远端万向锁定接骨板治疗不稳定性桡骨远端骨折

许桦 陈亿民 毕大卫 郭峭峰

远端万向锁定接骨板治疗不稳定性桡骨远端骨折

许桦1陈亿民2毕大卫2郭峭峰3

桡骨骨折；不稳定；远端万向锁定；骨折固定术

桡骨远端骨折高发于老年骨质疏松人群，临床上大多数可经手法复位保守治疗获得满意的疗效。然而仍存在很多近端缺少骨支撑的和（或）关节面粉碎的桡骨远端骨折经手法复位不能满意复位或复位后难以维持有效复位而需手术治疗，此类骨折对应AO/OTA分型中的A3、C2、C3型。相比石膏夹板及外固定支架固定法，桡骨远端掌侧解剖锁定接骨板治疗因手术操作简便、安全性高，术后并发症发生率低，已成为临床处理不稳定性桡骨远端骨折的流行方法[1]。我院骨伤科采用远端万向锁定接骨板不植骨手术治疗此类型桡骨远端骨折46例，报道如下。

1 临床资料

本组46例为我院骨伤科2011年12月—2015年4月住院桡骨远端骨折患者，均为单侧，男17例，女29例；年龄50～74岁，平均61.7岁。受伤至手术时间为5～23天，平均7天。骨折按AO／OTA分型：A3型15例，C2型14例，C3型17例，致伤原因：摔伤41例，交通伤5例。纳入标准：（1）年龄≥50岁；（2）闭合性桡骨远端骨折；（3）无神经受损表现；（4）骨折局部无严重软组织损伤。排除标准：（1）严重心肺、血液系统疾病无法耐受手术治疗者；（2）手法复位后位置满意而保守治疗；（3）采取外固定支架固定者；（4）老年痴呆、脑中风后遗症引起患侧上肢失能。所有患者急性期均接受过骨科医师手法复位外固定，其中37例为手法无法满意复位外固定，9例为骨折手法复位后复查时发现再移位患者。术前X线片及CT检查确诊骨折类型，患者均存在桡骨短缩畸形，掌倾角及尺偏角异常。

2 手术方法

手术采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧于手术床上患肢上气囊止血带。手术入路采用前臂远端掌侧改良Henry入路切口，紧贴桡侧腕屈肌分离，保护桡动脉，将桡侧腕屈肌与正中神经拉向尺侧，桡动脉拉向桡侧，暴露旋前方肌，自旋前方肌桡侧缘将其切断并牵开，充分显露骨折断端，必要时切开关节囊，清除断端间嵌插的软组织，血肿如不影响复位一般不做过多清理，手法牵引复位骨折断端，恢复骨折对位、对线，恢复关节面平整、桡骨高度及掌倾角、尺偏角后予2枚克氏针交叉固定骨折块。对于陈旧性骨折病例则以骨刀在原始骨折线处凿断，复位后克氏针临时内固定。46例均采用桡骨远端万向锁定接骨板固定后去除克氏针。术后一期缝合手术切口，术后放置引流皮片。对于部分无法螺钉固定的不稳定骨折块病例则辅以石膏托固定3周，考虑手术切口位于掌侧，故石膏多放置于背侧且保持腕关节中立位。

患者术后第2天即开始行手指被动活动度锻炼以预防肌肉萎缩肌腱挛缩，术后1周指导无石膏固定患者开始行腕关节循序渐进的功能锻炼，逐步增加腕关节活动角度，包括腕关节屈伸、尺偏、桡偏以及前臂旋前旋后。对于石膏固定患者术后3～4周拆除石膏做腕关节功能锻炼。

术后定期复查腕关节正、侧位X线片。末次随访时通过术后X线片评估桡骨远端骨折复位情况，测量尺偏角、掌倾角、桡骨高度以及腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后角度。采用Gartland—Werley功能评分[2]，包括残余畸形（0～3分），主观评价（0～6分），客观评价（0～5分），及并发症关节炎改变（0～5分）、神经并发症（1或3分）、石膏导致的功能差（1或2分）四个部分进行累计得分，总分越高疗效越差。客观评价依据的正常活动度为：背伸45°，掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，旋前与旋后各50°。0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，21分以上为差。

3 结果

术后约2周拆线，无桡动脉受损伤及正中神经损伤，无钢板断裂及骨折复位丢失。所有患者术后获11～33个月（平均21.6个月）随访。X线片示骨折愈合时间为2.5～4个月，平均2.7个月，无骨折不愈合。术后1年随访时采用Gartland-Werley功能评分[2]：0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，21分以上为差。46例中优22例，良20例，可4例，优良率为91.3%。所有患者术后伤口均愈合良好，无伤口感染者。末次随访时X线片示关节面平整度均＜1.5mm，掌倾角平均为14.63°（10.00°～16.95°）、尺偏角21.01°（18.20°～24.36°）、桡骨茎突高度11.43mm（9.80～13.42mm）、背伸67.80°（63.59°～73.61°）、掌屈59.72°（51.41°～64.03°）、尺偏29.83°（24.62°～33.16°）、桡偏20.81°（18.83°～23.04°）、旋前76.54°（74.11°～82.13°）、旋后73.43°（65.95°～76.01°），恢复满意。典型病例X线表现见插页图1。

