳嗽日久，且已经治疗，病因病机可能已经发生改变，加之患者一般情况良好，此时可不必详细追究其诱因，重点在于把握此时患者的证候。患者诉之咳嗽干咳无痰，咽痒，听其音嘶哑，咳声重浊，望其舌淡红不鲜而苔薄白，切其脉沉稍滑。笔者认为：此时的咽痒不是真实的咽痒，而是气逆上冲所致。患者虽无咯痰，但其声音嘶哑、咳声重浊，此即为中医所说的“无形之痰饮”。舌淡红不鲜、苔薄白、脉沉弦，从脏腑辨病来看，其病位仍在于肺为主，病性属寒。综上所述，该医案病因病机明了，为寒饮犯肺、痰气互结，方选苓甘五味姜辛汤加味。苓甘五味姜辛汤主治寒饮咳嗽，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满”。方中加入厚朴、款冬花、紫菀意在降逆化痰止咳。木蝴蝶利咽止咳，《中华本草》载其“主咽痛喉痹；声音嘶哑；咳嗽。”加入淫羊藿、巴戟天其意有二：一者久病及肾，淫羊藿、巴戟天性温，顾护真阳；二者淫羊藿、巴戟天可鼓舞肾气，以助温肺化饮。芦根清热而不生痰，以反佐作用。药证相符，切中其病机，故可快速起效而病获痊愈。

3 社区获得性肺炎

患者，男，84岁，2017年4月24日就诊。主诉：咳嗽、咳痰8 d 。患者在当地人民医院双联抗生素治疗后症状无明显减轻；来本院时主要症状为咳嗽、咳痰，黏痰难咳出，气喘，活动后上症加重，不能平卧，需抬高床头30°，主要诊断为社区获得性肺炎，已下病重通知。血常规检查示：白细胞11.7×109/L，C-反应蛋白88.22 mg/L。降钙素原检测：0.13 μg/L。血气分析提示低氧血症。结核抗体、肺炎支原体及呼吸道病毒检测阴性。胸部CT平扫主要示右肺中下叶炎症。给予强效抗生素治疗。5 d后复查血常规，示：白细胞15.1×109/L，中性粒细胞百分比89.8%。胸部CT提示：右肺中叶病变增多，右下叶病变较前吸收；两肺纤维增殖灶。现仍咳嗽、气喘，咳黄色痰，但较前易咳出，无发热，舌淡苔白滑，脉浮滑。体格检查：呼吸稍促，可闻及喉间哮鸣音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音及中等量干啰音，心音低钝，双下肢轻度水肿。治以宣肺平喘、化饮止咳为大法，给予厚朴麻黄汤加味，处方：厚朴20 g，麻黄10 g，石膏10 g，干姜10 g，细辛3 g，法半夏10 g，杏仁6 g，五味子8 g，款冬花10 g，紫菀10 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，芦根15 g，炙甘草6 g，枇杷叶6 g，小麦10 g。3剂，水煎服，1 d 1剂，分3次温服。二诊：患者咳嗽咳痰明显减轻，无气喘，查体双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，无明显干啰音，双下肢水肿减轻。上方再服6剂。三诊：白细胞10.0×109/L；降钙素原0.07 μg/L；胸部CT检查示两肺纤维增殖灶，未除外部分为慢性炎症可能。病重通知已停，咳嗽咳痰已减轻，气喘、水肿不明显，不慎受凉后咽痛但已缓解，舌暗淡苔白脉紧，拟方5剂带出院：麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，细辛3 g，干姜10 g，五味子8 g，附子片10 g，枇杷叶10 g，款冬花10 g，木蝴蝶10 g，芦根15 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1剂，分3次温服。

按 此老年患者咳嗽气喘病程虽不太长，经强效抗生素等药物治疗后咳嗽、气喘症状不但无明显好转，反而白细胞及中性粒细胞明显升高、胸部CT示右肺中叶病变增多。笔者认为：患者虽经抗生素治疗病情已经发生了转变，但其咳喘等表证仍在，再观其舌脉，舌淡苔白滑、脉浮滑，此为厚朴麻黄汤证，宜用厚朴麻黄汤。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”而《医门法津》同样言：“若咳而其脉亦浮，则外邪居多，全以外散为主，用法即于小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、石膏、小麦，仍从肺病起见。”厚朴麻黄汤由厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子组成，具有宣肺平喘、化饮止咳之效。方中厚朴、杏仁治喘效果佳，且笔者在一诊时重用厚朴，旨在偏于治喘；再于方中加入苦温之款冬花、紫菀除咳逆；巴戟天、淫羊藿护阳气之本；枇杷叶、芦根以防变化热，亦可下气止咳；再入炙甘草以和诸药。二诊时患者咳嗽咳痰、气喘等症状、体征已有缓解，效不更方，继续原方施治，以巩固疗效。三诊时患者症状已明显好转，病情稳定，再给予小青龙汤化裁温肺化饮，以化其伏痰。此为高龄患者，伴有高血压病、糖耐量减退等其他疾病，咳嗽、咳痰、气喘症状经西药治疗效果不著，加用中医药辨治后虽一时未能完全祛除症状，但症状明显缓解、转危为安，亦不失为满意疗效。

4 小 结

顽固性咳嗽往往病因较多，常由长期饮食不当、情绪失衡、六淫邪气、年老体弱等多种因素共同所致，尤其是老年人合并多系统疾病者更为明显。因此，该病临床辨证复杂，难以把握[4]。此外该病大多经治或失治，病机错综复杂，使得治疗较为棘手，咳嗽等症状反复发作。若能抓住咳嗽和其他主要症状，审明该病在不同个体中的本质，辨病与辨证相结合，用药时注意顾护元气之本，必要时配合吸氧、抗生素、免疫增强剂等现代医学方法，并避免理化因素如烟酒、雾霾、冷空气等刺激，便可控制病情、转危为安，甚至沉愈痼疾。

[1]陈晓勤，徐君逸.王庆其治疗顽固性咳嗽验案二则[J].四川中医，2012，30(8)：126.

[2]吴建军，李欣，秦阳，等.小青龙汤在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中医杂志，2016，57(22)：1925-1928.

[3]韩景波，陈远平，麦丽莎.加味小青龙汤治疗老年慢性阻塞性肺疾病20例[J].中医研究，2010，23(10)：35-36.

[4]徐书，谢红东.顽固性咳嗽辨证经验及用药体会[J].中国中医药现代远程教育，2015(12)：142-143.

1001-6910(2017)10-0036-03

R256.11

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.15

韩景波，副主任医师，237731107@qq.com

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目

2017-06-27；

2017-07-26

(编辑 马 虹)