4 讨论

桡骨远端骨折是临床上肢骨折中最常见骨折，大约占全身骨折的1/6[3]。AO分型系统是目前公认的较为全面实用的分型方法，对手术入路的选择、固定方式以及预后评价有很大的指导作用。C型骨折应尽可能解剖复位牢靠固定，早期功能锻炼，尽早恢复劳动力；B型骨折可试行复位，复位不满意可选择手术治疗；A型骨折复位石膏固定的疗效可靠[4]。国内通用的治疗方案则是对于所有闭合性桡骨远端骨折，初次就诊即应试行手法复位石膏或夹板外固定，如能满意复位则选择保守治疗；如复位后位置不理想或无法稳定维持复位则选择手术治疗。A型骨折虽推荐石膏固定，但笔者临床工作中观察，对于骨量低下及骨质疏松性患者，部分A3型骨折因近端缺少有效的骨支撑，复查时发生短缩移位的风险较高。对于C2、C3型患者，初始手法复位虽部分患者可以获得满意复位，复查时亦有部分患者出现短缩情况。有研究指出[5]，在桡骨远端陈旧性骨折的致残因素中，桡骨短缩可使患者在活动时产生明显疼痛，导致腕关节活动度下降，是使腕关节功能受损的主要因素。而关节面不平整则是造成创伤性关节炎的重要原因，也可引发腕关节疼痛、关节活动度明显降低。因此，我们认为，在治疗桡骨远端骨折时应当着重评估骨折近端骨支撑情况，首先恢复桡骨的长度，其次是关节面平整，矫正尺偏角和掌倾角。

目前有主张对于近端缺少有效骨支撑的桡骨远端骨折患者复位后骨缺损处予植骨，并指出植骨后可获得稳定支撑，有助于骨折愈合[6]。而对于究竟缺损多少骨量需要植骨，目前尚无一致的说法[7]。周凯龙等[8]认为对于A3、C2及C3型桡骨远端粉碎性骨折，术中若桡骨远端短缩＞3mm或关节面塌陷＞2mm，应予以植骨治疗，尤其是骨质疏松的患者。而笔者经治的患者，即使桡骨远端短缩多达4mm，术中未予植骨，骨折仍可获得满意的骨性愈合。术中我们经过牵拉恢复桡骨远端长度及掌倾尺偏角后，取出干骺端游离粉碎的骨块，短缩处的原始血肿如不影响复位一般不做过多清理，然后分别由桡骨茎突及背侧Lister结节处打入2枚克氏针临时维持，再将取出的游离骨块放置于桡侧骨缺损处。取合适长度的T型万向锁定钢板置于骨折处，从钢板滑动孔打入普通短螺钉后，C臂机做透视确认钢板高度合适后，然后远端近端逐枚锁入锁定螺钉。因锁定钢板的天然的框架结构以及桡骨远端几乎不负重的特性，钢板安装后，在复查时无一例出现骨折端移位及短缩的现象。在C3型患者，对于无法螺钉固定的碎骨，可辅助克氏针或缝线予临时固定。细小碎骨块予丢弃处理，老年桡骨远端骨折患者对关节面缺损的耐受程度远远高于青年患者，而桡骨远端长度的短缩对腕关节的功能影响更大。虽然限于病例数量，我们无法准确给出桡骨远端骨折骨缺损植骨标准，但我们的经验认为，对于桡骨远端骨折的植骨无需激进。

桡骨远端骨折传统的手术入路有背侧切口、桡骨茎突切口、掌侧切口。张屹等[9]报道，与掌侧入路切开复位内固定法相比，采用背侧入路治疗桡骨远端骨折后神经相关并发症与腕管综合征的发生率均较前者低，但其肌腱刺激症的发生率较前者高，就总体而言，两者并发症无差异。基于肌腱刺激、磨损以及桡骨远端背侧特殊的解剖结构，目前国内大多数学者倾向于经掌侧入路将钢板放置于掌侧，但对于移位的背侧骨块如何处理，目前报道较少。我们认为，如若骨块较大，可经皮手法复位术后辅以背侧石膏托固定；对于粉碎的或手法无法复位的，可背侧辅助小切口，直视下复位，优先使用可吸收缝线等柔性内固定。而极端粉碎病例临床较少，此类病例可考虑行腕关节置换[10]或克氏针外固定支架[11]治疗，但后者同时存在复位丢失再次短缩等并发症。

与传统钢板相比，远端万向锁定接骨板可以在提供成角稳定性[12]的同时，允许多角度的置入螺钉，提供多平面立体固定，非常有利于固定常规钢板难以固定的骨折块。同时可以提高抗变形力，避免复位丢失，使内固定更牢靠能达到框架式的固定，因此对于粉碎性骨折能起到支撑作用而利于稳定。远端万向锁定接骨板的高抛光边缘、切迹小，可减少软组织激惹，同时钛合金材质可永久留置体内，避免了二次手术，对于基础疾病较多的高龄患者尤为适合。对于个别粉碎骨块，为了防止螺钉进入关节内，通常可行多角度C臂机透视明确有无破入关节腔内。

目前，虽然手术在桡骨远端骨折病例可取得良好的疗效，但对于初次就诊的桡骨远端骨折病人，尝试手法复位保守治疗仍是优先选择，绝大多数患者可经过手法复位获得满意的复位。极度粉碎的C3型桡骨远端骨折，目前仍是临床上治疗难题之一，相信随着材料学及内固定的进步，将为此类骨折提供更好的治疗选择。

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（收稿：2017-01-13 修回：2017-03-06）

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1上海市宝山区中西医结合医院骨科（上海201900）；2杭州市萧山区第一人民医院骨科（杭州311201）；3浙江省立同德医院骨伤科（杭州310012）

许桦，Tel：18969957051；E-mail：xuhua365@163.com